本文關(guān)鍵詞：經(jīng)皮肝穿門脈引導(dǎo)對提高TIPS門脈穿刺成功率的研究

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【摘要】：研究背景經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門一體靜脈分流術(shù)(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)是治療門脈高壓癥的主要手段之一,其臨床療效得到廣泛的認(rèn)可。在2010年美國肝臟病學(xué)會(huì)(American Association for the Study of Liver Disease, AASLD)更新的((TIPS在門脈高壓應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》中,推薦將TIPS作為藥物及內(nèi)鏡控制急性食管胃底靜脈曲張出血失敗后的二線治療手段,其療效略優(yōu)于外科手術(shù)。時(shí)至今日,該術(shù)仍是業(yè)內(nèi)公認(rèn)的采用綜合技術(shù)最多、技術(shù)難度最大的介入手術(shù)之一。其中,肝內(nèi)門脈穿刺是本術(shù)最難也是最容易造成并發(fā)癥的步驟,并且還常常是導(dǎo)致該術(shù)失敗的最主要原因。因此,為提高肝內(nèi)門脈穿刺準(zhǔn)確度,臨床上出現(xiàn)了多種TIPS門脈穿刺的引導(dǎo)方法。在國外文獻(xiàn)報(bào)道中,CO2肝靜脈逆行造影及實(shí)時(shí)超聲是臨床上采用較多的肝內(nèi)門脈穿刺的引導(dǎo)方法。但受實(shí)際條件約束,上述兩種引導(dǎo)方法在國內(nèi)難以開展,其余引導(dǎo)方法又有各自局限性。經(jīng)皮肝穿刺門脈引導(dǎo)法(percutaneous transhepatic portal vein puncture guiding method)是采用細(xì)針直接經(jīng)皮肝穿門脈置管引導(dǎo)的一種方法,在操作及引導(dǎo)效果上具有一定優(yōu)勢,但同時(shí)也是有創(chuàng)引導(dǎo)方法。既往關(guān)于門脈穿刺引導(dǎo)方法的文獻(xiàn)多為經(jīng)驗(yàn)性,而對實(shí)際引導(dǎo)效果等較少有對比。因此,有必要對其進(jìn)行重新認(rèn)識。目的探討TIPS經(jīng)皮肝穿刺門脈引導(dǎo)方法的優(yōu)勢與不足以及門脈穿刺靶點(diǎn)對該術(shù)的影響,并討論其臨床可行性及應(yīng)用價(jià)值。材料與方法2014年4月至2014年12月在本科行TIPS治療的62例門脈高壓癥患者納入本研究。其中男性48例,女性14例。年齡22-71歲(49.97±11.43)。導(dǎo)致門脈高壓病因：乙肝后肝硬化43例,酒精性肝硬化5例,丙肝后肝硬化4例,先天性肝纖維化2例,布加綜合征2例,免疫性肝炎1例,原發(fā)性膽汁性肝硬變1例,肝硬化病因不明者4例。術(shù)前有食管胃底靜脈曲張破裂出血癥狀者50例,以頑固性腹水為手術(shù)原因者7例,門脈高壓性胃腸病癥狀明顯者5例。術(shù)前肝功能Child-pugh分級5-10分(7.16±1.52),A級23例,B級35例,C級4例。分組方法：①根據(jù)術(shù)前決定是否采取經(jīng)皮肝穿門脈引導(dǎo)將患者分為直接引導(dǎo)組(A組)與直接穿刺組；②直接穿刺組中部分患者因術(shù)中實(shí)際肝內(nèi)門脈穿刺難度較大(5-8針不成功)而改為經(jīng)皮肝穿門脈引導(dǎo),根據(jù)其再將直接穿刺組分為穿刺成功組(B組)及失敗后引導(dǎo)組(C組)TIPS手術(shù)操作流程：①所有術(shù)式均按標(biāo)準(zhǔn)TIPS術(shù)式及步驟操作；②A組患者在行肝內(nèi)門脈穿刺前完成經(jīng)皮肝穿門脈引導(dǎo),并根據(jù)其指導(dǎo)門脈穿刺；直接穿刺組則直接采取肝內(nèi)門脈穿刺。③對于直接采取肝內(nèi)門脈穿刺多次不成功者,則臨時(shí)改為引導(dǎo)方案,引導(dǎo)方法同A組。