發(fā)布時間：2020-06-13 19:12

【摘要】：研究背景 肝硬化是由于各種因素導致肝細胞損傷,發(fā)生變形、壞死,進而肝細胞再生和纖維結(jié)締組織增生,肝纖維化形成,最終發(fā)展所致,是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段,臨床上以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。肝臟血循環(huán)紊亂是形成門靜脈高壓的病理基礎(chǔ)。肝硬化時除有肝臟損害外,其他器官也可出現(xiàn)相應變化。如脾臟因長期淤血可出現(xiàn)腫大,胃粘膜因淤血可見充血、水腫、糜爛,若出現(xiàn)馬賽克征或蛇皮樣改變時我們稱為門脈高壓性胃病(portal hypertension gastropathy PHG).上消化道出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥,食管-胃底靜脈曲張破裂出血居首位,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,由肝硬化胃粘膜病變引起的出血越來越引起人們的重視。 門脈高壓性胃病是指門靜脈高壓癥伴發(fā)的胃粘膜病變,被認為是與非門脈高壓患者胃炎不同的特殊類型,其組織學特點為粘膜和粘膜下毛細血管擴張、扭曲,血管壁不規(guī)則,內(nèi)膜局灶性增厚,而無明顯炎癥改變。PHG多見于肝硬化門靜脈高壓癥(portal hypertension PHT),約65%的患者可以出現(xiàn),是PHT患者發(fā)生上消化道出血的常見原因之一,僅次于食管-胃底靜脈曲張破裂出血,嚴重時可危及生命。由于肝硬化可引起機體多種代謝及內(nèi)分泌改變,肝硬化PHG的發(fā)生亦會受到各種因素的影響,其病理生理過程較為復雜。 有學者調(diào)查發(fā)現(xiàn)肝硬化門脈高壓患者的胃粘膜病變較一般人群明顯增多。門靜脈壓力的升高是PHG發(fā)生的必要條件,升高的門靜脈壓力使胃粘膜對損傷更加敏感,但升高的門靜脈壓力不能直接造成胃粘膜損傷,要引起胃粘膜損傷,還必須有其它因素起作用。肝硬化患者常伴有嚴重的肝功能損害,白蛋白合成減少、解毒功能低下、凝血機制障礙、感染及肝炎病毒本身的直接和間接侵害等破壞胃粘膜屏障,降低胃粘膜的修復和防御能力,很容易發(fā)生胃粘膜糜爛、潰瘍、出血等病變。大量研究認為PHG的發(fā)生率與肝功能損害及食管靜脈曲張程度有關(guān),隨肝功能分級及食管靜脈曲張嚴重程度的增加而上升,但也有研究得出相反的結(jié)論,另有研究發(fā)現(xiàn)PHG與食管-胃底靜脈曲張發(fā)生部位及嚴重程度相關(guān),尤其與胃底靜脈曲張程度關(guān)系密切。肝硬化PHG時可導致多種消化道內(nèi)分泌激素及血管活性物質(zhì)分泌增加,如血管活性腸肽、胰高血糖素、一氧化氮等,這些物質(zhì)主要參與門脈高壓的形成,同時在消化系統(tǒng)運動及代謝諸方面也有重要作用。細胞因子、炎性反應遞質(zhì)等可直接造成血管內(nèi)皮細胞損傷,激活淋巴細胞和單核巨噬細胞,引起免疫和炎癥反應,破壞血管壁,同時可以激活血管平滑肌細胞,并釋放多種血管活性物質(zhì),使血管順應性下降,血流阻力增加,這些改變在門靜脈高壓癥中目前得到證實。