【摘要】： 研究目的：建立小型豬終末期肝病實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?采用16層螺旋CT研究終末期肝病肝臟的體積、密度、門脈壓力以及血流動(dòng)力學(xué)的變化規(guī)律,并與肝組織病理、血液生化指標(biāo)及吲哚氰綠R151CG變化對(duì)照分析,獲得小型豬終末期肝病功能儲(chǔ)備最佳的形態(tài)學(xué)和功能學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo),建立小型豬門脈自由壓力與肝臟灌注指數(shù)相關(guān)性的回歸方程式。 材料與方法：研究對(duì)象,選擇同種系巴馬小型豬60頭,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組40頭,對(duì)照組20頭,雌雄不限,3-4月齡,體重12-15kg,由廣西醫(yī)科大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供。實(shí)驗(yàn)組采用復(fù)合因素法造模(65%的玉米面+35%的膽固醇+四氯化碳+苯巴比妥鈉的混合飼料,10%的無(wú)水乙醇作為唯一飲料),每日一次,連續(xù)24周至形成終末期肝病為止；對(duì)照組正常喂養(yǎng)(65%的玉米面+35%的米糠,清水作為唯一飲料),與實(shí)驗(yàn)組同期喂養(yǎng)。兩組動(dòng)物分別在0、4、8、12、16、20、24周末按編號(hào)進(jìn)行抽血檢測(cè)肝臟、腎臟功能生化指標(biāo)(包括T.BIL、Alb、Glb、A/G、ALT、AST、Cr、PT、INR),行16層螺旋CT常規(guī)及灌注掃描,吲哚氰綠排泄試驗(yàn),開(kāi)腹測(cè)量門靜脈自由壓力以及取肝組織病理活檢。CT常規(guī)掃描結(jié)束后,測(cè)量肝、脾實(shí)質(zhì)的密度,計(jì)算肝脾CT值比值以及測(cè)量門靜脈主干及左右支的管徑,同時(shí)判斷有無(wú)腹水；運(yùn)用儀器自身攜帶的Volume功能軟件,測(cè)量肝臟的體積。所獲得灌注數(shù)據(jù)采用儀器自身攜帶的功能軟件(Body perfCT-syngo CT2009A)進(jìn)行分析,由軟件自動(dòng)生成灌注參數(shù),包括肝動(dòng)脈灌注量(hepatic artery perfusion, HAP)、門脈灌注量(portal venous perfusion, PVP)、總肝灌注量(total hepatic blood flow, TLP)以及肝動(dòng)脈灌注指數(shù)(hepatic artery perfusion index, HPI),其中TLP=HAP+PVP。每一例測(cè)量的指標(biāo)均重復(fù)2次,取其平均值。吲哚氰綠排泄試驗(yàn)、門脈壓力測(cè)定及活檢：小豬基礎(chǔ)麻醉后移至手術(shù)臺(tái),氣管插管給氧,開(kāi)腹后游離門靜脈主干,插入21#靜脈留置針,接壓力傳感器,連接Spacelab監(jiān)護(hù)儀測(cè)量門靜脈自由壓力(free portal pressure, FPP);吲哚氰綠經(jīng)注射用水溶解后按公斤體重0.5mgICG/kg的溶液經(jīng)一側(cè)耳背靜脈30s內(nèi)注入并開(kāi)始計(jì)時(shí),分別在注射前及注射后5、10、15分鐘從另一側(cè)耳背靜脈抽取血3ml,離心后取血漿,用紫外-可見(jiàn)光分光光度計(jì)比色,繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線,計(jì)算15分鐘潴留率(R151CG)；然后取肝左、右葉各1cm×1cm組織,福爾馬林固定后病理送檢,術(shù)畢關(guān)腹繼續(xù)觀察喂養(yǎng)。對(duì)實(shí)驗(yàn)組采用(1)病理組織標(biāo)本為肝硬化。(2)有腹水。(3)生化指標(biāo)取總膽紅素(T.BIL)30.9±11.9umol/L,白蛋白(ALB)37.96±3.96g/L,血清肌酐80.10±16.23umol/L,凝血酶原時(shí)間(PT)13.21±3.43s三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)具備作為終末期肝病組的納入標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行Child-Pugh (CTP)分級(jí)和Modle of end-stage liver diease (MELD)評(píng)分。CTP分級(jí)取白蛋白,腹水,肝性腦病,膽紅素,凝血酶原時(shí)間五項(xiàng)指標(biāo),按病情的嚴(yán)重程度分別計(jì)為A,B,C級(jí),小于5分為A級(jí),5-9分為B級(jí),10-15分為C級(jí)。MELD評(píng)分采用公式MELD=3.8Ln[BIL(ml／dL)]+11.2Ln(1NR)+9.6 Ln[Cr(mg／dL)]+6.4(病因：膽汁性或乙醇性為0,其他為1),并將分值劃分為15,15～24,≥25三個(gè)等級(jí)。 采用SPSS15.0軟件對(duì)所得的各種數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及分析。