本文關(guān)鍵詞：256層螺旋CT評價冠狀動脈支架再狹窄的價值研究

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【摘要】：研究背景近年來,在中國,隨著人們物質(zhì)生活水平的提高,公眾的生活方式及飲食習慣的改變,冠狀動脈性心臟病(簡稱冠心病)的發(fā)病率與病死率率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢,且發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化現(xiàn)象,現(xiàn)已經(jīng)成為嚴重影響到居民的健康狀況和生活質(zhì)量的主要疾病之一,尤其是沿海經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)更為突出。與此同時,人們對自已的健康關(guān)注程度的提高以及我國全民醫(yī)保政策的推廣,主動到醫(yī)院就診的冠心病患者也越來越多。目前,根據(jù)冠心病的嚴重程度,可以采用的治療方法有：藥物治療、介入治療和外科冠脈搭橋術(shù),其中又以介入治療中的冠狀動脈支架植入術(shù)在較嚴重的患者中普遍采用,所以近年來接受冠狀動脈支架植入術(shù)的患者數(shù)也呈逐年上升和年輕化趨勢。接受了冠狀動脈支架植入術(shù)的患者都會面臨幾個不得不考慮的問題如：支架的通暢性、口服抗凝藥物、定期復(fù)查血壓血脂情況、心功能評估等。其中支架是否再狹窄是首要考慮的,如果出現(xiàn)支架再狹窄則可能會導(dǎo)致部分患者在術(shù)后一段時間仍會有冠心病的癥狀,甚至危機生命。此時,在臨床上,對患者的冠狀動脈支架是否再狹窄做出準確的判斷就非常重要,也是今后進行相應(yīng)的治療的主要依據(jù)。目前臨床上可以采用的輔助檢查方法有五種：超聲檢查(UD),冠狀動脈造影(CAG),核素心肌灌注顯像(MIP),核磁共振(MRI),多層螺旋CT血管造影(CTA)。超聲檢查無創(chuàng)、廉價、便捷,但對冠狀動脈的顯示有分辨力的限制,其中遠段血管較難顯示：冠狀動脈造影可顯示支架通暢情況及血流動力學情況,并可同時進行治療及心功能的評價,但其存在空間分辨力上有一定的限制,對于一些復(fù)雜部位的病變難以做出準確的診斷,而且在造影過程中,患者所受的輻射劑量較大；核素心肌灌注顯像主要診斷心肌缺血,對冠狀動脈支架再狹窄只能是一種較好的預(yù)測,可根據(jù)心肌內(nèi)核素的聚集及室壁運動情況,推斷預(yù)測有可能狹窄的血管,為臨床進行有目的性的治療提供參考,但核素心肌灌注顯像是一種間接顯像,不能直接顯示支架腔內(nèi)情況；核磁共振無輻射損傷,軟組織分辨率高,黑血技術(shù)可顯示冠狀動脈的管壁、管腔及斑塊情況,但也存在僅可顯示直徑大于2mm血管(這是由于空間分辨力的限制)的缺陷,另外核磁共振還存在中遠段血管管腔顯示欠佳,檢查時間長,費用高的缺點,同時由于金屬偽影的影響,核磁共振顯像冠狀動脈支架再狹窄的診斷圖像上有信號缺失,不能清晰的顯示支架腔內(nèi)情況。多層螺旋CT開創(chuàng)了無創(chuàng)心血管造影檢查的先河,掃描技術(shù)條件的逐漸成熟使檢查速度飛速提高,時間分辨力與空間分辨力也明顯增加,掃描時間逐漸在縮短,患者接受的輻射劑量也一直在降低,操作簡單,是目前臨床上運用的非常廣泛,用于評估冠狀動脈支架再狹窄的首選方式。本研究深入探討了CTA內(nèi)部相關(guān)測量參數(shù),包括不同算法產(chǎn)生的劑量和圖像質(zhì)量分析；并通過與CAG的診斷性試驗法從臨床診斷冠狀動脈支架再狹窄的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值四個方面分析評估CTA的價值。研究目的研究256層螺旋CT在評價冠狀動脈支架植入術(shù)后支架再狹窄的臨床應(yīng)用價值,并進行輻射劑量方面的分析和評價。