【摘要】：乙型肝炎病毒感染是全球關(guān)注的衛(wèi)生難題。研究證實，乙型肝炎病毒感染與肝炎肝硬化和肝細胞癌高度相關(guān)，通過有效的抗病毒治療,可以阻斷或延緩這一進程。核苷（酸）類似物的應用使慢性乙型肝炎的治療出現(xiàn)了革命性的變化。然而，由于核苷（酸）類似物在抗乙型肝炎病毒感染領(lǐng)域的上市應用時間很短，國內(nèi)外對亞洲慢性乙型肝炎人群口服核苷（酸）類似物抗病毒治療效果的綜合評價較少，而且鮮見對乙型肝炎病毒基因耐藥突變危險因素的大樣本、多因素研究，對于一些特殊耐藥突變株（如rtA181T）的生物學和免疫學特點以及臨床意義也存在較大爭議。 目前，國內(nèi)已批準上市的用于抗乙型肝炎病毒感染的核苷（酸）類似物主要有四種，即拉米夫定、阿德福韋、替比夫定和恩替卡韋。本課題即薈萃分析了這四種核苷（酸）類似物抗病毒的療效，研究了核苷（酸）類似物抗病毒過程中易導致病毒突變的危險因素，比較了病毒突變后不同挽救措施的效果，并對rtA181T/sW172*耐藥突變的生物學特點和臨床意義進行了探討，以期促進臨床抗病毒治療的合理化，為醫(yī)務人員及時準確地預測耐藥產(chǎn)生并進行有效干預提供有價值的參考。 本課題首先采用循證醫(yī)學的方法，對拉米夫定、阿德福韋、替比夫定和恩替卡韋初治HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者1年的效果進行了薈萃分析。計算機檢索了PubMed（1966年—2011年3月）、Embase（1966年—2011年3月）、CBMdisk（1978年—2011年3月），CNKI（1994年—2011年3月）、萬方數(shù)據(jù)庫（1998年—2011年3月）等中英文數(shù)據(jù)庫，，共檢索到2018篇文獻，經(jīng)篩選和評價后最終納入16篇研究文獻，然后應用ReviewManager4.2軟件分析數(shù)據(jù)并繪制森林圖。結(jié)果顯示，在HBV DNA陰轉(zhuǎn)率方面，恩替卡韋的效果優(yōu)于拉米夫定（P=0.001）和阿德福韋（P0.00001）。在HBeAg陰轉(zhuǎn)率方面，替比夫定的效果優(yōu)于拉米夫定（P=0.02）和阿德福韋（P=0.02），而且在抗-HBe轉(zhuǎn)換率方面的效果優(yōu)于恩替卡韋（P=0.001）。恩替卡韋和替比夫定的療效優(yōu)于其它兩種核苷（酸）類似物；替比夫定在促進e抗原陰轉(zhuǎn)方面的優(yōu)勢尤為明顯。 在第二部分，本課題對828例應用核苷（酸）類似物治療的慢性乙型肝炎患者病毒聚合酶區(qū)基因耐藥變異的情況進行了影響因素分析，影響因素具體包括：性別、年齡、診斷、基因型、HBeAg、HBV DNA水平、ALT值、AST值、TBil值以及藥物。單因素和多因素分析結(jié)果均顯示，年齡、血清HBVDNA水平、HBeAg（-）以及應用拉米夫定或阿德福韋治療（以恩替卡韋為參照）是影響病毒聚合酶基因區(qū)突變的危險因素。年齡越大（OR=1.585，P0.05）、HBV DNA水平越高（OR=1.369，P0.05），病毒突變的可能性越大；與恩替卡韋相比，拉米夫定（OR=12.593，P0.05）和阿德福韋（OR=3.737，P0.05）兩種藥物導致病毒突變的可能性都較大；HBeAg為（-）時（OR=1.775，P0.05），病毒突變的可能性較大。 