采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對A、C兩組間經(jīng)皮肝穿門脈穿刺針數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),對A組、B組及C組引導(dǎo)后(即C2)肝內(nèi)門脈穿刺針數(shù)比較采用單向方差分析；對各組穿刺成功率比較用卡方檢驗(yàn)。對總體術(shù)前、術(shù)后WBC、HGB、PLT、PT、ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL、IBIL及門脈壓力變化情況采用配對樣本t檢驗(yàn)。對各組(引導(dǎo)分組法及穿刺靶點(diǎn)分組法)WBC、HGB、PLT、PT、ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL、IBIL及門脈變化差值比較采用單向方差分析。對各組(引導(dǎo)分組法)手術(shù)時(shí)間比較采用單向方差分析。對各組(穿刺靶點(diǎn)分組法)肝性腦病發(fā)生率及支架通暢率比較用卡方檢驗(yàn)。結(jié)果1.技術(shù)成功率、穿刺情況及穿刺相關(guān)并發(fā)癥。62例患者均成功建立肝靜脈-門靜脈分流道,其中1例患者先后共行2次TIPS(第一次肝穿門脈失敗致使手術(shù)失敗,第二次成功)�？傮w手術(shù)技術(shù)成功率為98.41%(62/63)。其中非引導(dǎo)下肝內(nèi)門脈穿刺技術(shù)成功率為96.29%(26/27),引導(dǎo)后肝內(nèi)門脈穿刺技術(shù)成功率為100%(36/36),引導(dǎo)與非引導(dǎo)下肝內(nèi)門脈穿刺成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(卡方檢驗(yàn),x2=1.355,p=0.244)。穿刺針數(shù)情況：A組細(xì)針經(jīng)皮肝穿門脈針數(shù)為1-33針(10.0±8.6),C組細(xì)針經(jīng)皮肝穿門脈針數(shù)為1-30針(8.6±8.4),兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),t=0.470,p=0.642)。A組引導(dǎo)后肝內(nèi)門脈穿刺針數(shù)為1-13針(3.9±2.8),B組直接行肝內(nèi)門脈穿刺針數(shù)為1-12針(4.5±2.8),C組引導(dǎo)后肝內(nèi)門脈穿刺針數(shù)為2-20針(4.9±4.7),組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(單向方差分析,各組間p值均0.05)。C組采取引導(dǎo)前2-12針(5.5±2.2)未能成功穿刺門靜脈。定義最小肝內(nèi)門脈穿刺針數(shù)均數(shù)(3.9)為界限,劃分成功率,即肝內(nèi)門脈穿刺(?)3針者為成功。并且定義C1為C組引導(dǎo)前肝內(nèi)門脈穿刺情況,Cz為C組引導(dǎo)后肝內(nèi)門脈穿刺情況,則3針以內(nèi)穿刺成功率分別為：A組61.1%,B組42.3%,C2組55.6%,各組穿刺成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(卡方檢驗(yàn),x2=1.664,p=0.435)。但引導(dǎo)后(A+Cz組)穿刺成功率為58.3%,非引導(dǎo)下(B+C1組)穿刺成功率為25.6%,引導(dǎo)后3針以內(nèi)穿刺成功率明顯上升(卡方檢驗(yàn),x2=8.722,p=0.003)穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況為：A組2例,其中1例患者為門脈海綿樣變性行經(jīng)皮肝穿刺門脈置管溶栓,TIPS術(shù)后拔除溶栓導(dǎo)管后出現(xiàn)溶栓導(dǎo)管穿刺道出血；另1例患者術(shù)后出現(xiàn)中量腹腔積液伴血色素下降,診斷為腹腔穿刺出血。