材料與方法1.病例來源病例來源于珠江醫(yī)院在2013年1月～2015年12月收治的255例經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)支架植入術(shù)后患者：255例患者中有84例患者自覺癥狀嚴重,出現(xiàn)諸如胸悶,心慌,心前區(qū)疼痛,心絞痛等癥狀,遂進行了冠狀動脈造影(CAG)檢查。2.儀器設(shè)備飛利浦256層螺旋CT機(Brilliance 256iCT,Philips Healthcare)、飛利浦醫(yī)用血管造影X射線機Allura CV20。3.實驗分組不同掃描方式對圖像質(zhì)量的影響和受照劑量的分析的實驗分組：根據(jù)CT采集掃描方式(前瞻性門控采集；回顧性門控采集)和圖像重建方式(迭代法,iDose;濾波反投影,FBP)的不同,255例患者被分為四組(A、B、C、D):A組為迭代算法(iDose)重建方式并用前瞻性門控采集；B組為濾波反投影(FBP)算法重建方式并用前瞻性門控采集；C組為迭代算法(iDose)重建方式并用回顧性門控采集；D組為濾波反投影(FBP)算法重建方式并用回顧性門控采集。4.掃描方式患者取仰臥位、于屏氣狀態(tài)下掃描,掃描同時記錄心電圖,掃描方向為頭往足方向。采用非離子型對比劑,優(yōu)維顯370 Iopromide(Ultravist)(德國先靈公司)經(jīng)肘靜脈雙筒高壓注射器通過置于前臂靜脈的18G套管針注入,注入速率為4.5～5.0mL/s,注射完同時補注入生理鹽水20mL至右室以消除偽影。檢查前心率超過100次/分的受檢者采用p受體阻滯劑降低心率。CT掃描范圍為主動脈(AO)根部至左側(cè)膈下5cm,總長度13cm,采用自動觸發(fā)模式采集,觸發(fā)點位于AO根部水平,觸發(fā)閾值為觸發(fā)點CT值150HU,根據(jù)患者心率差異選擇回顧性心電門控和前瞻性心電門控掃描方式,心率大于75次/分的采用回顧性門控掃描方式采集,小于75次/分的采用前瞻性門控掃描方式采集。掃描參數(shù)：管電壓100kV～120kV,管電流340mA～700mA,線束準直0.625mm,X線管旋轉(zhuǎn)時間0.27s,探測器128排,矩陣512×512,FOV200-210mm,螺距(pitch)0.16,前置門控以軸掃模式進行采集�；颊咚茌椛鋭┝浚篊T劑量長度乘積(dose-length products,DLP)。采用公式DLP×k(k=0.014mSv·mGy-1·cm-1)計算患者所受有效輻射劑量(ED)。5.圖像處理及質(zhì)量評分所得圖像層厚為0.90mm,重建間隔約0.45mm,重建方法有傳統(tǒng)的濾波反投影算法(FBP)和新近應(yīng)用的迭代算法(iDose),選擇運動偽影最少時相重建容積數(shù)據(jù),所得數(shù)據(jù)傳至飛利浦公司工作站(Philips IntelliSpace Portal v.4.0.410004),運用最大密度投影(MIP)、多平面重組(MRP)及容積重建(VR)等方式顯示冠狀動脈支架的位置、形態(tài)及腔內(nèi)情況。對255例受檢者的圖像質(zhì)量予以評分,圖像質(zhì)量評分采用4分法：1分--圖像質(zhì)量優(yōu)秀,支架內(nèi)腔顯示清晰,無偽影；2分--圖像質(zhì)量良好,支架內(nèi)腔顯示尚可,有少量偽影,不影響診斷；3分--圖像質(zhì)量一般,支架內(nèi)腔顯示可,有偽影,不影響診斷；4分--圖像質(zhì)量差,無法觀察支架內(nèi)腔。6.診斷性試驗評價指標對84例同時接受了CTA與CAG檢查的患者的98枚支架圖像進行再狹窄的臨床診斷及受照劑量的比較分析。收集CTA與CAG臨床診斷支架腔內(nèi)通暢、再狹窄的支架枚數(shù),計算CTA診斷支架再狹窄的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、診斷準確率。