【摘要】： 背景、目的 西方國(guó)家一直認(rèn)為大腸癌(colorectal cancer,CRC)是由大腸腺瘤性息肉演變而來的,而事實(shí)也說明在切除大腸腺瘤性息肉之后大腸癌的發(fā)病率明顯減少,這樣為腺瘤一癌變提供充分可信的依據(jù),并為大腸癌是由明顯的肉眼所見的息肉緩慢發(fā)展而來這一概念提供了支持,且為臨床篩查和預(yù)防大腸癌奠定了基礎(chǔ)。 但是近年來日本學(xué)者提出一種新的大腸癌發(fā)生機(jī)制,即“de-novo”學(xué)說,該學(xué)說認(rèn)為,大腸癌可以由正常粘膜直接演變而來不經(jīng)過腺瘤。他們報(bào)道了一種特殊類型的大腸腫瘤—表淺型病變,該病變具有直徑小,重度不典型增生的發(fā)生率較高的特點(diǎn),而且該病變一旦發(fā)現(xiàn)惡變迅速向粘膜下侵潤(rùn),具有較高的癌變潛能。 對(duì)于表淺型病變的發(fā)生率和臨床價(jià)值一直是西方國(guó)家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。美國(guó)學(xué)者認(rèn)為表淺型病變只是一些小的隆起型息肉,對(duì)于日本學(xué)者報(bào)道的表淺型病變的重度不典型增生的發(fā)生率比隆起型的要高,這一點(diǎn)他們認(rèn)為是美國(guó)病理學(xué)家與日本病理學(xué)家診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同。因此,我們研究的目的就是通過檢測(cè)表淺型病變?cè)谖以喝巳褐械陌l(fā)病率,說明表淺型病變?cè)谖覈?guó)有一定的感染人群;通過對(duì)表淺型病變和隆起型病變的臨床特征的比較,探討兩者病變流行病學(xué)和組織病理學(xué)之間的差異。 大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterally spreadingtumor,LST)為一種特殊類型的表淺型腫瘤,以側(cè)向發(fā)展為特征。它的的概念由日本學(xué)者工藤造英于1993年首先提出,其概念曾十分混亂。于1998年重新總結(jié)LST病變定義為直徑≥10mm、呈側(cè)向擴(kuò)展而非垂直生長(zhǎng)的一類表淺型病變,。LST在內(nèi)鏡下分為顆粒型LST(LST-G)及非顆粒型LST(LST-NG),前者又分顆粒均一型(homogeneous type)和結(jié)節(jié)混合(nodular-mixed type),后者分為扁平隆起型(nat elevate type,FLST)和假凹陷型(pseudo depressed type,PLST)。據(jù)日本的一些大宗研究報(bào)道,LST與大腸癌有關(guān),LST合并大腸癌占LST的8.4%～52.5%,經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察表明,LST病變可在3年內(nèi)發(fā)展為進(jìn)展期大腸癌。近年來隨著染色內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡的應(yīng)用,國(guó)內(nèi)韓英教授和南方醫(yī)院對(duì)LST均有病例報(bào)道,但是與隆起型病變?cè)谂R床和組織病理學(xué)上的異同,國(guó)內(nèi)卻沒有報(bào)道,因此我們將LST病變與直徑≥10mm的隆起型腫瘤從形態(tài)學(xué)和臨床病理學(xué)角度作一比較,以期對(duì)臨床診治有所幫助。 隆起型病變我們?cè)谄胀▋?nèi)鏡下很容易發(fā)現(xiàn),而且可以根據(jù)病變大小和外觀來決定治療方式,但是表淺型病變,在普通內(nèi)鏡下僅表現(xiàn)為粘膜顏色輕微改變(發(fā)紅或蒼白)、血管網(wǎng)消失、易出血、腸粘膜無名溝中斷、病變周圍白斑中央凹陷、粘膜表面凹凸不整、腸壁輕度變形等,不容易發(fā)現(xiàn),很容易漏診,因此我們必須要通過黏膜染色技術(shù)結(jié)合放大內(nèi)鏡(high magnification chromoscopiccolonoscopy,HMCC),觀察病變腺管開口來檢出這類病變。對(duì)于放大內(nèi)鏡的靈敏性、特異性和臨床診斷價(jià)值并沒有具體的報(bào)道,因此,我們通過放大內(nèi)鏡對(duì)大腸表淺型病變腺管開口的研究,探討放大內(nèi)鏡對(duì)表淺型病變的診斷價(jià)值。 方法 一般資料 2001年1月1日至2005年12月31日在我科常規(guī)接受腸鏡檢查的患者。腸道準(zhǔn)備為50g復(fù)方甘露醇粉,加水200ml口服,半小時(shí)內(nèi)再飲水2500～3000ml,或加行清潔灌腸至排清水樣便。