B組2例,l例患者術(shù)中置入裸支架過程中突發(fā)頭暈、四肢抽搐并伴有血壓明顯下降,考慮為肝外門脈穿刺導(dǎo)致的腹腔出血；另1例患者術(shù)后行腹穿放腹水治療為血性腹水,診斷為門脈穿刺導(dǎo)致的腹腔出血。C組4例,其中2例患者術(shù)后解有黑便,且均伴有血色素明顯下降,診斷為穿刺導(dǎo)致的膽道出血；另2例患者術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)胸腔中等量以上積液并伴有血色素下降,考慮為經(jīng)皮肝穿所致。2.相關(guān)檢驗(yàn)術(shù)后3日內(nèi)復(fù)查檢驗(yàn)示W(wǎng)BC、PT、ALT、AST、TBIL、DBIL、IBIL呈上升趨勢(配對樣本t檢驗(yàn),p均0.05)；HGB、ALB呈下降趨勢(配對樣本t檢驗(yàn),p均0.05)；僅PLT前后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(配對樣本t檢驗(yàn),t=1.318,p=0.192)。術(shù)后肝功能Child-pugh評分5-12分(8.47±1.72)除A組與C組間RBIL變化值(術(shù)后-術(shù)前)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外(單向方差分析,p=0.033), A、B、C各組間WBC、HGB、PT、ALT、AST、ALB、TBIL、 DBIL、IBIL變化值(術(shù)后-術(shù)前)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(單向方差分析,p均0.05)。因術(shù)前血漿氨(NH3)及術(shù)后腎功能非常規(guī)檢查,缺失值較多,故此未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。術(shù)后血漿氨(NH3)12.2-133.5μmolo/L (60.60±24.02)3.穿刺靶點(diǎn)的影響及門脈壓力變化肝內(nèi)門脈穿刺靶點(diǎn)位于門脈左右支匯合處30例,門脈主干15例,門脈左支9例,門脈右支8例。使用覆膜支架1-2枚(1.10±0.30),使用裸支架0-2枚(0.77±0.49)。術(shù)前門脈壓力17-51cm H2O(38.03±6.65),術(shù)后壓力5-34cm H2O(22.87±6.10),門脈壓力下降明顯(配對樣本t檢驗(yàn),t=-17.119,P=0.000)。平均下降15.16cm H2O。A、B、C各組間門脈壓力下降情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(單向方差分析,P均0.05)。以門脈穿刺靶點(diǎn)分組,設(shè)穿刺靶點(diǎn)位于門脈左右支匯合區(qū)為X1組,主干為X2組,左支為X3組,右支為X4組。X1、X2、X3、X4各組間PT、ALT、AST, ALB、TBIL、DBIL、IBIL、門脈壓力的變化值(術(shù)后-術(shù)前)及術(shù)后血氨均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(單向方差分析,P均0.05)4.手術(shù)時(shí)間將從頸靜脈穿刺(或經(jīng)皮肝穿門脈)開始至最后造影復(fù)查定義為手術(shù)時(shí)間,則本研究中手術(shù)時(shí)間為47-194分鐘(90.3±30.5)。其中A組為51-138分鐘(96.8±24.5)；B組手術(shù)時(shí)間為47-113分鐘(71.9±18.8)；C組手術(shù)時(shí)間為66-194分鐘(110.5±35.0)。B組手術(shù)用時(shí)明顯較A組及C組短,A組與C組手術(shù)用時(shí)無差異(單向方差分析,p值分別為0.003、0.001及0.448)。5.肝性腦病、分流道失效至隨訪結(jié)束,臨床上共確診肝性腦病7例,發(fā)生率為11.3%(7/62),以門脈穿刺靶點(diǎn)分組,各組肝性腦病發(fā)生率分別為16.7%、6.7%、0%及12.5%,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(卡方檢驗(yàn),x2=2.343,p=0.504)。