本文選題：維持性血液透析　切入點(diǎn)：透析間期　出處：《皖南醫(yī)學(xué)院》2017年碩士論文

【摘要】：目的:心血管疾病(Cardiac Vascular Disease,CVD)是血液透析(hemodialysis,HD)患者的第一大死因,透析患者因心血管疾病死亡的比例高達(dá)51%[1]。大量研究證實(shí),透析患者普遍存在高血壓、血壓晝夜節(jié)律變化等血壓異常。高血壓是血液透析患者主要的并發(fā)癥(發(fā)病率高達(dá)80%),也是心血管疾病的第一危險(xiǎn)因素[2]。高血壓是充血性心力衰竭、缺血性心臟病和左心室肥大的獨(dú)立危險(xiǎn)因子,且可顯著增加心血管疾病的患病率和病死率。血壓晝夜節(jié)律變化反映的是血壓波動(dòng)異常,目前將夜間血壓下降率(白晝均值與夜間均值之差/白晝均值)10%定義為節(jié)律消失,稱非杓型血壓。我國血液透析患者中,夜間非杓型血壓的比率高90.3%[3],肖慶璇等研究的數(shù)據(jù)表明非杓型血壓發(fā)生率為70%[4]。非杓型血壓是左室肥厚及其他心腦血管并發(fā)癥(如顱內(nèi)出血,心臟驟停和大腦血管損傷)的危險(xiǎn)因素。透析患者血壓異常對(duì)患者的治療及預(yù)后意義重大,這也提示我們血壓監(jiān)測(cè)在患者透析過程中有重要意義。目前血液透析患者血壓監(jiān)測(cè)有3種方式:常規(guī)的透析期血壓監(jiān)測(cè)(包括透析前血壓、透析后血壓及透析過程中的定時(shí)血壓監(jiān)測(cè));動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM);家庭血壓監(jiān)測(cè)(home blood pressure monitor,HBPM)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可提供以下信息:1)血壓水平:夜間血壓,白天血壓及24h血壓;2)夜間血壓下降率;3)血壓負(fù)荷:夜間血壓負(fù)荷,白天血壓負(fù)荷及24h血壓負(fù)荷;4)血壓變異:夜間血壓變異,白天血壓變異及24血壓變異率�？梢匀�、準(zhǔn)確的評(píng)估患者的血壓狀況,避免白大衣性高血壓。在臨床中,ABPM已被心血管科醫(yī)生所重視,腎臟科等科室也逐漸意識(shí)到ABPM在高血壓合并各種危險(xiǎn)因素中的使用價(jià)值。本研究目的意在監(jiān)測(cè)維持性血液透析患者(maintenance hemodialysis,MHD)透析間期的24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓變化特點(diǎn)和節(jié)律情況,據(jù)此針對(duì)性的使用降壓藥物種類和劑量,合理的調(diào)整用藥的時(shí)間節(jié)點(diǎn)以便更好的控制患者血壓,提高患者的生存質(zhì)量,探究降低患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的方法。方法:(1)研究對(duì)象及資料選取2016年1月1日-2016年12月31日期間,在我院血液凈化中心進(jìn)行維持性血壓透析的患者40名。記錄入選患者的一般臨床資料,并發(fā)癥,透析方案,血壓水平,降壓藥使用的劑量和種類。(2)分組及研究方法1)分組及研究思路將符合條件的40位患者分為采用分層隨機(jī)分組法分為兩組,觀察組20名,對(duì)照組20名,兩組在年齡、性別、透析齡、血壓水平、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈端靜脈血生化指標(biāo)(血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、血紅蛋白、血清白蛋白)等方面不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。對(duì)照組仍按照患者透析間期和透析日手動(dòng)測(cè)量的血壓值經(jīng)驗(yàn)性的調(diào)整降壓藥的使用。觀察組使用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果,針對(duì)性的調(diào)整降壓藥的使用。6個(gè)月后,采集患者透析前動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈端靜脈血,檢驗(yàn)相應(yīng)的生化指標(biāo)(血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、血紅蛋白、血清白蛋白)并利用SF-36量表評(píng)價(jià)MHD患者生活質(zhì)量。2)血壓監(jiān)測(cè)及調(diào)整用藥觀察組應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀行透析間期(透析日后一天)的24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。每30min測(cè)量一次,夜間每小時(shí)測(cè)量一次。定義白晝?yōu)?時(shí)至22時(shí),夜間為22時(shí)至次日6時(shí)。測(cè)定血壓時(shí)要求患者停止運(yùn)動(dòng),肘部置于與心臟同一水平。根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀顯示,采集以下參數(shù):(1)24小時(shí)平均收縮壓、24小時(shí)平均舒張壓、白晝平均收縮壓、白晝平均舒張壓;(2)夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓。根據(jù)24h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)記錄,觀察患者血壓平均值(包括24小時(shí)、白晝、夜間的平均收縮壓和平均舒張壓)、谷峰比(T/P)。