排除家族性多發(fā)性腺癌(Familialadenomarous ployposis,FAP)、遺傳性非息肉性結(jié)腸直腸癌(Hered itary nonpolyposiscolorectal cancer,HNPCC)、炎性腸病(Inflammatory bowel disease,IBD)和肉眼癌變。 內(nèi)鏡檢查和病理標(biāo)本制作方法 內(nèi)鏡采用Olympus CF-Q240ZI放大電子腸鏡及Olympus CF-Q240I普通電子腸鏡,插入方法采用單人操作插入法,用0.4%靛胭脂紅(Indigo Carmine,IC)水溶液作染料,每次用5～20ml經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道噴灑染色。染色后放大內(nèi)鏡或普通內(nèi)鏡觀察病變。內(nèi)鏡切除或活檢標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定24小時(shí),然后用蘇木精染色1分鐘。所有內(nèi)鏡切除或活檢標(biāo)本都需經(jīng)過顯微鏡檢查,檢查后用石蠟包埋,病變切割成4mm薄片,去石蠟后用蘇木精和伊紅染色,實(shí)體顯微鏡觀察。 分類 我們根據(jù)內(nèi)鏡下病變大體形態(tài)將病變分為2類:隆起型和表淺型。表淺型病變有三種亞型:表淺隆起型(Ⅱa),表淺平坦型(Ⅱb)和表淺凹陷型(Ⅱc)。側(cè)向發(fā)育型腫瘤(later spresding tumor,LST)為表淺型大腸腫瘤一種特殊類型,其直徑≥10mm,側(cè)向爬行性生長(zhǎng)。 腺管開口分型采用工藤分型分為5型:Ⅰ,Ⅱ,ⅢS(小開口),ⅢL(大開口),Ⅳ,Vi(規(guī)則的),and Vn(不規(guī)則的)。組織病理學(xué)按照世界衛(wèi)生組織(The Word HealOrganization,WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)。 分析 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,年齡、直徑兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),病變部位、病理組織學(xué)構(gòu)成比比較采用chi-square test,P≤0.05有顯著性差異。 結(jié)果 1.在16457例接受腸鏡檢查的患者中檢出94例LST病變患者(32例為L(zhǎng)ST-G,62例為L(zhǎng)ST-NG),平均年齡59.56±11.60歲,485例直徑≥10mm隆起型腫瘤病變患者,平均年齡54.52±13歲。 2.LST病變和直徑≥10mm隆起型腫瘤病變發(fā)生于直腸、升結(jié)腸和回盲部的比例分別為42.6%vs.27.4%、14.7%VS.9.7%和4.4%VS.2.4%(P≤0.05)。LST-G和LST-NG發(fā)生于直腸、降結(jié)腸、升結(jié)腸和回盲部的比例分別為53.1%VS.37.1%、6.3%VS.4.8%、15.5%VS.14.5%和6.3%VS.3.3%。 3.LST病變平均直徑為25.5±14.66 m,直徑≥10mm隆起型腫瘤病變平均直徑為17.8±11.03 mm(P≤0.05)。LST病變直徑在20mm以上占60.6%,而≥10mm隆起型腫瘤病變直徑在20mm以下占69.5%(P≤0.05)。 4.LST病變腺管開口Ⅳ型占45.74%,直徑≥10mm隆起型腫瘤病變腺管開口Ⅲ_L型占61.44%。LST病變和直徑≥10mm隆起型腫瘤病變?cè)诓±斫M織學(xué)中絨毛狀腺瘤,混合狀腺瘤,癌變和鋸齒狀腺瘤的構(gòu)成比分別為25.5%VS.12.8%,25.5%VS.23.3%,14.9%VS.9.1%,6.4%VS.5.6%(P≤0.05)。 5.14例LST惡性腫瘤病變中,早期癌變5例(5.32%),44例直徑≥10mm隆起型惡性腫瘤病變中,7例為早期癌變(1.44%)。 6.16457例接受腸鏡檢查的患者檢出隆起型大腸病變3135例(19.04%),表淺型病變718例(4.36%)。表淺型病變發(fā)病年齡為53±17歲,隆起型病變發(fā)病年齡為50±16歲(P≤0.05)。表淺型病變直徑為6.9±9.4mm,隆起型病變直徑為8.3±7.3mm(P≤0.05)。 7.隆起型惡性腫瘤平均直徑為55±12mm,表淺型惡性腫瘤平均直徑為24±13.6mm(P≤0.05)。在直徑10～19mm和30mm～兩個(gè)組別中表淺型病變和隆起型病變惡性腫瘤的構(gòu)成比分別為12.2%VS.4.8%和21.7%VS.18.6%(P≤0.05)。 8.