本文關鍵詞：HBV相關慢加急性肝衰竭患者的血小板減少，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：研究背景：乙型肝炎病毒感染(hepatitis B virus, HBV)是當前全球慢性肝病的最主要原因,也是全世界的健康威脅。全球大約有20億人曾經(jīng)感染過HBV,其中3.5億人是慢性HBV感染。全球每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝癌。2006年全國乙型肝炎流行病學調(diào)查結果表明,我國慢性HBV病毒感染者為9300萬人,其中慢性乙型肝炎(CHB)患者約2000萬例。我國屬HBV感染中流行區(qū),每年約有1%的乙型肝炎患者進展為肝衰竭。肝功能衰竭是一種由于各種因素導致肝細胞壞死,出現(xiàn)腹水、黃疸、肝性腦病和凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的肝臟疾病,其臨床癥狀復雜,進展迅速,病死率高,預后極差,嚴重威脅人類健康。我國肝衰竭最常見的類型是慢加急性肝衰竭(actue on chronic liver failure, ACLF),而HBV相關ACLF占總ACLF的80%以上。在慢性肝病患者中,血小板減少(PLT計數(shù)150,000/μl)是一個常見的現(xiàn)象。據(jù)報道,在肝硬化患者當中,約占76%。我們在肝衰竭患者中往往能發(fā)現(xiàn)更嚴重的血小板減少。由于血小板減少,易發(fā)生出血等并發(fā)癥,而導致患者住院時間延長、住院費用增加等。引起肝病患者血小板減少的因素是多方面的,如促血小板生成素活性減低,血小板脾臟滯留,慢性HCV感染引起骨髓抑制,抗病毒的干擾素治療,血小板破壞增多等。本實驗研究中,我們描述了HBV相關慢加急肝衰竭患者血小板計數(shù)的臨床特征,探尋了血小板計數(shù)與患者預后的關系,對影響肝衰竭患者血小板計數(shù)的多重因素進行分析,以尋找出引起血小板減少的主要原因。研究目的：1.描述HBV相關慢加急肝衰竭患者血小板計數(shù)特征及動態(tài)變化。2.探討慢性肝病患者血小板計數(shù)與短期死亡率的關系。3.研究HBV相關慢加急性肝功能衰竭患者血小板變化模式與預后的關系。4.對慢性肝病患者血小板減少的相關危險因素指標進行比較。5.對影響血小板計數(shù)的指標進行多因素分析,建立數(shù)學模型,分析引起血小板減少的主要因素。研究方法：1.納入在南方醫(yī)院肝病中心住院(2011年12月到2014年8月)的慢性乙型病毒性肝炎(CHB)、HBV相關肝硬化(LC)、HBV相關慢加急性肝衰竭(ACLF)患者。納入標準：診斷分別符合慢性乙型肝炎診療指南(2010版)、肝衰竭診治指南(2012版),肝硬化的診斷基于肝臟病理活檢或者實驗室檢查、肝臟影像學及出現(xiàn)門脈高壓的癥狀(如脾大、腹水、食管靜脈曲張等表現(xiàn))。排除標準：1)、入院前或住院期間已診斷為原發(fā)性肝細胞癌或接受肝臟移植的病人；2)、合并血液系統(tǒng)惡性疾病,如血液腫瘤、骨髓抑制、或使用具有骨髓抑制的藥物者；3)、入院前,有明確出血事件或輸血史者；4)、合并有其他類型肝病病史者；5)、6個月內(nèi)有使用影響血小板計數(shù)的藥物或毒物；6)、既往接受過脾臟切除術；2.收集患者的基礎資料和臨床檢測指標,腹部B型超聲或CT檢查脾臟厚度及肝硬化情況。每個患者的臨床檢測指標,包含血小板計數(shù),生物化學指標(谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素、白蛋白等),凝血指標(纖維蛋白原、PT-INR、D-二.聚體)等。檢測患者網(wǎng)織血小板比率、促血小板生成素水平、血小板活化比率(PAC-1、CD63、CD62p)、糖萼素、可溶性CD163、凋亡血小板比率等指標,對以上指標進行單因素和多因素線性回歸分析,尋找引起血小板減少主要因素。收集了患者入院當日、入院后一周、最后隨訪三個時間點血小板數(shù)值,記錄患者28天生存情況。3.對南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院肝病中心2011年2月至2015年1月診斷并治療的HBV相關慢加急性肝衰竭患者資料進行回顧性分析,納入標準：肝衰竭診治指南(2012版)。收集患者第1天、第7天、第15天、第1月、第2月及最后一次隨訪時間的血小板計數(shù)水平,進行血小板變化模式分組,并通過電話隨訪了解患者的生存情況,使用Kaplan-Meier方法進行生存分析,不同分組患者生存率采用Log-rank檢驗進行比較。4.制備血小板取患者靜脈血,用枸櫞酸鈉抗凝管,按照1：9抗凝,125g離心20分鐘,得到富血小板血漿(PRP),PRP經(jīng)850g離心5分鐘,得到血小板沉淀,用血小板洗液重懸,得到洗滌血小板。同時采集患者血漿和血清,-20℃凍存。5.流式細胞儀檢測網(wǎng)織血小板運用流式細胞儀和熒光RNA染料噻唑橙檢測網(wǎng)織血小板,兩個流式管中均加入充分混勻的全血5μl和CD61 PerCP1μl,其中一個為實驗管(加lml 0.1%噻唑橙),另外一個對照管(加入lml PBS)。常溫避光,孵育30分鐘后,1200g離心2.5分鐘,用1mlPBS重懸,進行流式細胞儀熒光檢測。流式細胞儀收集至少10000個血小板。6.活化血小板的流式檢測5ul抗凝全血加入到每個流式管中,后加入10μlCD61 PerCP,設置實驗管3管和對照管2管,實驗管中分別加入CD62P PE 5μl、CD63 PE 5μl、PAC-1 FITC 20μl,對照管中分別加入Mouse 1gG PE 5μl、 RGDS 10μl+PAC-1 FITC 20μl,室溫避光孵育30分鐘后,加入1mlPBS重懸,1500轉,離心5分鐘,重復1遍,后廢棄上清液。吸取200μl濃度為2%的多聚甲醛加入,2～8℃冰箱保存,在2小時后進行流式檢測。7.流式細胞儀檢測磷脂酰絲氨酸(PS)暴露取1×108個/100μl洗滌血小板,離心后加入250μl 1 x Annexin-V結合緩沖液和5μl的FITC-Annexin V在避光震蕩條件下室溫孵育30分鐘后,進行流式細胞儀檢測。研究結果：1.HBV相關慢加急性肝衰竭患者血小板計數(shù)臨床特征及短期變化,納入本研究的HBV相關慢性肝病患者共191例,其中慢乙肝組68例,肝硬化組48例,慢加急性肝功能衰竭組75例。ACLF患者血小板計數(shù)[98(3-253)10^9/L]較CHB[172(24-327)10^9/L](P0.0001)患者低,而與LC患者[88(22-244)10^9/L],(P=0.913)相當。ACLF患者入院后1周血小板計數(shù)[71(4-208)10^9/L]較入院當天[97(21-267)10^9/L]明顯下降(P0.0001),慢乙肝、肝硬化組血小板計數(shù)一周內(nèi)無明顯變化。2.HBV相關慢性肝病患者入院血小板計數(shù)與短期死亡率的關系.ROC曲線結果顯示,患者入院血小板計數(shù)具有預測28天死亡的能力：AUROC=0.716(0.6332-0.7988),P0.0001。3.將HBV相關慢加急性肝功能衰竭患者(n=114)按照血小板變化模式分為三組,分別為PLT持續(xù)下降組、PLT下降回升組、PLT低水平組。PLT下降回升組的4周生存率100%,顯著高于PLT持續(xù)下降組47.4%(P0.0001)和PLT低水平組64.9%(P=0.001)。PLT持續(xù)下降組、PLT下降回升組、PLT低水平組,長期生存率為13.2%、95.8%、40.4%。PLT下降回升組的長期生存率亦顯著高于其余兩組。4.HBV相關慢性肝病患者之間血小板相關指標的比較,網(wǎng)織血小板比率、促血小板生成素水平(TPO)、血小板活化狀態(tài)(CD62p、CD63)、血小板破壞水平(糖萼素)、凋亡血小板比率,慢加急性肝功能衰竭組與慢乙肝組均無統(tǒng)計學差異。實驗室指標,慢加急性肝功能衰竭患者巨噬細胞活化水平sCD163 (ug/mL)較慢乙肝組(53.3 vs.18.1,P0.0001)高,PAC-1(+)陽性率3.33(0.1-38.4)較慢乙肝10.7(0.3-64.9)(P=0.002)低。