在第三部分，本課題比較了拉米夫定耐藥后四種不同挽救策略的效果，四種策略包括：換用阿德福韋；換用恩替卡韋；加用阿德福韋；更換為阿德福韋和恩替卡韋聯(lián)合治療。共有338例拉米夫定耐藥慢性乙型肝炎患者納入本研究。結(jié)果顯示，挽救治療持續(xù)過程中，該四種策略導致的病毒耐藥率分別為23.65%（49/207）（平均持續(xù)18個月）、18%（9/50）（平均持續(xù)17個月）、6.94%（5/72）（平均持續(xù)23個月）和0%（0/9）（平均持續(xù)18個月），P0.05。在突變類型方面，單獨rtA181V/T突變的發(fā)生率最高，其在換用阿德福韋治療組的發(fā)生率為34.69%（17/49）。結(jié)果表明，加用阿德福韋或更換為阿德福韋和恩替卡韋聯(lián)用的方式應作為治療的優(yōu)選策略；對于目前存在爭議的換用恩替卡韋的補救措施，因其較高耐藥率的發(fā)生不推薦作為拉米夫定耐藥的挽救策略。 在第四部分，本課題探討了HBV多聚酶/逆轉(zhuǎn)錄酶基因區(qū)與S基因重疊突變株rtA181T/sW172*對HBsAg/抗-HBs的影響，以確定該突變的生物學特點和臨床意義。通過體外比較rtA181T/sW172*突變株與野生株轉(zhuǎn)染HepG2細胞的培養(yǎng)上清液中HBsAg的表達情況，結(jié)果證實，該突變株可以造成HBsAg的分泌障礙；然而，通過比較rtA181T單獨突變患者與RT區(qū)未檢測出目前已知耐藥突變患者的血清HBsAg和抗-HBs水平發(fā)現(xiàn)，兩組患者血清HBsAg的中位水平（前者為3865.52Coi，后者為3442.58Coi）以及抗-HBs的中位水平（前者為2IU/L，后者也為2IU/L）均無統(tǒng)計學差異（前者P=0.69，后者P=0.35）；通過對比rtA181T突變發(fā)生前后同一患者的血清HBsAg和抗-HBs水平發(fā)現(xiàn)，突變后的患者血清HBsAg（突變后與突變前的差值均數(shù)2444.57Coi，P0.05）和抗-HBs水平都沒有下降。結(jié)論認為，由于患者體內(nèi)存在的少量HBV野生株分泌的HBsAg代償了因突變造成的HBsAg分泌障礙，rtA181T/sW172*突變造成的HBsAg截短不會影響體內(nèi)血清HBsAg的水平，因此也對臨床上新近開展的以血清HBsAg定量判定抗病毒效果的方法幾乎沒有影響；此外，該突變不會影響HBsAg的抗原性。
【圖文】：

夫定（LdT）與恩替卡韋（ETV）1 年治療效果比較的森林圖3.2.5 恩替卡韋（ETV）與阿德福韋（ADV）共有 6 個研究比較了 ETV 和 ADV 初治 HBeAg 陽性慢性乙型肝炎患者 1年的效果（圖 5）。結(jié)果顯示，ETV 在 HBV DNA 陰轉(zhuǎn)率（RR=1.73；RR 的 95%可信區(qū)間為 1.38-2.17；P<0.00001）和 ALT 復常率（RR=1.25；RR 的 95%可信區(qū)間為 1.06-1.49；P=0.009）方面均優(yōu)于 ADV，但兩者在 HBeAg 陰轉(zhuǎn)率（RR=0.77；RR 的 95%可信區(qū)間為 0.44-1.35；P=0.36）和抗-HBe 轉(zhuǎn)換率方面的差別無統(tǒng)計學意義（RR=0.74；RR 的 95%可信區(qū)間為 0.28-1.94；P=0.53）。16

圖 6 HBV 多聚酶/逆轉(zhuