【摘要】：背景 食管胃底靜脈曲張破裂出血在肝硬化眾多并發(fā)癥中最多見,出血量大、再發(fā)風(fēng)險高,常常是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的主要病因,早期診斷、干預(yù)治療肝硬化食管胃底靜脈曲張(esophageal-gastric varices, EGV)是降低肝硬化患者出血風(fēng)險、改善患者預(yù)后的重大措施。多項研究表明EGV的程度、有無紅色征、肝功能的Child-Pugh分級、肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient, HVPG)是肝硬化消化道出血的重要風(fēng)險預(yù)測因素；亦有研究表明肝硬化并發(fā)EGV和(或)腹水和(或)曾有過出血史的患者死亡率明顯高于既往無上消化道出血史、無EGV、腹水者。因此早期診斷肝硬化是否合并EGV及其程度有利于臨床早期防治肝硬化消化道出血、評估患者預(yù)后。上消化道內(nèi)鏡檢查(upper gastrointestinal endoscopy,UGE)作為診斷EGV的金標(biāo)準(zhǔn),屬侵入性操作,內(nèi)鏡操作過程可引起惡心、嘔吐、嗆咳、反流誤吸、呼吸困難、心律失常等不適,尤其對于合并嚴(yán)重心肺疾病、精神疾病的患者,檢查過程可能誘發(fā)疾病發(fā)作,甚至加重病情。因此,探索安全、可靠、非侵入性方法評估EGV尤為迫切。Giannini等回顧性分析145例肝硬化患者的臨床資料,研究結(jié)果表明血小板計數(shù)(platelet count, PC)與脾臟長徑(spleen diameter, SD)比值是預(yù)測食管靜脈曲張(esophageal varices,EV)較為可靠的非侵入性指標(biāo),并對121例患者進(jìn)行前瞻性研究,觀察該比值在EV中的應(yīng)用價值,認(rèn)為PC/SD909時,排除EV的特異度達(dá)100%。但國內(nèi)外亦有研究顯示該閾值對EV的診斷效能并不能達(dá)到上述研究特異度,該指標(biāo)只適用于排除重度EV。國內(nèi)外許多研究報道肝硬化相關(guān)檢查、化驗被試圖用于EV的診斷,如：PC、血清白蛋白(albumin)等化驗參數(shù)；SD、脾臟厚徑(spleen thickness, ST)、門靜脈內(nèi)徑等彩超檢查參數(shù)；膠囊內(nèi)鏡；瞬時彈性成像(fibroscan)等,但研究結(jié)果各異,或者多項研究結(jié)果的診斷參數(shù)一樣,但診斷界值不一,因此目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一公認(rèn)的非侵入性方法診斷EV,為肝硬化并發(fā)EGV的非侵入性診斷方法研究帶來更多的探索性和神秘性。在我國,肝硬化以病毒性肝炎后肝硬化最為多見,因此探索非侵入性方法診斷病毒性肝炎后肝硬化是否合并EV及其嚴(yán)重程度可便于臨床定期監(jiān)測肝硬化EV的進(jìn)展；指導(dǎo)肝硬食管靜脈曲張出血的早期預(yù)防；評估病毒性肝炎后肝硬化患者預(yù)后；減少UGE給患者造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及諸多不適。 目的 探索并評估非侵入方法對病毒性肝炎后肝硬化食管靜脈曲張的診斷價值。 方法 回顧性分析自2011年12月至2012年12月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的病毒性肝炎后肝硬化患者臨床資料,除外患血液系統(tǒng)疾病、門脈血栓、既往使用p-受體阻滯劑、已行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療(endoscopic variceal ligation, EVL)或脾切除斷流術(shù)等治療者。將觀察對象依據(jù)UGE檢查結(jié)果分為無／輕度EV組和中／重度EV組,收集研究對象在院期間的臨床資料,具體包括：患者一般情況、血常規(guī)、肝功能、凝血功能、肝臟脾臟及門靜脈系統(tǒng)彩超檢查結(jié)果。具體觀察指標(biāo)包括：年齡、性別、血小板計數(shù)(PLT)、平均血小板體積(1nean platelet volume, MPV)、血小板壓積(platelet-crit, PCT)、血小板分布寬度(platelet distribution width, PDW).丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、AST/ALT (ratio of AST and ALT, ROAAA)、血清白蛋白(ALB)、血清總膽紅素(TBil)、凝血酶原時間(prothrombin time, PT)、凝血酶原活動度(prothrombin activity,PTA)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶與血小板計數(shù)之比(APRI)、靜脈內(nèi)徑(portal vein diameter, PVD)、脾靜脈內(nèi)徑(splenic vein diameter, SVD)、脾臟厚徑(splenic thickness,ST)、血小板計數(shù)與脾臟厚徑之比(PLT/ST)。 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布的定量資料統(tǒng)計描述用x±s,采用兩組獨立樣本的比較t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計推斷；呈偏態(tài)分布的定量資料統(tǒng)計描述用中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示,即M(QR),統(tǒng)計推斷采用正態(tài)近似法；定性資料采用頻率進(jìn)行統(tǒng)計描述,應(yīng)用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計推斷,統(tǒng)計分析初步篩選影響因素的檢驗水準(zhǔn)α=0.10。采用多因素Logistic回歸對組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行分析,建立回歸方程模型(納入水準(zhǔn)0.05,排除水準(zhǔn)0.10)。繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve, ROC曲線),確定區(qū)分兩組的最佳診斷界限值,用于病毒性肝炎所致肝硬化合并EV的非侵入性診斷。結(jié)果 兩組之間PLT、PCT、PDW、ALT、AST、ST、PLT/ST的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。對組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的檢查、化驗項目進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果表明僅脾臟厚徑被納入回歸方程,1ogit P=0.12×ST。 ROC曲線下面積(area under ROC curve, AUROC)為0.728,95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)0.628-0.827。選擇ROC曲線左上方特異度、敏感度均較好時對應(yīng)的值為診斷界值。當(dāng)設(shè)定脾臟厚徑為52.5mm時,診斷中、重度EV的敏感度為53%；特異度90%；約登指數(shù)0.43。結(jié)論 脾臟厚徑對病毒性肝炎后肝硬化食管靜脈曲張程度具有一定的評估價值,設(shè)定脾臟厚徑52.5mm為診斷界值,可對中、重度EV進(jìn)行早期篩查診斷,減少UGE侵入性操作對患者造成痛苦和風(fēng)險、加強(qiáng)食管靜脈曲張破裂出血前的預(yù)防治療,但UGE仍然是診斷食管靜脈曲張、指導(dǎo)臨床診療的金標(biāo)準(zhǔn),脾臟厚徑對其診斷的價值、可重復(fù)性仍需要進(jìn)一步驗證。
【學(xué)位授予單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2013
【分類號】：R575.2

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2705468