【背景和目的】經(jīng)頸內(nèi)靜脈門體靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)是食管靜脈曲張出血的重要治療措施,也是預(yù)防再次出血的主要手段之一。然而,TIPS術(shù)后并發(fā)癥肝性腦病會(huì)影響患者生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后。目前,TIPS手術(shù)中使用的分流道支架直徑有兩種規(guī)格,即8mm和10mm。既往觀點(diǎn)認(rèn)為,TIPS分流道直徑越大,降低門脈壓力的效果越好,但肝性腦病的發(fā)生率也會(huì)越高;反之亦然。因此,盡管TIPS手術(shù)在臨床實(shí)踐中已應(yīng)用近30年,其支架直徑應(yīng)如何選擇仍然存在爭議,而各個(gè)版本的指南中亦尚無推薦意見。2010年國外學(xué)者曾報(bào)道了一項(xiàng)使用8mm和10mm覆膜支架的TIPS治療門脈高壓的隨機(jī)對(duì)照研究。該研究發(fā)現(xiàn)使用8mm支架組患者術(shù)后支架功能障礙發(fā)生率較10mm組明顯升高,而肝性腦病的發(fā)生率并未降低。但該研究的主要局限性在于其目標(biāo)人群隊(duì)列并未達(dá)到預(yù)期樣本量,因此,其結(jié)論可靠性有待商榷。與之相反,另一項(xiàng)研究表明使用8mm支架的患者術(shù)后兩年肝性腦病發(fā)生率僅為18%,遠(yuǎn)低于既往使用10mm支架的研究結(jié)果,而術(shù)后支架再狹窄率、再出血率并未升高�；谝陨习l(fā)現(xiàn),我中心設(shè)計(jì)并開展了使用8mm和10mm覆膜支架TIPS治療食管胃底靜脈曲張出血的單中心隨機(jī)對(duì)照研究,以探究8mm支架是否能在不影響支架功能的前提下降低肝性腦病的發(fā)生率并減少肝功能損傷。【方法】1)前瞻性收集入我院接受治療的食管胃底靜脈曲張出血患者。經(jīng)篩選符合入組條件并簽署知情同意的患者在經(jīng)過隨機(jī)分組后1 2天內(nèi)接受使用8mm或10mm覆膜支架的TIPS手術(shù)。2)研究的主要觀察終點(diǎn)為支架功能障礙,次要觀察終點(diǎn)包括再出血、肝性腦病、生存、再出血及死亡組成的復(fù)合終點(diǎn),以及術(shù)后肝功能變化。3)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及此后每6個(gè)月收集相關(guān)臨床事件信息、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查資料。4)使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)樣本t檢驗(yàn)對(duì)連續(xù)變量進(jìn)行基線均衡性分析;使用Fisher精確概率法和Mann-Whitney U檢驗(yàn)對(duì)分類變量進(jìn)行基線均衡性分析。5)使用Kaplan-Meier生存曲線計(jì)算支架功能障礙發(fā)生率、再出血率、肝性腦病發(fā)生率及死亡率,并使用log-rank檢驗(yàn)比較組間差異。在此基礎(chǔ)上,在競(jìng)爭風(fēng)險(xiǎn)模型下以死亡或肝移植為競(jìng)爭事件對(duì)支架功能障礙、再出血及肝性腦病進(jìn)行生存分析;并將兩組間不平衡的因素作為校正協(xié)變量進(jìn)行校正后的生存分析。6)使用Cox回歸對(duì)包含時(shí)間的觀察終點(diǎn)進(jìn)行預(yù)后因素分析,使用Logistic回歸對(duì)二分類終點(diǎn)進(jìn)行預(yù)后因素分析�！窘Y(jié)果】1)8mm組患者和10mm組患者在基線時(shí)除年齡外各因素分布均衡。2)8mm組患者術(shù)中門體靜脈壓力梯度降低絕對(duì)值和百分比與10mm組無顯著差異。3)在主要觀察終點(diǎn)方面,8mm組患者與10mm組患者支架功能障礙發(fā)生率無顯著差異。4)在次要觀察終點(diǎn)方面,兩組患者再出血率和生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,8mm組患者雖然在術(shù)后顯性肝性腦病發(fā)生率上與10mm組無差異,但無誘因的顯性肝性腦病發(fā)生率顯著低于10mm組,且嚴(yán)重肝性腦病、難治性肝性腦病的發(fā)生率亦顯著低于10mm組。5)競(jìng)爭風(fēng)險(xiǎn)模型分析和校正年齡后的生存分析結(jié)果與上述結(jié)果一致。6)與10mm組患者相比,8mm組患者在術(shù)后隨訪周期中肝功能指標(biāo)及肝功能評(píng)分有顯著改善�！窘Y(jié)論】1)TIPS手術(shù)中使用8mm覆膜支架不會(huì)增加支架功能障礙發(fā)生率。2)使用8mm覆膜支架能夠有效降低無誘因肝性腦病、2級(jí)以上肝性腦病和難治性肝性腦病發(fā)生率,減輕肝功能損害程度,而不會(huì)影響預(yù)防再出血效果。3)因此,食管胃底靜脈曲張出血的患者接受TIPS手術(shù)治療時(shí)更宜選擇8mm覆膜支架。
【學(xué)位單位】：中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R575.2
【部分圖文】：