臨床指標,慢加急性肝功能衰竭組患者脾臟厚度(40.4 vs.35.2mm,p=0.002)、D-二聚體(443.5 vs. 90ug/L,p=0.002)、PT-INR(2.14 vs.1.26, P0.0001)均高于慢乙肝組。但纖維蛋白原水平(1.24 vs. 2.25g/L,P0.0001)低于慢乙肝組。5.引起HBV相關慢加急性肝功能衰竭患者血小板減少的危險因素分析。血小板計數(shù)與與纖維蛋白原水平(Rs=0.478,P0.0001)、白蛋白水平(Rs=0.335,P0.0001)、谷丙轉氨酶水平(Rs=0.199,P=0.007)、糖萼素水平(Rs=0.484,P0.0001)呈正相關,與脾臟厚度(Rs=-0.488,P0.0001)、PT-INR(Rs=-0.270,P0.0001)、總膽紅素水平(Rs=-0.171,P=0.025)、血小板凋亡水平(Rs=-0.251,P=0.027)呈負相關。多元線性回歸分析顯示,脾臟厚度、糖萼素水平,纖維蛋白原水平是慢性肝病患者血小板計數(shù)的獨立危險因素,血小板計數(shù)=137.937+21.658纖維蛋白原(g/L)-2.249脾臟厚度(mm)+0.020糖萼素水平(1nmg/ml)(R2=0.597,P=0.011).結論：1.肝衰竭和肝硬化組血小板計數(shù)顯著低于慢乙肝組,慢加急性肝功能衰竭患者入院一周內(nèi)血小板下降顯著,而慢乙肝、肝硬化患者無此變化。2.患者短期死亡率與入院血小板計數(shù)關系密切,患者入院時血小板計數(shù)可預測短期預后。3.慢加急性肝衰竭患者,血小板下降回升組的短期及長期生存率均高于持續(xù)下降組和低水平組,血小板的變化模式與患者預后有著密切的關系。4.網(wǎng)織血小板比率、TPO水平、CD62(+)比率、CD63(+)比率、糖萼素水平、凋亡血小板比例在慢乙肝組、肝功能衰竭組之間均無統(tǒng)計學差異,提示血小板生成、破壞、凋亡比率在這兩組之間差異不大。慢加急性肝衰竭患者脾臟厚度、D-二聚體、PT-INR, sCD163均高于慢乙肝組,而PAC-1(+)比率、纖維蛋白原水平均低于慢乙肝組。巨噬細胞活化、脾臟滯留、凝血消耗在此兩組間有差異,可能與血小板減少有關。5.血小板計數(shù)與纖維蛋白原水平、白蛋白(ALB)水平、谷丙轉氨酶水平(ALT)、糖萼素水平呈正相關,與脾臟厚度、PT-INR、總膽紅素(TBIL)水平、血小板凋亡水平呈負相關。在納入了多種因素進入回歸分析后,得出脾臟厚度、纖維蛋白原、糖萼素是慢性肝病血小板減少的獨立危險因素。
【關鍵詞】：慢加急性肝功能衰竭 血小板減少 預后 影響因素
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R575.3;R512.62
【目錄】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-17
• 研究背景17-21
• 第一部分 慢加急性肝衰竭患者血小板計數(shù)臨床特征與患者預后21-37
• 第一節(jié) 慢性肝病患者的血小板計數(shù)臨床特征與預后的關系21-29
• 1.1.1 對象與方法21-23
• 1.1.2 結果23-27
• 1.1.3 討論27-29
• 第二節(jié) 慢加急性肝衰竭患者血小板計數(shù)的變化模式與患者預后29-37
• 1.2.1 對象與方法29-30
• 1.2.2 結果30-35
• 1.2.3 討論35-37
• 第二部分 肝衰竭血小板生成破壞死亡及活化的特征和血小板減少的多因素分析37-59
• 2.1 研究對象和方法37-41
• 2.2 結果41-51
• 2.3 討論51-59
• 全文總結59-62
• 參考文獻62-68
• 中英文縮略詞表68-69
• 攻讀學位期間成果69-70
• 致謝70-72

【共引文獻】

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本文編號：287610