收集84例患者進行CTA與CAG的受照劑量,分析其受照劑量的差異。7.質(zhì)量控制儀器和設(shè)備：本研究中所采用的飛利浦256層螺旋CT機和飛利浦醫(yī)用血管造影X射線機均為正規(guī)途經(jīng)采購設(shè)備,到我單位后進行了性能驗收,工作的每個年度進行性能檢測,均在國家所規(guī)定的范圍內(nèi)。人員的納入和排除標準：2013年1月～2015年12月在南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院就診的冠狀動脈支架植入術(shù)后且成功采集到冠狀動脈血管造影圖像的患者,排除標準為住院期間未進行冠狀動脈CT血管造影的患者(房顫、碘對比劑過敏、嚴重心律失常、嚴重呼吸功能受損或心力衰竭者及不能配合呼吸訓(xùn)練者不在本研究之列)以及雖然做了冠狀動脈CT血管造影,但圖像質(zhì)量未達到要求的患者。比較CTA和CAG的差異時,為自覺癥狀嚴重,出現(xiàn)諸如胸悶,心慌,心前區(qū)疼痛,心絞痛等臨床表現(xiàn)的84例患者,這些患者同時進行了CTA和CAG的檢查�；颊咝穆蚀笥�100次/分的患者口服倍他洛克(β-blocking)50mg降低心率。所有病人檢查前均予呼吸訓(xùn)練。腎功能不全(Fm肌酐大于120mmol/L)者使用威視派克320(碘克沙醇注射液)(GE)為對比劑。圖像質(zhì)量的判斷：圖像質(zhì)量評分由兩名經(jīng)驗豐富的影像診斷醫(yī)生采用雙盲法分析并評分,醫(yī)生要求為中級職稱,從事心臟CT血管造影診斷5年以上。兩人判分一致的即采納其評分標準,評分不一致則由兩位醫(yī)生共同商議,取得一致的意見后記錄其評分。8.統(tǒng)計及計算方法采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗服從正態(tài)分布者,以x±s描述,兩樣本的均數(shù)比較采用t檢驗,各組(A、B、C、D)之間劑量的比較采用單因素方差分析；方差不齊時采用Welch檢驗,兩兩比較采用Tamhane's T 2檢驗。不同組別(A、B、C、D)之間的圖像質(zhì)量評分、不同得分(1分、2分、3分、4分)之間差異比較采用非參數(shù)的多個獨立樣本的Kruskal_Wallis秩和檢驗；診斷性試驗實驗指標采用用百分比(%)表示。檢驗水準α=0.05。非參數(shù)檢驗的兩兩比較的檢驗水準采用boffironi校正值α=0.05/6。結(jié)果1.病例資料基本情況：255例患者中,男性患者173例,女性患者82例,年齡位于(31～83)歲之間,平均(56±7.1)歲�；颊呔胁煌潭鹊呐R床癥狀,如：胸悶,心慌,心前區(qū)疼痛,心絞痛等。2.圖像質(zhì)量和劑量采集的結(jié)果根據(jù)預(yù)設(shè)的標準,分別在飛利浦的256層螺旋CT上進行進行掃描參數(shù)的設(shè)定,設(shè)定參數(shù)包括球管電壓及電流。所有患者檢查中均運用即時心電導(dǎo)聯(lián)顯示心率,超過75次/分的患者運用回顧性門控掃描,小于75次/分的患者采用前瞻性門控掃描,受檢者采用迭代算法(iDose)及濾波反投影算法(FBP)重建。255例受檢者中,采集數(shù)據(jù)成功的有239例,占全部樣品的93.7%；不能用于圖像分析的患者有16例,占全部樣品的6.3%。255例患者共放置328枚支架,平均植入1.3枚/人。328枚支架在CTA圖像上能清晰顯示的有306枚,占全部支架數(shù)的93.3%,有22枚因偽影無法清晰顯示,占全部支架數(shù)的6.7%。255例患者中,有84例患者因自覺臨床癥狀較為嚴重,如出現(xiàn)心絞痛等原因,所以同時進行了冠狀動脈造影(CAG)檢查,且支架置入與冠狀動脈CTA檢查的時間間隔1天～6年不等。