隆起型與表淺型病變發(fā)生于直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸和回盲部的構(gòu)成比分別為25.9%vs.42.5%,32.5%vs.28.6%,8.4%vs.6.7%,16%vs.10.6%,10.6%vs.6.7%,6.6%vs.4.9%(P≤0.05)。 9.2547例隆起型病變行組織病理學(xué)檢查,腫瘤病變1416例(55.6%),癌變53例(2.1%);633例表淺型病變行組織病理學(xué)檢查,腫瘤病變237例(37.4%),癌變17例(2.7%)(P≤0.05)。 10.237例表淺型腫瘤病變中未發(fā)現(xiàn)Ⅱb型病變,514例Ⅱa型行組織病理學(xué)檢查病變中181例為腺瘤(35.2%),14例為癌變(2.7%);76例Ⅱa+Ⅱc型行組織病理學(xué)檢查病變中50%為腺瘤(38/76),未發(fā)現(xiàn)癌變;19例Ⅱc/Ⅱc+Ⅱa型行組織病理學(xué)檢查病變中5.3%為腺瘤(1/19),15.8%為癌變(3/19)。表淺型腫瘤病變中Ⅱa型病變和隆起型病變中絨毛狀腺瘤和癌變的構(gòu)成比分別為10.3%vs.5.6%,7.1%vs.3.9%,Ⅱa+Ⅱc型病變和隆起型病變中絨毛狀腺瘤、混合狀腺瘤和鋸齒狀腺瘤的構(gòu)成比分別為23.7%vs.5.6%,28.9%vs.12.1%,7.9%vs.4.6%,Ⅱc/Ⅱc+Ⅱa型和隆起型病變中癌變的構(gòu)成比為75%vs.3.9%(P≤0.05)。 11.表淺型病變和隆起型病變的重度不典型增生構(gòu)成比為12.2%vs.5.1%,Ⅱa和Ⅱa+Ⅱc型病變重度不典型增生構(gòu)成比為11.6%vs.5.1%和15.8%vs.5.1%(P≤0.05)。 12.572例行放大內(nèi)鏡檢查病變中Ⅱa和Ⅱb型病變Ⅱ型腺管開口分別占78.2%(348/445)和100%(24/24);Ⅱc/Ⅱc+Ⅱa型病變Ⅲ_s型腺管開口占66.67%(6/9)。LSTⅢ_L型和Ⅳ型腺管開口分別占38.3%(36/94)和45.74%(43/94)。 13.表淺型病變腺管開口分型與病理診斷符合率較高,達(dá)到92.13%。572例表淺型病變中經(jīng)病理診斷為腫瘤性病變175例(包括腺瘤和癌變),其他397例為非腫瘤性病變。175例腫瘤性病變?cè)冖�、Ⅲ_L、ⅢS、Ⅳ、Ⅴa和Ⅴn型結(jié)構(gòu)中出現(xiàn)比例為2.93%(11/375)、75.38%(98/130)、87.5%(7/8)、100%(45/45)、100%(3/3)和100%(11/11)。 14.175個(gè)腫瘤性病變中Ⅲ_L、Ⅲ_S、Ⅳ、Ⅴi和Ⅴn型結(jié)構(gòu)者164例,占93.71%(164/175),病理中出現(xiàn)中、重度不典型增生85例,占48.57%(85/159)。14例Ⅴi和Ⅴn病變中癌變11例,1例中度不典型增生,2例重度不典型增生。11例Ⅱ型結(jié)構(gòu)者中9例為輕度不典型增生,2例中度不典型增生。 15.放大內(nèi)鏡和腺管開口對(duì)診斷大腸表淺型腫瘤性病變的83.25%(164/197),特異性97.07%(364/375)。 討論 1.LST是大腸腫瘤的一類特殊形態(tài)病變,它的臨床組織病理學(xué)與隆起型腫瘤有顯著性差異。 2.表淺型病變?cè)谖覈?guó)有一定的發(fā)病率,它腸鏡下特征和組織病理學(xué)與大腸隆起型病變有顯著性差異,表淺型病變尤其是凹陷型病變惡性程度很高,應(yīng)引起高度重視。 3.放大內(nèi)鏡可以提高表淺型病變的檢出率,通過放大內(nèi)鏡觀察腺管開口可以很好的區(qū)分表淺型腫瘤性與非腫瘤性病變,對(duì)腫瘤性病變?cè)\斷具有重要的應(yīng)用價(jià)值,但是并沒有達(dá)到100%精確,因此不能完全代替病理組織學(xué)診斷,還需進(jìn)一步加強(qiáng)訓(xùn)練。
【圖文】：

扁平隆起型Figl一1HomogeneoustyPeFigl一2FlatelevatetyPetype

圖3一IAI烈:規(guī)則圓形小窩 F193一IA’行 Pel:roundPit圖3一IBll型:規(guī)則星狀或乳頭樣小窩Fig3一IB介 pe11:asteroidorPaPillaryPit
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2008
【分類號(hào)】：R574;R735.34

【引證文獻(xiàn)】

相關(guān)碩士學(xué)位論文 前1條

1 閆振坤;大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤臨床特征與內(nèi)鏡診斷及治療的研究[D];延邊大學(xué);2013年

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本文編號(hào)：2708889