發(fā)布時間：2020-06-12 01:30

【摘要】：研究背景 肝硬化門脈高壓患者由于腸道黏膜屏障功能受損、機(jī)體細(xì)胞免疫下降,發(fā)生腸道細(xì)菌移位,從而造成內(nèi)毒素血癥及自發(fā)性腹膜炎,并進(jìn)一步加重肝功能損害,使手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率增加。 肝硬化為我國常見病,肝硬化患者中有40%的人并發(fā)門靜脈高壓癥。肝硬化門脈高壓癥患者因上消化道出血、脾大或脾功能亢進(jìn)行手術(shù)治療�；颊吒斡不T脈高壓癥患者因多種機(jī)制導(dǎo)致腸道黏膜屏障受損。肝硬化門脈高壓癥行斷流病例,術(shù)后肝功能不全,術(shù)后胃腸功能障礙、手術(shù)引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征導(dǎo)致腸道黏膜屏障功能進(jìn)一步受損。腸道黏膜屏障損傷嚴(yán)重影響肝硬化門脈高壓癥患者術(shù)后的恢復(fù)及預(yù)后,并可誘發(fā)多臟器功能障礙或衰竭。因此加強(qiáng)對腸黏膜的保護(hù)對于肝硬化門脈高壓癥患者有重要的意義。細(xì)菌移位和腸源性內(nèi)毒素血癥與系統(tǒng)性細(xì)胞免疫功能間有著密切的聯(lián)系,肝硬化時機(jī)體系統(tǒng)免疫防護(hù)能力下降,可以促進(jìn)細(xì)菌和內(nèi)毒素易位,同時細(xì)菌和內(nèi)毒素的易位可以加重全身免疫功能障礙,改善腸黏膜屏障功能可改善系統(tǒng)性細(xì)胞免疫功能。 隨著加速康復(fù)外科理念運用于圍手術(shù)期的中醫(yī)藥干預(yù),針對圍手術(shù)期處理中的關(guān)鍵問題,進(jìn)一步充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢,對圍手術(shù)期采取針對性的有效的措施,可以促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)。加速康復(fù)外科的理念逐步被整合到各類手術(shù)中,為手術(shù)患者提供最佳的中西醫(yī)結(jié)合診療方案,進(jìn)而全面促進(jìn)手術(shù)患者預(yù)后的快速、良性轉(zhuǎn)歸。腸功能障礙治療是公認(rèn)的世界難題,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院黎介壽院士帶領(lǐng)的科研團(tuán)隊完成的“腸功能障礙的治療”項目近日獲2010年度國家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步一等獎,目前對腸功能的研究仍然是腹部外科的熱點。既往在腹部外科圍手術(shù)期中醫(yī)藥應(yīng)用的研究中已經(jīng)進(jìn)行了一定的探索,這些研究成果對于促進(jìn)手術(shù)患者的快速康復(fù)有重要的臨床意義。既往多年的臨床研究表明,外治法吳茱萸熱熨對腹部術(shù)后的快速康復(fù),促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)有良好效果,目前已經(jīng)取得部分成果。本課題在總結(jié)整理既往臨床研究結(jié)果的基礎(chǔ)之上,遵循DME科研設(shè)計原則,客觀評價中醫(yī)外治法吳茱萸熱熨對改善肝硬化門脈高壓癥門奇斷流術(shù)后胃腸動力、腸粘膜屏障功能、細(xì)胞免疫的影響。中醫(yī)外治法吳茱萸熱熨不受術(shù)后禁食、胃腸道吸收障礙的影響,且充分體現(xiàn)中醫(yī)“簡、便、驗、廉”的特色。 研究目的 1科學(xué)評價中醫(yī)外治法吳茱萸熱熨改善肝硬化門脈高壓癥術(shù)后胃腸動力、腸粘膜屏障功能的影響。 2發(fā)掘傳統(tǒng)中醫(yī)理論脾胃學(xué)說指導(dǎo)下的中醫(yī)外治法吳茱萸熱熨對腹部術(shù)后快速康復(fù)的影響,有助于從現(xiàn)代科學(xué)的微觀指標(biāo)解釋中醫(yī)脾胃學(xué)說在腹部圍手術(shù)處理的內(nèi)涵。 研究內(nèi)容與方法 (1)選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肝硬化門脈高壓癥行脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)病例為研究對象,隨機(jī)分為二組,吳茱萸熱熨組、空白對照組。 (2)觀察受試者術(shù)前及術(shù)后心率、體溫等生命體征變化；檢測受試者術(shù)前及術(shù)后第1、7天血常規(guī)、生化、肝功能、C反應(yīng)蛋白等的變化；記錄患者有無圍手術(shù)死亡、肝/腎功能衰竭、多器官功能障礙、肝性腦病、胸腔積液、術(shù)后門靜脈血栓形成、腹腔感染等并發(fā)癥。 (3)記錄術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣、排便時間等,評估術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況。 (4)檢測并比較治療組與對照組術(shù)前及術(shù)后第1、7天血漿二胺氧化酶(DAO)、血漿內(nèi)毒素(LPS)水平、D-乳酸、尿果糖(L)/甘露醇(M)比值變化,評估肝硬化門脈高壓癥術(shù)后腸粘膜屏障功能變化。 (5)檢測并比較治療組與對照組術(shù)前及術(shù)后第1、7天外周血CD3+、CD4+、CD8+變化,評估細(xì)胞免疫功能的影響。 研究結(jié)果 1.治療組與對照組入院時臨床資料如年齡、性別、病因、術(shù)前肝功能Child-Pugh分級,合并脾功能亢進(jìn)情況等無明顯差異。 2.圍手術(shù)期并發(fā)癥兩組病例均無圍手術(shù)期死亡、肝/腎功能衰竭、多器官功能障礙、肝性腦病病例,無二次手術(shù)。術(shù)后中等量以上胸腔積液,治療組7例,對照組5例。術(shù)后治療組門靜脈血栓形成1例,予以溶栓治療后痊愈。術(shù)后腹水細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽性,治療組1例,對照組3例。肺部感染,治療組3例,對照組5例。 3.兩組術(shù)后心率(bmp)、體溫(℃)比較術(shù)后第7d治療組心率(88±8)次/分,對照組心率(80±5)次/分,治療組與對照組比較有顯著差異,P0.05。兩組體溫比較無明顯差異,P0.05。 4.兩組WBC(109/L)、中性粒細(xì)胞(%)、C反應(yīng)蛋白(mg/L)比較。術(shù)后第7d中性粒細(xì)胞(%)治療組為(75.4±8.6)%,對照組為(80.5±5.1)%,治療組明顯低于對照組,兩組比較差異顯著(P0.05)。術(shù)后第7d C反應(yīng)蛋白(mg/L)治療組為(25.6±16.4)mg/L,對照組為(42.6±18.3)mg/L,治療組與對照組比較有顯著差異(P0.05)。 5.治療組與對照組肝功能動態(tài)變化 治療組與對照組患者ALT、AST、TBIL、PT均于術(shù)后第1d、第3d、第7d有升高趨勢；但同一階段兩組比較,治療組均低于對照組；術(shù)后第7d,治療組ALT、AST值明顯低于對照組ALT、AST值,-兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.01)。 6.胃腸功能恢復(fù)情況 治療組與對照組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、第一次排氣時間、第一次排便時間較一般腹部術(shù)后明顯延長。治療組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間為(50.27±13.68)h,第1次排氣時間(80.76±18.33)h,第1次排便時間(105.03±16.41)h,與對照組比較有顯著差異,P0.05。 7.術(shù)后胃腸功能異常情況 治療組術(shù)后胃腸功能異常情況少于對照組,有顯著差異,P0.05。 8.手術(shù)前后L/M值(L/M：乳果糖/甘露醇)比較 手術(shù)前治療組與對照組尿液L/M均高出正常參考值范圍(0.019-0.036),兩組間的L/M差異均無顯著性(P0.05)。術(shù)后第7d治療組與對照組尿液L/M均高于手術(shù)前,治療組L/M小于對照組,差異顯著,P0.05。 9.