本文關(guān)鍵詞：單中心結(jié)腸鏡質(zhì)量控制研究

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【摘要】：研究背景結(jié)直腸癌是臨床最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,發(fā)病率逐年攀升,降低我國(guó)結(jié)腸癌的發(fā)病率和死亡率是刻不容緩的重大臨床問(wèn)題。在普及結(jié)直腸篩查的基礎(chǔ)上開(kāi)展早期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡下診治是有效途徑之一。無(wú)論采取何種篩查策略,結(jié)腸鏡檢查及后續(xù)的病變內(nèi)鏡下切除都是最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。美國(guó)早在本世紀(jì)初即開(kāi)始了對(duì)結(jié)腸鏡質(zhì)量的評(píng)估,逐步構(gòu)建了以腺瘤檢出率為中心,包括盲腸插鏡率、退鏡時(shí)間等重要指標(biāo)的結(jié)腸鏡質(zhì)量控制體系,促進(jìn)了美國(guó)國(guó)內(nèi)結(jié)腸鏡質(zhì)量的整體提升,保證了結(jié)腸癌篩查項(xiàng)目取得實(shí)效。英國(guó)等歐洲國(guó)家基于糞便隱血試驗(yàn)(FOBT)的結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目同樣對(duì)結(jié)腸鏡質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格要求,形成了操作技術(shù)、患者安全及患者舒適度等全方位的結(jié)腸鏡質(zhì)量控制方案,值得國(guó)內(nèi)研究借鑒。據(jù)我國(guó)最新的消化內(nèi)鏡技術(shù)普查結(jié)果顯示,我國(guó)的年結(jié)腸鏡數(shù)量已達(dá)583.2萬(wàn)例,占所有內(nèi)鏡操作的約20%,隨著結(jié)直腸癌發(fā)病率的上升這一數(shù)量還會(huì)進(jìn)一步提高。鑒于國(guó)內(nèi)的研究較少涉及結(jié)腸鏡質(zhì)量,本研究擬基于三級(jí)教學(xué)醫(yī)院內(nèi)鏡數(shù)據(jù)庫(kù),從1個(gè)相對(duì)宏觀的角度和2個(gè)較為微觀的切入點(diǎn),對(duì)結(jié)腸鏡質(zhì)量開(kāi)展一系列研究。第一部分上海市糞便隱血結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目結(jié)腸鏡質(zhì)量控制單中心研究目的利用國(guó)際通行的量化質(zhì)控指標(biāo)體系評(píng)估上海市糞隱血結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目中FOBT陽(yáng)性病例在我院行結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量,為我國(guó)結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目提供結(jié)腸鏡質(zhì)量基線數(shù)據(jù),分析影響結(jié)腸鏡質(zhì)量的可能因素并提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)及建議。方法采用單中心回顧性研究,搜集2013年7月至2014年7月間因FOBT陽(yáng)性至長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡檢查患者的結(jié)腸鏡相關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)行量化分析。結(jié)果2013年7月至2014年7月共有222例FOBT陽(yáng)性患者在長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡診治,盲腸插鏡率為97.7%,平均退鏡時(shí)間為3.3min,總的息肉檢出率為46.4%,總的腺瘤檢出率和進(jìn)展期腺瘤檢出率分別為19.8%和9.9%。男性上述指標(biāo)均顯著高于女性。因女性所占比例高(63.5%)可能導(dǎo)致總的腺瘤檢出率偏低。治療性結(jié)腸鏡的并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%�？偟南⑷饣厥章蕿�64.0%,微小息肉(OR=15.256,95%C14.159～55.957)、息肉部位位于直腸(OR=3.663,95%CI 1.427-9.398)和息肉總數(shù)2(OR=3.988,95%CI 1.562-10.187)是息肉切除術(shù)后未回收的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。部分患者發(fā)現(xiàn)息肉后未及時(shí)行內(nèi)鏡下切除。結(jié)論：本內(nèi)鏡中心為上海市大腸癌篩查項(xiàng)目提供了較為可靠的結(jié)腸鏡檢查,多項(xiàng)指標(biāo)符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。但存在以下問(wèn)題可能影響結(jié)腸鏡質(zhì)量：(1)退鏡時(shí)間偏短,可能漏診部分病變;(2)息肉回收率偏低；(3)部分患者發(fā)現(xiàn)息肉后未及時(shí)行內(nèi)鏡下切除；(4)以達(dá)到退休年齡作為納入條件可能導(dǎo)致研究中女性比例偏高,降低篩查項(xiàng)目效能。本研究為上海市大腸癌篩查項(xiàng)目持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃提供了基線數(shù)據(jù)和合理化建議。第二部分息肉切除術(shù)后電凝綜合征的臨床表現(xiàn)、預(yù)后及鑒別診斷研究目的依托長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)鏡數(shù)據(jù)庫(kù)和PACS影像系統(tǒng),明確息肉切除術(shù)后電凝綜合征(PPS)的發(fā)生率,并探討其臨床表現(xiàn)、預(yù)后及可能的鑒別診斷。方法采用單中心回顧性研究設(shè)計(jì),納入2011年1月至2014年7月在長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行住院結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)的患者,獲取所有臨床資料的影像學(xué)資料按定義的標(biāo)準(zhǔn)診斷PPS。