發(fā)生支架分流道失效3例,總體通暢率為95.2%(59/62)。以門脈穿刺靶點(diǎn)分組,各組支架通暢率分別為93.3%、93.3%、100%、100%,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(卡方檢驗(yàn),x2=1.191,p=0.755)。患者死亡1例,死亡原因?yàn)樾g(shù)后感染性休克合并多器官功能不全。結(jié)論1、經(jīng)皮肝穿門脈引導(dǎo)法操作簡單、安全,并且易于掌握,臨床上具有可行性；2、采用經(jīng)皮肝穿門脈引導(dǎo)后,肝內(nèi)門脈穿刺準(zhǔn)確度明顯升高,3針以內(nèi)穿刺成功率增加；3、DSA下經(jīng)皮肝穿門脈亦需要較多穿刺針數(shù),同時(shí)亦具有一定風(fēng)險(xiǎn),并且采用引導(dǎo)較直接行肝內(nèi)門脈穿刺整體手術(shù)費(fèi)時(shí)。而即使在沒有任何引導(dǎo)方法前提下,直接行肝內(nèi)門脈穿刺亦有較高成功率。因此,是否直接采取引導(dǎo)需根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、術(shù)前影像學(xué)評估等多方面考慮；4、門脈穿刺靶點(diǎn)的選擇對術(shù)后分流效果、肝功能狀態(tài)及肝性腦病發(fā)生等無明顯影響。
【關(guān)鍵詞】：門脈高壓癥 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù) 食管靜脈曲張 經(jīng)皮肝穿門脈引導(dǎo)門脈穿刺 并發(fā)癥
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R575.2
【目錄】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-17
• 前言17-21
• 1、引言21
• 2、材料與方法21-30
• 2.1 研究對象21-24
• 2.2 分組方法24-25
• 2.3 設(shè)備與手術(shù)器材25
• 2.4 TIPS步驟25-29
• 2.5 隨訪29-30
• 3、結(jié)果30-42
• 3.1 技術(shù)成功率、穿刺情況及穿刺相關(guān)并發(fā)癥30-33
• 3.2 相關(guān)檢驗(yàn)33-37
• 3.3 穿刺靶點(diǎn)的影響及門脈壓力變化37-41
• 3.4 手術(shù)時(shí)間41
• 3.5 肝性腦病、分流道失效41-42
• 4、討論42-53
• 4.1 TIPS引導(dǎo)方法的應(yīng)用現(xiàn)狀及探討42-45
• 4.2 經(jīng)皮肝穿門脈引導(dǎo)TIPS與常規(guī)TIPS穿刺對比45-47
• 4.3 穿刺相關(guān)并發(fā)癥探討47-48
• 4.4 TIPS對肝功能的影響分析48-49
• 4.5 支架分流道建立討論49-50
• 4.6 手術(shù)時(shí)間分析50-51
• 4.7 肝性腦病51-52
• 4.8 分流道失效52-53
• 5、結(jié)論53-54
• 參考文獻(xiàn)54-59
• 附圖59-63
• 中英文對照縮略詞63-64
• 攻讀學(xué)位期間成果64-65
• 致謝65-66

【參考文獻(xiàn)】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前2條

1 褚建國,樸龍松,陳肇一,黃卓英,徐家興;家兔門靜脈系統(tǒng)不同部位血氨濃度比較的前瞻性研究[J];介入放射學(xué)雜志;1999年01期

2 童玉云;王家平;朱清亮;李迎春;閆東;楊青;姜華;;肝硬化門脈高壓患者經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)后肝功能隨訪及療效評估[J];介入放射學(xué)雜志;2013年07期

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本文編號：512280