兩組患者血漿二胺氧化酶DAO的變化 手術(shù)前治療組與對照組血漿二胺氧化酶DAO水平無明顯差異(P0.05)。術(shù)后第1d兩組血漿二胺氧化酶DAO均高于術(shù)前水平,兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)；術(shù)后第7d,治療組血漿二胺氧化酶DAO值低于對照組,兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。 10.手術(shù)前、后血漿內(nèi)毒素LPS的變化(Ea/ml) 手術(shù)前兩組間的內(nèi)毒素LPS水平無明顯差異(P0.05)。術(shù)后第1d兩組血漿內(nèi)毒素LPS值均高于術(shù)前：術(shù)后第7d,治療組內(nèi)毒素LPS值低于對照組,兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。 11.手術(shù)前、后血漿D-乳酸的變化 手術(shù)前兩組間的血漿D-乳酸水平無明顯差異(P0.05)。術(shù)后第1d兩組血漿D-乳酸高于術(shù)前水平；術(shù)后第7d,治療組D-乳酸值低于對照組,兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。 12.手術(shù)前后外周血細(xì)胞免疫指標(biāo) 術(shù)前治療組與對照組CD3+、CD4+、CD8+值明顯低于正常值(正常值范圍CD3+72±7%、CD4+43±9%、CD8+30±9%),術(shù)后第1d,兩組患者外周血中CD3+、CD4+、CD8+值較術(shù)前明顯降低(P0.05)。術(shù)后第7d,治療組與對照組外周血中CD3+均較術(shù)前升高(P0.05)；兩組比較治療組外周血中CD3+明顯高于對照組(P0.05)。術(shù)后第7d,對照組外周血中CD4+較術(shù)前無明顯變化(P0.05),治療組外周血中CD4+值明顯高于對照組(P0.05)；術(shù)后第7d治療組與對照組外周血中CD8+無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05),治療組與對照組對比術(shù)前無明顯變化。 研究結(jié)論 相對于一般的腹部疾病及腹部手術(shù)而言,肝硬化門脈高壓癥行斷流術(shù)后患者胃腸動力障礙、腸黏膜屏障功能受損,細(xì)胞免疫功能低下這些現(xiàn)象明顯突出,嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程、預(yù)后或結(jié)局。肝硬化門脈高壓癥行斷流術(shù)后患者胃腸動力、腸黏膜屏障、細(xì)胞免疫功能互為影響,又相輔相成。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)吳茱萸熱熨治療能明顯改善肝硬化門脈高壓癥行斷流術(shù)后患者胃腸動力的恢復(fù)、腸黏膜屏障功能、細(xì)胞免疫功能,促進(jìn)肝硬化門脈高壓癥行斷流術(shù)后患者的恢復(fù)。本研究解釋了脾胃學(xué)說指導(dǎo)下外治法吳茱萸熱熨促進(jìn)肝硬化門脈高壓術(shù)后恢復(fù)的現(xiàn)代內(nèi)涵。吳茱萸熱熨治療充分體現(xiàn)中醫(yī)“簡、便、驗、廉”的特色,值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。本研究體現(xiàn)中醫(yī)藥治療干預(yù)術(shù)后核心環(huán)節(jié),在現(xiàn)代中醫(yī)外科中在現(xiàn)代發(fā)揮傳統(tǒng)的中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢,符合“中西醫(yī)融合構(gòu)建完美醫(yī)學(xué)”的時代要求。
【學(xué)位授予單位】：廣州中醫(yī)藥大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2011
【分類號】：R575.2

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本文編號：2708798