結(jié)果2011年1月至2014年7月長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心完成了9407例次住院結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)(排除使用特殊電刀的操作),21例患者符合息肉切除術(shù)后電凝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn),故在常用的息肉切除術(shù)(熱活檢鉗、電圈套切除術(shù)、EMR)中PPS的發(fā)病率為2.23/1000(21/9407)。患者均有術(shù)后的發(fā)熱和腹痛,73.7%(14/19)的患者白細(xì)胞升高。其影像學(xué)典型表現(xiàn)為手術(shù)區(qū)的腸壁局限增厚,腸壁內(nèi)積氣,腸周脂肪間隙模糊。需與其他急腹癥,如結(jié)腸穿孔、急性闌尾炎、泌尿系結(jié)石等鑒別。所有患者均在禁食、補(bǔ)液,抗生素等保守治療后好轉(zhuǎn),無(wú)需外科手術(shù)治療。結(jié)論：在本內(nèi)鏡中心,PPS的發(fā)病率為2.23/1000(21/9407),為治療性結(jié)腸鏡較為罕見(jiàn)的并發(fā)癥,在臨床診斷中需注意排除其他急腹癥�；颊咭话憧稍趦�(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn),無(wú)需外科手術(shù)治療,預(yù)后良好。第三部分息肉切除術(shù)后電凝綜合征的危險(xiǎn)因素：?jiǎn)沃行呐鋵?duì)病例一對(duì)照研究目的通過(guò)配對(duì)病例對(duì)照研究探索PPS發(fā)生的危險(xiǎn)因素,為臨床中預(yù)測(cè)和預(yù)防該并發(fā)癥提供理論依據(jù)。方法按性別、年齡1：3配對(duì)法隨機(jī)選取同期行結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)但未發(fā)生穿孔和PPS的患者作為對(duì)照,搜集其人口學(xué)特征、伴發(fā)疾病、病變內(nèi)鏡下表現(xiàn)等數(shù)據(jù),通過(guò)條件logistic回歸明確PPS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論單因素成組資料分析發(fā)現(xiàn),PPS患者伴發(fā)高血壓比例較高(p=0.008),總操作時(shí)間較長(zhǎng)(p=0.004),采用分片切除的比例較高(p=0.012),最大病變的最大徑較大(p=0.018),最大病變多位于右半結(jié)腸(p=0.008),病變形態(tài)多為非息肉型病變(p=0.008),LST比例較高(p=0.005)。條件logistic多因素回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血壓(OR=4.406,95%CI 1.086-17.877)、病變≥15mm (OR=5.300,95%CI 1.171-23.992)以及非息肉樣病變(OR=3.632,95%CI 1.092-12.079)是發(fā)生PPS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。最大病變位于右半結(jié)腸可能與發(fā)生PPS有相關(guān)性趨勢(shì)。結(jié)論：高血壓、病變較大(≥15mm)和非息肉病變形態(tài)是結(jié)腸鏡下病變切除術(shù)后發(fā)生電凝綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)具有以上高危因素的患者術(shù)中應(yīng)精細(xì)操作,術(shù)后密切觀察,以預(yù)防PPS的發(fā)生。第四部分 國(guó)內(nèi)人群鋸齒狀息肉病綜合征的單中心回顧性研究目的依托長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)鏡數(shù)據(jù)庫(kù),估計(jì)鋸齒狀息肉病綜合征(SPS)在我國(guó)人群中的發(fā)生率,并對(duì)其特征進(jìn)行描述。方法檢索長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心數(shù)據(jù)庫(kù)中1984年1月至2014年7月之間的腸鏡數(shù)據(jù),提取至少有1枚病理確診的鋸齒狀病變(包括增生性息肉和／或鋸齒狀腺瘤)的病例,篩選出符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的SPS患者并分析,通過(guò)電話隨訪獲得其家族史。結(jié)果至少有1枚增生性息肉和／或鋸齒狀腺瘤的記錄共18687條,最終36例患者達(dá)到SPS診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中31例(86.1%)符合WHO標(biāo)準(zhǔn)1,是本人群中最常見(jiàn)的類(lèi)型,10例符合標(biāo)準(zhǔn)3(27.8%),有5例患者同時(shí)符合標(biāo)準(zhǔn)1和標(biāo)準(zhǔn)3,占到13.9%。36例患者總的息肉回收率為54.1%(710/1312)。SPS患者中確認(rèn)有12例發(fā)生結(jié)直腸癌(33.3%),符合SPS診斷前即罹患結(jié)直腸癌的有9例(75%),有1例(8.3%)在確診的同時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌,有2例患者(16.7%)在符合SPS診斷后的監(jiān)測(cè)隨訪期間發(fā)生結(jié)直腸癌。3例(8.3%)伴發(fā)腸外惡性腫瘤�？色@得家族史的13例患者中46.2%(6/13)有陽(yáng)性家族史,其一級(jí)親屬患結(jié)直腸癌的有4例(4/13,30.8%),患腸外惡性腫瘤的有2例(15.4%)。結(jié)論：SPS在我國(guó)人群中為罕見(jiàn)(1.2例/年或1例/0.8年)。SPS患者及其一級(jí)親屬患結(jié)直腸癌和腸外惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)可能升高,推薦結(jié)腸鏡密切監(jiān)測(cè)�！扒谐�-丟棄”策略直接導(dǎo)致息肉回收送檢率不高,應(yīng)用WHO標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致SPS診斷延遲甚至漏診部分患者,尤其是本應(yīng)符合WHO 3型標(biāo)準(zhǔn)的患者。同時(shí),提高臨床內(nèi)鏡醫(yī)師和病理醫(yī)師對(duì)本疾病的認(rèn)識(shí),也是提高結(jié)腸鏡綜合質(zhì)量的有機(jī)組成部分。
【關(guān)鍵詞】：結(jié)腸鏡 質(zhì)量控制 糞隱血檢測(cè) 息肉切除術(shù)后電凝綜合征 鋸齒狀息肉病綜合征
【學(xué)位授予單位】：第二軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類(lèi)號(hào)】：R574.62
【目錄】：