空軍軍醫(yī)大學(xué)碩士學(xué)位論文靜脈壓力可以直接測(cè)量，故使用門靜脈內(nèi)直接測(cè)得的壓力與下腔靜脈之間的壓力差計(jì)算壓力梯度。既往研究表明，一旦患者出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，無論其是否無論患者是否處于代償期，其壓力梯度均超過 10mmHg[2, 15]。當(dāng)門靜脈壓力高于此閾值時(shí)，患者發(fā)生食管靜脈曲張（伴有或不伴有出血）和其他并發(fā)癥的中位時(shí)間為4年左右[12]。而一旦出現(xiàn)靜脈曲張，其直徑每年增長 5-7%[13]。曲張靜脈直徑的增加往往與壓力梯度的升高有關(guān)[15, 16]，而隨著曲張靜脈直徑的增加，患者發(fā)生上消化道出血、腹水或死亡的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加。肝硬化代償期的患者若未發(fā)生食管靜脈曲張，其五年生存率大約為 2-10%；而發(fā)生靜脈曲張的患者五年死亡率則為 8-25%[10, 11, 13, 17, 18]。

患者死亡率較低，約為每年 1-3%。其中，有食管靜脈曲張患張的患者[10, 11, 13, 17, 18]。導(dǎo)致代償期患者死亡的原因多為失代道出血、肝腎綜合征、肝衰竭等，其中出血是最為常見的死期肝硬化的病程脈曲張出血、腹水、肝性腦病、黃疸等并發(fā)癥的出現(xiàn)標(biāo)志著期[21]。脈出血期患者曲張靜脈出血每年發(fā)生率約為 5%。發(fā)生出血的患者壓Hg[2, 15]，而在此階段若能將患者的壓力梯度數(shù)值降到 12mm防出血的發(fā)生；若無法達(dá)到此閾值，但能將患者的壓力梯度顯著降低出血的風(fēng)險(xiǎn)[22]。

圖 3. 肝硬化分期[33]ACLF：慢加急性肝衰竭，LT：肝移植。簡言之，食管靜脈曲張是肝硬化進(jìn)展的核心臨床事件，而曲張靜脈出血的發(fā)生則是肝硬化代償期進(jìn)展為失代償期的重要標(biāo)志，也是影響患者結(jié)局的決定性因素之一，因而出血患者的管理尤為重要。食管靜脈曲張與出血的發(fā)生均與壓力梯度存在密切關(guān)系，故控制門靜脈系統(tǒng)的壓力是肝硬化患者尤其是失代償期患者治療的重心。2 曲張靜脈出血的治療食管靜脈曲張出血后，患者再出血風(fēng)險(xiǎn)較高[34]，故應(yīng)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防措施以防止再出血的發(fā)生。目前推薦內(nèi)鏡與藥物治療聯(lián)合使用作為預(yù)防再出血的標(biāo)準(zhǔn)治療，而對(duì)接受標(biāo)準(zhǔn)治療預(yù)防再出血失敗的患者應(yīng)進(jìn)行 TIPS 治療[7, 35]。2.1 內(nèi)鏡與藥物治療

【相似文獻(xiàn)】

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1 何長生;吳性江;;TIPS治療食管胃底靜脈曲張破裂出血長期療效的影響因素[J];中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志;2018年02期

2 周永杰;羅劍鈞;;實(shí)踐鑄就卓越:轉(zhuǎn)診中心的TIPS方案[J];肝臟;2018年05期

3 孫世蒙;郭應(yīng)興;雷振武;汪浩杰;;TIPS治療肝硬化門靜脈高壓的臨床研究現(xiàn)狀[J];青海醫(yī)藥雜志;2016年11期

4 譚勝蘭;;TIPS術(shù)后肝性腦病的預(yù)見性護(hù)理[J];當(dāng)代護(hù)士(上旬刊);2017年04期

5 張虎;張輝;李暉;張Y

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