【背景和目的】經頸內靜脈門體靜脈分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)是食管靜脈曲張出血的重要治療措施,也是預防再次出血的主要手段之一。然而,TIPS術后并發(fā)癥肝性腦病會影響患者生活質量及遠期預后。目前,TIPS手術中使用的分流道支架直徑有兩種規(guī)格,即8mm和10mm。既往觀點認為,TIPS分流道直徑越大,降低門脈壓力的效果越好,但肝性腦病的發(fā)生率也會越高;反之亦然。因此,盡管TIPS手術在臨床實踐中已應用近30年,其支架直徑應如何選擇仍然存在爭議,而各個版本的指南中亦尚無推薦意見。2010年國外學者曾報道了一項使用8mm和10mm覆膜支架的TIPS治療門脈高壓的隨機對照研究。該研究發(fā)現(xiàn)使用8mm支架組患者術后支架功能障礙發(fā)生率較10mm組明顯升高,而肝性腦病的發(fā)生率并未降低。但該研究的主要局限性在于其目標人群隊列并未達到預期樣本量,因此,其結論可靠性有待商榷。與之相反,另一項研究表明使用8mm支架的患者術后兩年肝性腦病發(fā)生率僅為18%,遠低于既往使用10mm支架的研究結果,而術后支架再狹窄率、再出血率并未升高�；谝陨习l(fā)現(xiàn),我中心設計并開展了使用8mm和10mm覆膜支架TIPS治療食管胃底靜脈曲張出血的單中心隨機對照研究,以探究8mm支架是否能在不影響支架功能的前提下降低肝性腦病的發(fā)生率并減少肝功能損傷�！痉椒ā�1)前瞻性收集入我院接受治療的食管胃底靜脈曲張出血患者。經篩選符合入組條件并簽署知情同意的患者在經過隨機分組后1 2天內接受使用8mm或10mm覆膜支架的TIPS手術。2)研究的主要觀察終點為支架功能障礙,次要觀察終點包括再出血、肝性腦病、生存、再出血及死亡組成的復合終點,以及術后肝功能變化。3)術前、術中、術后1個月、3個月、6個月及此后每6個月收集相關臨床事件信息、影像學檢查和實驗室檢查資料。4)使用獨立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗對連續(xù)變量進行基線均衡性分析;使用Fisher精確概率法和Mann-Whitney U檢驗對分類變量進行基線均衡性分析。5)使用Kaplan-Meier生存曲線計算支架功能障礙發(fā)生率、再出血率、肝性腦病發(fā)生率及死亡率,并使用log-rank檢驗比較組間差異。在此基礎上,在競爭風險模型下以死亡或肝移植為競爭事件對支架功能障礙、再出血及肝性腦病進行生存分析;并將兩組間不平衡的因素作為校正協(xié)變量進行校正后的生存分析。6)使用Cox回歸對包含時間的觀察終點進行預后因素分析,使用Logistic回歸對二分類終點進行預后因素分析�！窘Y果】1)8mm組患者和10mm組患者在基線時除年齡外各因素分布均衡。2)8mm組患者術中門體靜脈壓力梯度降低絕對值和百分比與10mm組無顯著差異。3)在主要觀察終點方面,8mm組患者與10mm組患者支架功能障礙發(fā)生率無顯著差異。4)在次要觀察終點方面,兩組患者再出血率和生存率無統(tǒng)計學差異,8mm組患者雖然在術后顯性肝性腦病發(fā)生率上與10mm組無差異,但無誘因的顯性肝性腦病發(fā)生率顯著低于10mm組,且嚴重肝性腦病、難治性肝性腦病的發(fā)生率亦顯著低于10mm組。5)競爭風險模型分析和校正年齡后的生存分析結果與上述結果一致。6)與10mm組患者相比,8mm組患者在術后隨訪周期中肝功能指標及肝功能評分有顯著改善�！窘Y論】1)TIPS手術中使用8mm覆膜支架不會增加支架功能障礙發(fā)生率。2)使用8mm覆膜支架能夠有效降低無誘因肝性腦病、2級以上肝性腦病和難治性肝性腦病發(fā)生率,減輕肝功能損害程度,而不會影響預防再出血效果。3)因此,食管胃底靜脈曲張出血的患者接受TIPS手術治療時更宜選擇8mm覆膜支架。
【學位單位】：中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學
【學位級別】：碩士
【學位年份】：2018
【中圖分類】：R575.2
【部分圖文】：