內(nèi)毒素血癥、幽門螺桿菌感染(Helicobacter pylori H.pylori)、門脈高壓癥的治療等與肝硬化PHG的發(fā)生也有一定的關(guān)系。 近年來,人們發(fā)現(xiàn)檢測血清胃蛋白酶原的水平在篩查和診斷胃部疾病方面有重要指導意義,并可以減少患者行內(nèi)窺鏡檢查及上消化道造影的痛苦。19世紀初期研究人員在胃液中發(fā)現(xiàn)一種可以分解蛋白質(zhì)的物質(zhì)命名為胃蛋白酶,半個世紀后發(fā)現(xiàn)胃蛋白酶是以無活性的酶原的形式分泌,以保護胃組織不受損傷,稱其為胃蛋白酶原(pepsinogen PG)。PG是胃蛋白酶的前體,包括PG Ⅰ、PGⅡ。前者主要由胃底的主細胞和頸粘液細胞分泌,后者除由上述兩種細胞分泌外,還可由十二指腸的Brunner腺、幽門腺、賁門腺分泌。由此可見,胃幾乎是胃蛋白酶原的唯一來源,當胃粘膜發(fā)生病變時,血清中PGⅠ、PGⅡ的含量也隨之發(fā)生改變。故血清胃蛋白酶原在一定程度上可反應不同部位胃粘膜的形態(tài)、功能及損傷程度,對胃部疾病的診斷具有一定意義。 目前,關(guān)于肝硬化患者胃粘膜病變已有較多研究,但與胃粘膜分泌功能相關(guān)的研究較少。本研究通過胃鏡、腹部B超及肝硬化其他相關(guān)血清學檢測,分析肝硬化出現(xiàn)PHG時可能的影響因素,利用乳膠免疫增強法測定血清胃蛋白酶原的水平,觀察胃粘膜的分泌功能,進而加深對肝硬化PHG的認識,尋找可以預測胃粘膜病變的敏感臨床指標,以便減輕患者胃鏡等有創(chuàng)性檢查的痛苦,從而對臨床診斷及治療做出指導。 第一部分肝硬化患者胃粘膜病變臨床相關(guān)因素分析 目的：探討肝硬化胃粘膜病變的發(fā)生與肝功能、脾功能亢進、食管-胃底靜脈曲張及其他相關(guān)因素的關(guān)系。 材料和方法：114例肝硬化患者,其中男性87例,女性27例,平均年齡(50.20±9.23)歲。慢性乙型病毒性肝炎肝硬化67例,酒精性肝硬化29例,丙型病毒性肝炎肝硬化3例,自身免疫性肝硬化3例,膽汁淤積性肝硬化1例,隱源性肝硬化11例。明確肝硬化患者有無消化道出血,行胃鏡檢查記錄胃粘膜病變形態(tài)特征、食管-胃底靜脈曲張程度及有無膽汁反流,行快速尿素酶實驗或碳13呼氣實驗觀察幽門螺桿菌感染情況。根據(jù)胃鏡下有無馬賽克或蛇皮樣等改變分為PHG組及無PHG組,其中PHG組51例,無PHG組63例。所有的患者均于治療前進行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能檢測,肝硬化腹水者行腹部B超測定門靜脈主干內(nèi)徑、門靜脈血流速度及腹水程度。肝功能按照Child-Pugh及MELD分級標準分級。收集數(shù)據(jù)使用SPSS13.0進行統(tǒng)計學分析,測得數(shù)據(jù)用均值±標準差記錄,肝硬化有無PHG兩組間比較用t檢驗,多樣本均數(shù)間比較用單因素方差分析,P0.05(雙側(cè))為差異有統(tǒng)計學意義。 結(jié)果：114例肝硬化患者胃鏡下表現(xiàn)可出現(xiàn)粘膜充血水腫、糜爛、潰瘍、馬賽克樣改變、猩紅熱樣、蛇皮樣改變、彌漫性出血,PHG者共51例,發(fā)生率為44.7%。病變主要位于胃底及胃體,其發(fā)生與食管靜脈曲張程度、肝功能分級、腎功能損害、腹水嚴重程度、脾腫大、活動性出血及膽汁反流有關(guān),與胃底靜脈曲張、幽門螺桿菌感染無關(guān),肝硬化有無PHG兩組門靜脈主干內(nèi)徑差異無統(tǒng)計學意義,而門靜脈血流速度比較有差異。