并根據(jù)患者的血壓水平,針對(duì)性的調(diào)整患者用藥種類及用藥時(shí)間�；颊呷缬胁贿m,再次進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),并調(diào)整用藥。對(duì)照組于每日6時(shí)、12時(shí)和18時(shí)測(cè)量血壓并記錄,據(jù)此調(diào)整用藥種類�；颊呷缬胁贿m,再次測(cè)量血壓,調(diào)整用藥。3)生化指標(biāo)檢測(cè)采集(1)對(duì)照組研究前的透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈端靜脈血;(2)對(duì)照組持續(xù)透析6個(gè)月后透析前動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈端;(3)觀察組研究前的透析前動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈端;(4)觀察組持續(xù)透析6個(gè)月后透析前動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈端;對(duì)以上血液樣本進(jìn)行常規(guī)血鈣(Ca)、血磷(P)、甲狀旁腺激素(PTH)、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)檢測(cè)。4)生活質(zhì)量調(diào)查使用SF-36量表進(jìn)行調(diào)查。發(fā)放問卷時(shí),先解釋本次調(diào)查的目的及填寫方法,征得患者同意后,在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下,被調(diào)查者自選答案。若自己不能完成,可由家人協(xié)助完成,2周后收回。收集量表進(jìn)行得分統(tǒng)計(jì)。5)心血管事件及死亡率跟蹤在研究完成后繼續(xù)跟蹤6個(gè)月,統(tǒng)計(jì)患者的發(fā)生心血管事件及死亡情況。6)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn),采用百分比和頻數(shù)表示。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((?)±s)表示,采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,組間若符合正態(tài)分布,采用t檢驗(yàn),組間比較應(yīng)用單因素方差分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為0.05,雙側(cè)檢驗(yàn),P0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果:(1)觀察組經(jīng)用藥調(diào)整后,平均下降11.4/8.8mm Hg,相較于對(duì)照組降幅明顯,對(duì)照組在前后的變化不大,且從兩組統(tǒng)計(jì)血壓有效下降的比例來看,差異顯著,可認(rèn)為觀察組的血壓水平改善較為明顯。(2)根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)情況,針對(duì)性調(diào)整用藥,經(jīng)過6個(gè)月的治療。與對(duì)照組相比,觀察組的血鈣,血磷,甲狀旁腺激素,血紅蛋白、血清白蛋白水平無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);且無論是對(duì)照組還是觀察組,上述生化指標(biāo)前后的變化不大,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(3)SF-36量表評(píng)價(jià)健康相關(guān)生存質(zhì)量(HRQOL)的8個(gè)方面:生理功能(PF),生理職能(RP),軀體疼痛(BP),一般健康狀況(CH),精力(VT),社會(huì)功能(SF),情感職能(RE),精神健康(MH)。對(duì)比發(fā)現(xiàn)在一般健康健康和精力兩方面,觀察組較對(duì)照組有顯著改善。但在其他方面的改善不顯著。(4)在之后的6個(gè)月的跟蹤隨訪中,觀察組有3例住院,分別因蛛網(wǎng)膜下腔出血,急性左心衰,消化道出血,其中腦出血患者死亡,對(duì)照組中有6例住院,急性心肌梗死1例,腦干出血2例,急性腦梗死1例,全心衰1例,上消化道出血1例,其中3例死亡。結(jié)論:1、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可更全面、準(zhǔn)確的反映患者的血壓水平,為患者控制血壓提供依據(jù)。在我們的研究中,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)觀察組提升明顯,患者血壓平均下降11.4/8.8mm Hg。2、大多數(shù)患者的高血壓發(fā)病機(jī)理主要是容量依賴型和腎素依賴型,非鈣磷代謝異常導(dǎo)致,盡管血壓下降,但血鈣、血磷、甲狀旁腺激素,血紅蛋白、血清白變化不明顯。3、通過動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)用藥,可以一定程度的改善透析患者的生活質(zhì)量。尤其是在一般健康狀況和精力兩方面,改善明顯。4、根據(jù)跟蹤結(jié)果顯示,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)組的心血管事件發(fā)病率相對(duì)較低,死亡率有所下降。
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【學(xué)位授予單位】：皖南醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R544.1;R459.5

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：1658491