• 摘要6-9
• Abstract9-14
• 英文縮略詞表14-16
• 前言16-19
• 第一部分 上海市糞便隱血社區(qū)結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目結(jié)腸鏡質(zhì)量控制單中心研究19-47
• 一、研究目的19
• 二、研究對(duì)象與方法19-24
• 三、結(jié)果24-32
• 四、討論32-47
• 第二部分 息肉切除術(shù)后電凝綜合征的臨床表現(xiàn)、預(yù)后及鑒別診斷研究47-66
• 一、研究對(duì)象與方法48-53
• 二、結(jié)果53-61
• 三、討論61-66
• 第三部分 息肉切除術(shù)后電凝綜合征的危險(xiǎn)因素：?jiǎn)沃行呐鋵?duì)病例-對(duì)照研究66-76
• 一、研究目的66
• 二、研究對(duì)象與方法66-68
• 三、結(jié)果68-71
• 四、討論71-76
• 第四部分 國(guó)內(nèi)人群鋸齒狀息肉病綜合征的單中心回顧性研究76-89
• 一、研究對(duì)象與方法77-79
• 二、結(jié)果79-82
• 三、討論82-89
• 全文總結(jié)89-90
• 參考文獻(xiàn)90-106
• 綜述106-124
• 參考文獻(xiàn)119-124
• 在讀期間發(fā)表論文124-126
• 致謝126-127

【參考文獻(xiàn)】

中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前1條

1 王斌;王魯平;劉光;晨智敏;王海虹;;潰瘍性結(jié)腸炎合并結(jié)腸多發(fā)性鋸齒狀息肉的臨床病理分析[J];診斷病理學(xué)雜志;2009年05期

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本文編號(hào)：534581