本文選題：維持性血液透析　切入點：透析間期　出處：《皖南醫(yī)學(xué)院》2017年碩士論文

【摘要】：目的:心血管疾病(Cardiac Vascular Disease,CVD)是血液透析(hemodialysis,HD)患者的第一大死因,透析患者因心血管疾病死亡的比例高達51%[1]。大量研究證實,透析患者普遍存在高血壓、血壓晝夜節(jié)律變化等血壓異常。高血壓是血液透析患者主要的并發(fā)癥(發(fā)病率高達80%),也是心血管疾病的第一危險因素[2]。高血壓是充血性心力衰竭、缺血性心臟病和左心室肥大的獨立危險因子,且可顯著增加心血管疾病的患病率和病死率。血壓晝夜節(jié)律變化反映的是血壓波動異常,目前將夜間血壓下降率(白晝均值與夜間均值之差/白晝均值)10%定義為節(jié)律消失,稱非杓型血壓。我國血液透析患者中,夜間非杓型血壓的比率高90.3%[3],肖慶璇等研究的數(shù)據(jù)表明非杓型血壓發(fā)生率為70%[4]。非杓型血壓是左室肥厚及其他心腦血管并發(fā)癥(如顱內(nèi)出血,心臟驟停和大腦血管損傷)的危險因素。透析患者血壓異常對患者的治療及預(yù)后意義重大,這也提示我們血壓監(jiān)測在患者透析過程中有重要意義。目前血液透析患者血壓監(jiān)測有3種方式:常規(guī)的透析期血壓監(jiān)測(包括透析前血壓、透析后血壓及透析過程中的定時血壓監(jiān)測);動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM);家庭血壓監(jiān)測(home blood pressure monitor,HBPM)。動態(tài)血壓監(jiān)測可提供以下信息:1)血壓水平:夜間血壓,白天血壓及24h血壓;2)夜間血壓下降率;3)血壓負荷:夜間血壓負荷,白天血壓負荷及24h血壓負荷;4)血壓變異:夜間血壓變異,白天血壓變異及24血壓變異率�？梢匀妗�(zhǔn)確的評估患者的血壓狀況,避免白大衣性高血壓。在臨床中,ABPM已被心血管科醫(yī)生所重視,腎臟科等科室也逐漸意識到ABPM在高血壓合并各種危險因素中的使用價值。本研究目的意在監(jiān)測維持性血液透析患者(maintenance hemodialysis,MHD)透析間期的24小時動態(tài)血壓變化特點和節(jié)律情況,據(jù)此針對性的使用降壓藥物種類和劑量,合理的調(diào)整用藥的時間節(jié)點以便更好的控制患者血壓,提高患者的生存質(zhì)量,探究降低患者心血管疾病風(fēng)險的方法。方法:(1)研究對象及資料選取2016年1月1日-2016年12月31日期間,在我院血液凈化中心進行維持性血壓透析的患者40名。記錄入選患者的一般臨床資料,并發(fā)癥,透析方案,血壓水平,降壓藥使用的劑量和種類。(2)分組及研究方法1)分組及研究思路將符合條件的40位患者分為采用分層隨機分組法分為兩組,觀察組20名,對照組20名,兩組在年齡、性別、透析齡、血壓水平、動靜脈內(nèi)瘺動脈端靜脈血生化指標(biāo)(血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、血紅蛋白、血清白蛋白)等方面不存在統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)。對照組仍按照患者透析間期和透析日手動測量的血壓值經(jīng)驗性的調(diào)整降壓藥的使用。觀察組使用24小時動態(tài)血壓監(jiān)測,并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果,針對性的調(diào)整降壓藥的使用。6個月后,采集患者透析前動靜脈內(nèi)瘺動脈端靜脈血,檢驗相應(yīng)的生化指標(biāo)(血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、血紅蛋白、血清白蛋白)并利用SF-36量表評價MHD患者生活質(zhì)量。2)血壓監(jiān)測及調(diào)整用藥觀察組應(yīng)用動態(tài)血壓監(jiān)測儀行透析間期(透析日后一天)的24h動態(tài)血壓監(jiān)測。每30min測量一次,夜間每小時測量一次。定義白晝?yōu)?時至22時,夜間為22時至次日6時。測定血壓時要求患者停止運動,肘部置于與心臟同一水平。根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測儀顯示,采集以下參數(shù):(1)24小時平均收縮壓、24小時平均舒張壓、白晝平均收縮壓、白晝平均舒張壓;(2)夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓。根據(jù)24h動態(tài)血壓檢測記錄,觀察患者血壓平均值(包括24小時、白晝、夜間的平均收縮壓和平均舒張壓)、谷峰比(T/P)。并根據(jù)患者的血壓水平,針對性的調(diào)整患者用藥種類及用藥時間�；颊呷缬胁贿m,再次進行動態(tài)血壓監(jiān)測,并調(diào)整用藥。對照組于每日6時、12時和18時測量血壓并記錄,據(jù)此調(diào)整用藥種類�；颊呷缬胁贿m,再次測量血壓,調(diào)整用藥。3)生化指標(biāo)檢測采集(1)對照組研究前的透析動靜脈內(nèi)瘺動脈端靜脈血;(2)對照組持續(xù)透析6個月后透析前動靜脈內(nèi)瘺動脈端;(3)觀察組研究前的透析前動靜脈內(nèi)瘺動脈端;(4)觀察組持續(xù)透析6個月后透析前動靜脈內(nèi)瘺動脈端;對以上血液樣本進行常規(guī)血鈣(Ca)、血磷(P)、甲狀旁腺激素(PTH)、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)檢測。4)生活質(zhì)量調(diào)查使用SF-36量表進行調(diào)查。發(fā)放問卷時,先解釋本次調(diào)查的目的及填寫方法,征得患者同意后,在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下,被調(diào)查者自選答案。若自己不能完成,可由家人協(xié)助完成,2周后收回。收集量表進行得分統(tǒng)計。5)心血管事件及死亡率跟蹤在研究完成后繼續(xù)跟蹤6個月,統(tǒng)計患者的發(fā)生心血管事件及死亡情況。6)統(tǒng)計學(xué)方法計數(shù)資料比較用卡方檢驗,采用百分比和頻數(shù)表示。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((?)±s)表示,采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,組間若符合正態(tài)分布,采用t檢驗,組間比較應(yīng)用單因素方差分析,檢驗水準(zhǔn)定為0.05,雙側(cè)檢驗,P0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果:(1)觀察組經(jīng)用藥調(diào)整后,平均下降11.4/8.8mm Hg,相較于對照組降幅明顯,對照組在前后的變化不大,且從兩組統(tǒng)計血壓有效下降的比例來看,差異顯著,可認(rèn)為觀察組的血壓水平改善較為明顯。(2)根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測情況,針對性調(diào)整用藥,經(jīng)過6個月的治療。與對照組相比,觀察組的血鈣,血磷,甲狀旁腺激素,血紅蛋白、血清白蛋白水平無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05);且無論是對照組還是觀察組,上述生化指標(biāo)前后的變化不大,無統(tǒng)計學(xué)意義。(3)SF-36量表評價健康相關(guān)生存質(zhì)量(HRQOL)的8個方面:生理功能(PF),生理職能(RP),軀體疼痛(BP),一般健康狀況(CH),精力(VT),社會功能(SF),情感職能(RE),精神健康(MH)。對比發(fā)現(xiàn)在一般健康健康和精力兩方面,觀察組較對照組有顯著改善。但在其他方面的改善不顯著。(4)在之后的6個月的跟蹤隨訪中,觀察組有3例住院,分別因蛛網(wǎng)膜下腔出血,急性左心衰,消化道出血,其中腦出血患者死亡,對照組中有6例住院,急性心肌梗死1例,腦干出血2例,急性腦梗死1例,全心衰1例,上消化道出血1例,其中3例死亡。結(jié)論:1、動態(tài)血壓監(jiān)測可更全面、準(zhǔn)確的反映患者的血壓水平,為患者控制血壓提供依據(jù)。在我們的研究中,動態(tài)血壓監(jiān)測觀察組提升明顯,患者血壓平均下降11.4/8.8mm Hg。2、大多數(shù)患者的高血壓發(fā)病機理主要是容量依賴型和腎素依賴型,非鈣磷代謝異常導(dǎo)致,盡管血壓下降,但血鈣、血磷、甲狀旁腺激素,血紅蛋白、血清白變化不明顯。3、通過動態(tài)血壓監(jiān)測、指導(dǎo)用藥,可以一定程度的改善透析患者的生活質(zhì)量。尤其是在一般健康狀況和精力兩方面,改善明顯。4、根據(jù)跟蹤結(jié)果顯示,動態(tài)血壓監(jiān)測組的心血管事件發(fā)病率相對較低,死亡率有所下降。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：皖南醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R544.1;R459.5

【參考文獻】

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