255例受檢者中共84例(98枚支架)同時進行了CTA與CAG檢查,所有支架均可評估,支架腔顯示清晰。CAG顯示支架腔內(nèi)通暢的為79枚,支架腔內(nèi)再狹窄的為19枚。CTA顯示支架腔內(nèi)通暢的為80枚,支架腔內(nèi)再狹窄的為18枚。3.CTA掃描時,四組患者的圖像質(zhì)量分析對已分成A、B、C、D四組的255例受檢者的CTA圖像質(zhì)量進行評分,結(jié)果見下表：圖像質(zhì)量結(jié)果分析顯示：A、B、C、D四組之間圖像質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.957,p0.05)；1、2、3、4分值之間的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=179.13,p0.05),兩兩比較：1分和其他各個分值之間；2分和3分、4分之間的差異均有統(tǒng)計學意義(Z=9.978、7.589、6.463、7.936、6.679、4.162,p0.05/6)。4.CTA診斷試驗的分析CTA與CAG診斷結(jié)果分析：對84例同時接受了CTA與CAG檢查的患者的98枚支架圖像進行臨床診斷,診斷支架腔內(nèi)通暢的：CAG為79枚、CTA為80枚,診斷支架腔內(nèi)再狹窄的：CAG為19枚、CTA為18枚；CTA診斷支架腔內(nèi)再狹窄的敏感性為94.7%,特異性為100%,陽性預(yù)測值為100%,陰性預(yù)測值為98.8%,診斷準確率為98.9%。5.不同掃描方式和重建方式患者輻射劑量的分析：在255例受檢者中有16例因為心率快、呼吸不配合、心律不齊或患者運動等原因?qū)е聢D像質(zhì)量為4分,不能用于臨床診斷及評估。各組的輻射劑量如下：A組：采用迭代算法(iDose)重建方式并用前瞻性門控采集。此組有68例,DLP(CT劑量長度乘積)的均數(shù)為(196.05.5±2.87)mGy·cm,有效輻射劑量ED為(2.37±0.33)mSv。B組：采用濾波反投影(FBP)算法重建方式并用前瞻性門控采集。此組有57例,DLP(CT劑量長度乘積)的均數(shù)為(218.96±4.51)mGy·cm,有效輻射劑量ED為(3.07±0.48)mSv。C組：采用迭代算法(iDose)重建方式并用回顧性門控采集。此組有79例,DLP(CT劑量長度乘積)均數(shù)為(664.88±5.15)mGy·cm,有效輻射劑量ED為(9.31±0.64)mSv。D組：采用濾波反投影(FBP)算法重建方式并用回顧性門控采集。此組有51例,DLP(CT劑量長度乘積)均數(shù)為(928.99±9.33)mGy·cm,有效輻射劑量ED為(13.01±0.93)mSv。四組患者接受的有效劑量的結(jié)果,經(jīng)方差分析的結(jié)果顯示：A、B、C、D四組患者的有效劑量的差異有統(tǒng)計學意義(F=3936.43,p0.05),其中A組有效劑量最低,而D組有效劑量最高。進一步兩兩比較的結(jié)果顯示：A組與B組、C組和D組；B組與C組、D組；C組與D組的患者受照劑量差異均有統(tǒng)計學意義(p0.05)。結(jié)論采用前瞻性門控進行掃描并用迭代算法(iDose)重建的心臟冠狀動脈血管造影(CTA)檢查,可獲得滿足臨床診斷需求的圖像質(zhì)量,并使受檢者接受最低的輻射劑量。因此,256層螺旋CT冠狀動脈造影是一種可靠、低輻射劑量、操作便捷的評價PCI術(shù)后支架再狹窄的檢查方法,可清晰顯示支架腔內(nèi)情況,對PCI支架植入術(shù)后隨訪有較大的臨床價值,是非治療性的冠狀動脈支架植入術(shù)后支架再狹窄方面評估的首選方式。
【關(guān)鍵詞】：冠狀動脈 支架再狹窄 X線計算機 體層攝影術(shù) 低劑量掃描
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R541.4;R816.2
【目錄】：

