急性小腸梗阻(Small Bowl Obstruction,SBO)占急診住院的3%左右。SBO不及時治療,容易進(jìn)展為絞窄性小腸梗阻(strangulated small bowelobstruction,SSBO)。SSBO是一種有致死危險的急腹癥,指伴有小腸壁血運障礙的腸梗阻,多由腸系膜血管受壓、血栓或栓塞所致。在SBO中SSBO發(fā)病率為5-42%,總死亡率為20-40%。及時準(zhǔn)確的術(shù)前評估是SSBO有效治療的前提。對SSBO的誤診將給患者造成不必要的手術(shù)創(chuàng)傷和痛苦,而漏診則可能延誤手術(shù)時機,增加死亡率和醫(yī)療成本。由于SBO病因復(fù)雜,術(shù)前常常無法確定,對其病因?qū)W特征的探討有助于協(xié)助預(yù)測腸絞窄的發(fā)生,為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。同時,諸多臨床研究期望從經(jīng)典的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及放射學(xué)檢查等方面尋找能夠預(yù)測SSBO的模型,但尚未取得一致的結(jié)論~([2-7])。既往的研究表明,無論經(jīng)典的臨床癥狀、體征或?qū)嶒炇抑笜?biāo),獨立預(yù)測SSBO的價值不大。常用的X線平片檢查對SBO的檢出率僅為50~60%,對其病因?qū)W診斷也存在較大困難。隨著CT硬件和軟件技術(shù)的迅速進(jìn)步和普及,螺旋CT對SBO的定位、梗阻程度、病因?qū)W、病變范圍、腸絞窄判定等方面具有明顯優(yōu)越性,但仍需聯(lián)合其他臨床指標(biāo)綜合判斷。由于SBO多數(shù)為粘連性小腸梗阻(adhesive small bowel obstruction,ASBO),目前多數(shù)研究為ASBO相關(guān)的預(yù)測評分模型。由于以上研究主要針對ASBO患者,嵌頓疝、腹腔內(nèi)膿腫、腹膜炎、闌尾炎等非粘連因素引起的SBO未被納入研究,故而其研究結(jié)果不適用于所有SBO患者。也有少數(shù)關(guān)于SBO手術(shù)預(yù)測模型的研究,但需引入口服造影劑或靜脈注射造影劑等變量,臨床實施有一定困難,不利于在急診室推廣。對急診科和普外科醫(yī)生而言,需要構(gòu)建一種簡單實用、適用于急診科情況下對SSBO進(jìn)行判別的綜合評分模型。本研究采用病例對照方法,回顧我院近年收治的成人SBO患者臨床資料,分析其病因?qū)W特點,篩選能夠預(yù)測SSBO的臨床指標(biāo)、實驗室指標(biāo)及CT征象,并構(gòu)建成人SBO的阻危險度評分系統(tǒng),以協(xié)助急診醫(yī)生和普外科醫(yī)生預(yù)測SBO患者是否進(jìn)展為小腸絞窄并評估手術(shù)時機。第一部分:CT平掃對成人絞窄性小腸梗阻的診斷價值目的:篩選對成人絞窄性小腸梗阻(strangulated small bowel obstruction,SSBO)有預(yù)測價值的CT征象,探討CT平掃對SSBO的診斷價值。方法:回顧分析南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院6年(2010年6月至2016年9月)內(nèi)住院治療的487例急性小腸梗阻(Small Bowl Obstruction,SBO)的臨床資料,采集每位患者的15種CT平掃征象、臨床手術(shù)資料及病理學(xué)指標(biāo)。用多因素回歸法比較絞窄性梗阻和單純性梗阻患者CT征象的差異。結(jié)果:絞窄組共計259例,單純組共計228例。單因素分析結(jié)果顯示,共有7個CT平掃征象與是否發(fā)生SSBO相關(guān),分別是腸系膜積液征、腸壁增厚征、腹水征、腸系膜脂肪密度增高征、腸壁密度增高征及纜繩征、鳥嘴征。多因素回歸分析結(jié)果提示,共有5個CT征象與是否發(fā)生SSBO密切相關(guān),按其作用強弱依次為:腸系膜積液征(OR=15.165)、腹水(OR=6.359)、腸系膜脂肪密度增高(OR=5.891)、腸壁密度增高征(OR=4.026)、腸壁增厚征(OR=2.026)。結(jié)論:Logistic回歸方程顯示,腸系膜積液征、腹水、腸系膜脂肪密度增高、腸壁密度增高征、腸壁增厚征等CT征象對成人SSBO具有一定預(yù)測價值。第二部分:成人急性小腸梗阻危險度評分系統(tǒng)的構(gòu)建目的:準(zhǔn)確鑒別和早期手術(shù)是成人急性小腸梗阻(Small Bowl Obstruction,SBO)合并小腸絞窄時的主要治療策略,因此,尋找準(zhǔn)確的術(shù)前預(yù)測工具顯得非常重要。本研究旨在篩查對預(yù)測成人絞窄性小腸梗阻(strangulated small bowel obstruction,SSBO)有價值的危險因素并創(chuàng)建簡單實用的預(yù)測評分系統(tǒng)。方法:回顧分析南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院6年(2010年6月至2016年9月)內(nèi)住院治療的487例成人SBO的臨床資料,對47個術(shù)前危險因素進(jìn)行分析。采用多因素回歸方程和ROC工作曲線的曲線下面積來創(chuàng)建SBO危險度評分系統(tǒng)。結(jié)果:在487例SBO患者中共有259例SSBO(53.18%)。對SSBO具有預(yù)測價值的變量包括:腸系膜積液征(odds ratio[OR],OR=12.943)、肌衛(wèi)(OR=7.275)、腹水征(OR=6.424)、腸壁密度增高征(OR=4.3)、腸壁增厚征(OR=1.848)、白細(xì)胞計數(shù)(OR=1.144)、性別(OR=0.479)。在此基礎(chǔ)上建立了7分的SBO-Score(Small Bowel Obstruction-Score)評分系統(tǒng),發(fā)生SSBO的危險性從低危險分層到高危險分層增高9倍,具有中等預(yù)測效能(AUC,0.901;標(biāo)準(zhǔn)誤,0.014;95%CI,0.873-0.929)。結(jié)論:基于對487例成人SBO臨床資料的回顧性研究,篩選了對SSBO具有一定預(yù)測價值的危險因素,創(chuàng)建了一種對成人SSBO有一定預(yù)測價值的新的危險分層模型。第三部分:成人急性小腸梗阻的病因?qū)W分析目的:成人急性小腸梗阻(Small Bowl Obstruction,SBO)病因復(fù)雜,本研究旨在通過探討SBO的病因譜特征及其與小腸絞窄的關(guān)系,為SBO的臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。方法:回顧分析2010年6月至2016年9月在南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)院住院手術(shù)的320例SBO的患者資料。按照是否合并小腸絞窄、絞窄程度、梗阻病因等不同分類方法,將患者分為絞窄組與單純組、不可逆性絞窄和可逆性絞窄亞組、不同病因組。分別統(tǒng)計各病因的分布情況、各病因與小腸絞窄的關(guān)系等。結(jié)果:符合研究標(biāo)準(zhǔn)的320例成人SBO患者中,病因包括粘連107(33.4%)例、外疝73(22.8%)例、扭轉(zhuǎn)46(14.4%)例、內(nèi)疝32(10.0%)例、套疊28(8.8%)例、腫瘤7(2.2%)例、其他病因27(8.4%)例。其中,絞窄組的扭轉(zhuǎn)與套疊例數(shù)顯著多于單純組(p0.05),絞窄組的腫瘤例數(shù)顯著少于單純組(p0.05)。在絞窄組中,外疝與內(nèi)疝引起的不可逆絞窄患者顯著多于可逆絞窄患者(p0.05)。粘連、扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝引起的梗阻患者中,有腹部手術(shù)史者分別為105(98.1%)例、33(71.7%)例、30(93.8%)例。結(jié)論:在成人SBO患者中,粘連仍是主要病因,其次是腹外疝;扭轉(zhuǎn)與套疊傾向于引起小腸絞窄;外疝與內(nèi)疝有引起不可逆性腸絞窄的傾向。
【學(xué)位單位】：南京醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R574.5
【部分圖文】：