對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組以及實(shí)驗(yàn)組各組間的肝臟體積、肝脾密度、肝脾密度比值、各項(xiàng)生化指標(biāo)、門靜脈自由壓力、灌注參數(shù)、R15ICG進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所得結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組均數(shù)的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn),多組均數(shù)的比較采用單析因方差分析(One-Way ANOVA),方差不齊時(shí)應(yīng)用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis檢驗(yàn)、),P0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；采用Logistic回歸分析的方法探討CT形態(tài)學(xué)研究指標(biāo)、CT灌注參數(shù)對(duì)終末期肝病肝功能儲(chǔ)備評(píng)級(jí)的影響；P0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用接受者操作特性曲線(receiver operating characteristic curve, ROC曲線)研究診斷終末期肝病的CT形態(tài)學(xué)指標(biāo)、CT灌注值的最佳臨界點(diǎn)。采用多元線性回歸的Stepwise逐步回歸方式建立正常至終末期肝病的灌注參數(shù)與同期門靜脈壓力測(cè)量值的回歸方程；利用回歸方程推導(dǎo)出肝纖維化至終末期肝病各期的門靜脈壓力,所得結(jié)果與實(shí)測(cè)值進(jìn)行兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析；判斷經(jīng)公式推導(dǎo)出的壓力值落在實(shí)測(cè)值95%可信區(qū)間的例數(shù),評(píng)價(jià)門靜脈自由壓的實(shí)際測(cè)量值和MSCTP測(cè)量值所得結(jié)果之間的符合率。 結(jié)果：(1)成功制備出小型豬終末期肝病實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ�。其中�?duì)照組20頭無(wú)1例死亡,0至24周末肝臟組織病理表現(xiàn)正常,實(shí)驗(yàn)組40頭豬24周末共死亡16頭,終末期肝病造模率為60%(24／40)；24周末獲得完整實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)正常組80例次,輕度肝纖維化82組例次,重度肝纖維化組62例次,終末期肝病組33例次。(2)正常組肝功能各項(xiàng)指標(biāo)分別為ALT(42.00±19.16)u／l,AST(27.26±9.51)u／l,ALB(37.96±3.96)g/l,GLO(19.74±9.12)g／l,A／G(1.12±0.05),T.BIL(30.9±11.9)umol/l1, Cr (80.10±16.23)umol/L, PT(13.21±3.43s)s。實(shí)驗(yàn)組輕度肝纖維化至終末期肝病期肝功能各項(xiàng)指標(biāo)ALT、AST均表現(xiàn)為逐漸升高(67.56±25.74,113.56±26.43,131.56±35.57)u／l,(92.51±13.69,196.18±78.2,380.18±153.7)u／l；ALB表現(xiàn)為逐漸下降(32.57±10.92,27.47±4.45,22.73±4.05)g/L,A／G比值倒置(0.97±0.13,0.76±0.35,0.47±0.17)；T.BIL, Cr、PT均逐漸升高,分別為(35.6±7.9,42.7±14.8,52.2±17.6)Umol/L,(85.93±14.07,96.59±21.32,101.31±23.47)Umol/L,(13.53±3.67,17.3±4.79,22.79±9.16)s。實(shí)驗(yàn)組ALT、AST、T.BIL、ALB、GLO、A/G、Cr、PT組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。(3)正常組肝臟體積為(1166.18±181.35)cm3,實(shí)驗(yàn)組輕度肝纖維化期肝臟體積較正常組稍增大(1172.78±191.03cm3),但組間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)；實(shí)驗(yàn)組輕度肝纖維化至終末期肝病期肝臟體積逐漸縮小,分別為(1172.78±191.03 cm3,1075.89±198.29cm3,850.53±141.04 cm3),組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)；(4)正常組肝實(shí)質(zhì)密度為(63.43±5.34)HU,實(shí)驗(yàn)組從輕度肝纖維化至終末期肝病期,全肝密度呈逐漸下降的趨勢(shì),分別為(59.52±4.99,55.11±4.57,53.33±5.44)HU,組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。