單獨分析肝硬化PHG組間肝功各指標,PHG組白蛋白水平較低,而血清總膽紅素、球蛋白、凝血酶原時間、血清轉(zhuǎn)氨酶水平無差異。 結(jié)論：肝硬化患者均有不同程度的胃粘膜損傷,門脈高壓性胃病時內(nèi)鏡特征明顯,門脈高壓是PHG形成的必備條件,肝硬化PHG的發(fā)生與食管靜脈曲張程度及肝損害、腹水程度、腎功能損害、脾功能亢進有關(guān),肝硬化PHG者發(fā)生出血的風險明顯增加。 第二部分肝硬化門脈高壓性胃病血清胃蛋白酶原的變化及意義 目的：測定肝硬化者血清胃蛋白酶原的水平,分析肝硬化合并PHG時血清胃蛋白酶原水平的變化,探討肝硬化發(fā)生胃粘膜病變時胃粘膜的功能狀態(tài)。 材料和方法：51例肝硬化患者,其中男性41例,女性10例,平均年齡(48.73±7.68)歲。慢性乙型病毒性肝炎肝硬化34例,酒精性肝硬化13例,丙型病毒性肝炎肝硬化1例,隱源性肝硬化3例。按照肝功能Child-Pugh分級,其中A級15例(A組),B級23例(B組),C級13例(C組)。采用乳膠增強免疫比濁法檢測血清胃蛋白酶原(PG Ⅰ、PGⅡ)濃度,得出PG Ⅰ/PG Ⅱ值(PG Ⅰ/PGⅡratio PGR),并行胃鏡檢查明確胃粘膜病變形態(tài),根據(jù)胃鏡下有無馬賽克或蛇皮樣改變等分為PHG組及無PHG組,快速尿素酶實驗或碳13呼氣實驗明確幽門螺桿菌感染情況。正常對照組選取22例在我院進行健康體檢的人群,其中男性15例,女性7例,平均年齡(47.95±10.18)歲,檢測其血清PG濃度作為對照。使用SPSS13.0進行統(tǒng)計學分析,測得數(shù)據(jù)用均值±標準差記錄,肝硬化PHG組間與對照組比較采用單因素方差分析,P0.05(雙側(cè))為差異有統(tǒng)計學意義。 結(jié)果：肝硬化組與對照組相比血清PG Ⅰ水平明顯降低,(61.92±29.81μg/199.45±15.25μg/l,P=0.000),PG Ⅱ差異無統(tǒng)計學意義,PGR值肝硬化組小于對照組,差異顯著(5.07±2.007.68±2.83,P=0.000)。肝硬化PHG組與無PHG組比較PG Ⅰ水平降低有統(tǒng)計學意義(49.48±23.86μg/l vs.74.85±30.27μg/l,P=0.000),PG Ⅱ、PGR無顯著差異。肝硬化A、B、C組間比較血清胃蛋白酶原水平差別均無明顯差異。酒精性肝硬化與乙肝肝硬化比較血清PG水平無明顯差異。肝硬化幽門螺桿菌感染與無幽門螺桿菌感染兩組間比較PG Ⅱ(16.90±7.09μg/l vs.11.39±5.24μg/l,P=0.003).PGR(4.12±1.60μg/l vs.5.55±2.03μg/l,P=0.015)比較有顯著差異。 結(jié)論：肝硬化合并PHG時血清PG Ⅰ水平明顯降低,胃粘膜損傷可達固有層,胃粘膜腺體破壞,分泌功能降低；肝硬化PHG病變主要位于胃底和胃體；幽門螺桿菌可以影響PGⅡ水平；血清PG水平與肝功能無明顯關(guān)系；血清PG水平尤其PG Ⅰ在一定程度上可以反映肝硬化胃粘膜功能狀態(tài)。
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2013
【分類號】：R575.2

【參考文獻】

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本文編號：2711610