女，59 歲。手術(shù)證實為 SSBO。CT 平掃圖像顯示擴張腸袢的腸壁密度增高（CT 值 29HU，白箭）。圖 3：患者，男，63歲。手術(shù)證實為 SSBO，腹腔粘連束帶形成，小腸系膜扭轉(zhuǎn)。CT平掃圖像顯示干癟小腸腸管（三角箭），腸壁密度增高（CT 值 34HU，長箭頭），腸壁增厚（厚 7.2mm，短箭）。

女，59 歲。手術(shù)證實為 SSBO。CT 平掃圖像顯示擴張腸袢的腸壁密度增高（CT 值 29HU，白箭）。圖 3：患者，男，63歲。手術(shù)證實為 SSBO，腹腔粘連束帶形成，小腸系膜扭轉(zhuǎn)。CT平掃圖像顯示干癟小腸腸管（三角箭），腸壁密度增高（CT 值 34HU，長箭頭），腸壁增厚（厚 7.2mm，短箭）。

女，23歲。手術(shù)證實為SSBO，腸套疊。CT 平掃圖像顯示腸壁增厚（厚8.5mm，短箭）。圖5：患者，女，56歲。手術(shù)證實為SSBO，小腸扭轉(zhuǎn)。CT 平掃顯示腸壁密度增高（長箭），腸壁增厚（厚 6.5mm，短箭）。
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本文編號：2856119