脾臟密度各組間變化不大,正常組至終末期肝病組分別為(49.26±3.50,49.89±1.97,49.14±1.59,48.23±4.20)HU,組間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。實(shí)驗(yàn)組的肝／脾CT值比值均小于正常組,以終末期肝病組最低(1.01±0.10),組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。(5)實(shí)驗(yàn)組門靜脈主干隨著病變程度的加重而逐漸增大,正常至終末期肝病期分別為(1.39±0.27,1.374±0.05,1.57±0.73,1.49±0.69)cm,門靜脈左右支在重度肝纖維化／早期肝硬化時(shí)期管徑最大(1.22±0.11,1.27±0.11)cm,終末期肝病組則變��；Logistic回歸分析顯示,在門靜脈系的CT測(cè)量指標(biāo)中,門靜脈主干的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)最大(1.829),其次為門靜脈右支(1.315),門靜脈左支(1.162),(P0.001)。(6)正常組門靜脈自由壓(FPP)為(4.61±0.84)mmHg。實(shí)驗(yàn)組輕度肝纖維化至終末期肝病期門靜脈自由壓(FPP)逐漸升高,分別為(7.74±1.94,12.79±4.00,17.03±3.41)：mmHg,組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。(7)與正常對(duì)照組比較,實(shí)驗(yàn)組的HAP先下降后增高,正常組、輕度肝纖維化組、重度肝纖維化／早期肝硬化組、終末期肝病組的平均HAP分別為(30.53±9.78,28.50±13.81,34.94±10.19,41.08±9.76)ml/(100ml.min); PVP、TLP明顯下降,分別從正常組的(109.46±22.49,140.00±29.74)ml/(100ml.min)降為終末期肝病組的(56.32±20.92,97.40±22.04)ml/(100ml.min); HPI呈升高趨勢(shì),以終末期肝病組為甚,達(dá)(43.74±13.72)%；TTP逐漸延長(zhǎng),從正常組到終末期肝病,大小分別為(124.33±21.49,134.48±26.76,149.76±28.88,166.55±23.57)s。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,實(shí)驗(yàn)組HAP先降后升,正常組與輕度肝纖維化組之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),其余各組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,(P0.05)；實(shí)驗(yàn)組PVP、TLP呈下降趨勢(shì),各組之間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)；實(shí)驗(yàn)組HPI、TTP升高,各組之間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。(8)從正常組到終末期肝病組,吲哚氰綠R15ICG呈逐漸升高的趨勢(shì)(4.41±0.21,14.84±5.51,28.97±9.4,44.03±9.19)％,組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P0.001。(9)終末期肝病組Child-Pugh A級(jí)7例,B級(jí)20例,C級(jí)6例；MELD評(píng)分15分9例,15至24分15例,≥25分9例。(10)各項(xiàng)CT研究指標(biāo)中,以肝臟密度,門靜脈主干管徑以及PVP、HPI與肝功能Child-Pugh分級(jí)、MELD評(píng)分以及R15ICG的相關(guān)性最好,其中肝臟密度、PVP呈負(fù)相關(guān),r值分別為(-0.769,-0.667,-0.782),(-0.721,-0.731,-0.747),P0.01；門脈主干管徑及HPI呈正相關(guān),r值分別為(+0.630,+0.634,+0.662),(+0.696,+0.744,+0.738),P0.01。(11)logistic回歸分析顯示,CT研究指標(biāo)中以HPI與終末期肝病的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)最大(47.83,P0.001),其它依次為PVP,肝體積,TTP、TLP、門脈主干管徑、HAP、肝密度(回歸系數(shù)分別為：-38.50,-30.36,21.17,19.6,17.34,11.56,8.43,P0.01)；PVP、肝體積為負(fù)性關(guān)系,其它指標(biāo)為正性關(guān)系；脾密度、肝脾比值及門脈左右支管徑則沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P0.05。以ROC曲線判斷得到的最佳臨界點(diǎn)HPI=43.92%作為終末期肝病的診斷閾值,其敏感性和特異性分別為0.846,0.887,準(zhǔn)確性達(dá)0.826。