• 摘要3-11
• ABSTRACT11-21
• 前言21-25
• 材料與方法25-29
• 1. 病例來源25
• 2. 儀器設(shè)備25
• 4. 掃描方式25-26
• 5. 圖像處理、評分及臨床診斷26
• 6. 診斷性試驗評價指標26-27
• 7. 質(zhì)量控制27
• 8. 統(tǒng)計及計算方法27-29
• 結(jié)果29-41
• 1. 病例資料基本情況29
• 2. 圖像和劑量采集的方式及結(jié)果29-32
• 3. CTA掃描時,四組患者的輻射劑量的結(jié)果32-33
• 4. CTA掃描時,四組患者的圖像質(zhì)量分析33-36
• 5. CTA診斷試驗的分析36-41
• 討論41-45
• 1. PCI冠狀動脈支架植入術(shù)后256層螺旋CT圖像質(zhì)量相關(guān)因素分析41-42
• 2. 256層螺旋CT對PCI術(shù)后支架再狹窄的診斷價值42-45
• 全文小結(jié)45-46
• 研究局限性46-47
• 參考文獻47-51
• 文獻綜述51-61
• 參考文獻58-61
• 附圖61-63
• 致謝63-64

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9 遲立群;野生型P53基因轉(zhuǎn)染和低能量激光照射防治移植靜態(tài)再狹窄的實驗研究[D];軍醫(yī)進修學院;2001年

10 胡信群;核因子-κB、環(huán)氧化酶-2與冠心病及再狹窄關(guān)系的研究[D];中南大學;2003年

中國碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫 前10條

1 許榮睿;Fogarty球囊構(gòu)建動脈損傷模型及移植內(nèi)皮祖細胞預(yù)防動脈成形術(shù)后再狹窄[D];東南大學;2015年

2 鄧嬋翠;冠心病PCI術(shù)后再狹窄的相關(guān)因素臨床分析及其光學相干斷層成像研究[D];遵義醫(yī)學院;2016年

3 潘春仰;CTRP5與冠脈藥物洗脫支架術(shù)后再狹窄的相關(guān)臨床研究[D];寧夏醫(yī)科大學;2015年

4 史佩;他汀類藥物代謝相關(guān)基因多態(tài)性與PCI術(shù)后再狹窄的相關(guān)性研究[D];延安大學;2016年

5 林圣鈞;康復(fù)運動療法對冠心病PCI術(shù)后再狹窄影響的Meta分析[D];廣西醫(yī)科大學;2016年

6 梁波;256層螺旋CT評價冠狀動脈支架再狹窄的價值研究[D];南方醫(yī)科大學;2016年

7 黃燕妮;血管緊張素Ⅱ1型受體自身抗體與冠脈介入治療術(shù)后再狹窄關(guān)系的初步研究[D];山西醫(yī)科大學;2012年

8 曹金英;癥狀性頸動脈支架置入術(shù)后再狹窄影響因素分析[D];新疆醫(yī)科大學;2012年

9 劉靈芝;冠脈支架內(nèi)再狹窄的影響因素分析[D];鄭州大學;2005年

10 徐志娜;門控核素心肌灌注顯像判斷冠狀動脈支架再狹窄的價值[D];南京醫(yī)科大學;2009年

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本文編號：1105575