空軍軍醫(yī)大學碩士學位論文靜脈壓力可以直接測量，故使用門靜脈內直接測得的壓力與下腔靜脈之間的壓力差計算壓力梯度。既往研究表明，一旦患者出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，無論其是否無論患者是否處于代償期，其壓力梯度均超過 10mmHg[2, 15]。當門靜脈壓力高于此閾值時，患者發(fā)生食管靜脈曲張（伴有或不伴有出血）和其他并發(fā)癥的中位時間為4年左右[12]。而一旦出現(xiàn)靜脈曲張，其直徑每年增長 5-7%[13]。曲張靜脈直徑的增加往往與壓力梯度的升高有關[15, 16]，而隨著曲張靜脈直徑的增加，患者發(fā)生上消化道出血、腹水或死亡的風險也會隨之增加。肝硬化代償期的患者若未發(fā)生食管靜脈曲張，其五年生存率大約為 2-10%；而發(fā)生靜脈曲張的患者五年死亡率則為 8-25%[10, 11, 13, 17, 18]。

患者死亡率較低，約為每年 1-3%。其中，有食管靜脈曲張患張的患者[10, 11, 13, 17, 18]。導致代償期患者死亡的原因多為失代道出血、肝腎綜合征、肝衰竭等，其中出血是最為常見的死期肝硬化的病程脈曲張出血、腹水、肝性腦病、黃疸等并發(fā)癥的出現(xiàn)標志著期[21]。脈出血期患者曲張靜脈出血每年發(fā)生率約為 5%。發(fā)生出血的患者壓Hg[2, 15]，而在此階段若能將患者的壓力梯度數(shù)值降到 12mm防出血的發(fā)生；若無法達到此閾值，但能將患者的壓力梯度顯著降低出血的風險[22]。

圖 3. 肝硬化分期[33]ACLF：慢加急性肝衰竭，LT：肝移植。簡言之，食管靜脈曲張是肝硬化進展的核心臨床事件，而曲張靜脈出血的發(fā)生則是肝硬化代償期進展為失代償期的重要標志，也是影響患者結局的決定性因素之一，因而出血患者的管理尤為重要。食管靜脈曲張與出血的發(fā)生均與壓力梯度存在密切關系，故控制門靜脈系統(tǒng)的壓力是肝硬化患者尤其是失代償期患者治療的重心。2 曲張靜脈出血的治療食管靜脈曲張出血后，患者再出血風險較高[34]，故應進行二級預防措施以防止再出血的發(fā)生。目前推薦內鏡與藥物治療聯(lián)合使用作為預防再出血的標準治療，而對接受標準治療預防再出血失敗的患者應進行 TIPS 治療[7, 35]。2.1 內鏡與藥物治療

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1 何長生;吳性江;;TIPS治療食管胃底靜脈曲張破裂出血長期療效的影響因素[J];中華肝臟外科手術學電子雜志;2018年02期

2 周永杰;羅劍鈞;;實踐鑄就卓越:轉診中心的TIPS方案[J];肝臟;2018年05期

3 孫世蒙;郭應興;雷振武;汪浩杰;;TIPS治療肝硬化門靜脈高壓的臨床研究現(xiàn)狀[J];青海醫(yī)藥雜志;2016年11期

4 譚勝蘭;;TIPS術后肝性腦病的預見性護理[J];當代護士(上旬刊);2017年04期

5 張虎;張輝;李暉;張Y

本文編號：2827658