(10)實(shí)驗(yàn)組FPP與HAP、HPI,TTP正相關(guān),r值分別為+0.263、+0.656,+0.563,與PVP、TLP呈負(fù)相關(guān),r值分別為-0.816,-0.633,其中FPP與PVP相關(guān)性最好。多元線性回歸分析,Stepwise逐步回歸將F檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量p0.05的變量納入回歸方程,而F檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量P0.05的變量則剔除出方程。上述5個(gè)灌注指標(biāo)中,HAP和TLP、TTP被剔除,PVP和HPI兩個(gè)變量則被納入建立起最優(yōu)的回歸方程Y=17.175-0.173X1+0.135X2(Y：FPP,X1：PVP,X2：HPI)；利用回歸方程Y=17.175-0.173X1+0.135X2計(jì)算正常至終末期肝病的門靜脈壓力為12.7751±4.5631mmHg,實(shí)測(cè)值為12.7867±5.4053mmHg,兩者沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異t=6.729,P0.001,進(jìn)行95%可信區(qū)間檢驗(yàn),輕度肝纖維化診斷率84.15%,重度肝纖維化／早期肝硬化級(jí)診斷率87.09%,終末期肝病診斷率84.85%。 結(jié)論：1.改良后的四氯化碳(CCL4)、苯巴比妥、無(wú)水乙醇+高脂、低蛋白、低膽堿食物復(fù)合因素造模法可以成功建立小型豬終末期肝病實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ汀?.與正常對(duì)照組、輕度肝纖維化組及重度肝纖維化組／早期肝硬化組相比,終末期肝病組肝臟的體積、密度、門脈主干及分支管徑、血流灌注參數(shù)均發(fā)生明顯的變化,而且與肝功能Child-Pugh分級(jí)、MELD評(píng)分及吲哚氰綠R151CG均具有良好的相關(guān)性。3.logistic回歸分析提示肝臟體積、門脈主干管徑,HPI、PVP是評(píng)價(jià)小型豬終末期肝病的形態(tài)和功能學(xué)最有效指標(biāo),以HPI=43.92%作為本研究組終末期肝病的診斷閾值,其敏感性和特異性分別為0.846,0.887,準(zhǔn)確性達(dá)0.826。4.終末期肝病MSCTP的PVP和HPI兩個(gè)變量建立起最優(yōu)的回歸方程：Y=17.175-0.173X1+0.135X2(Y：FPP X1：PVP X2：HPI)可以推算不同級(jí)別肝硬化門靜脈的自由壓,從而有助于終末期肝病功能儲(chǔ)備的評(píng)價(jià)。
【學(xué)位授予單位】：廣西醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2010
【分類號(hào)】：R575.3
【圖文】：

圖IA一C，肝臟體積的測(cè)量，從隔頂至肝下極逐層畫(huà)取肝臟掃描層面，所選擇區(qū)域內(nèi)

從正常到終末期肝病，全肝平均密度呈逐漸下降的趨勢(shì)，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。脾臟密度各組間變化不大，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。各實(shí)驗(yàn)組的肝臟密度、肝/脾CT值比值均小于正常組，以終末期肝病組最低(表3，圖10A一D，圖 1IA一C)。表3正常肝臟、各期肝纖維化、終末期肝病階段肝臟密度及肝/脾CT值比值的大小(mean士SD)組別例數(shù)全肝平均密度肝/脾CT值t匕(HU)正常組80輕度肝纖維化82重度肝纖維化/早期肝硬化62終末期肝病3363.43士5.34 1.29士0.0959.52士 4.991.19士0，0955.11士 4.571.12士0.0953.33土5.44脾臟密度(HU)49.26士3.5049.89士1.9749.14士 1.5948.23士4.20 1.01士0.10F值尸值12.31 11.43 0.000O.3)0.000注:One一WayA刀0剛方差分析及組內(nèi)LSD法兩兩比較，全肝平均密度及肝/脾CT值比正常組與輕度肝纖維化組、重度肝纖維化/早期肝硬化組、終末期肝病組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05;全肝平均密度及肝/脾CT值比在重度肝纖維化/早期肝硬化、終末期肝病組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，尸>0.05。各組之間脾臟密度的比較均無(wú)差異

注:one漸值yAN口VA方差分析及組內(nèi)L朋法兩兩比較，F(xiàn)即正常組與輕度肝纖維化組、重度肝纖維化組、終末期肝病組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，尸<0.001。圖12門靜脈自由壓(FPP)的箱絲圖(boxPlot圖)。以乙市寧拳拳呂，‘。。ea川rols舫J成 lyIive-earl丫一嗽閱 e11丫e-c.rlllo勻Send一嗽閃eli，創(chuàng)圖12注:各組間壓力呈逐漸上升趨勢(shì)，各組之間的中位數(shù)無(wú)重疊。

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2763347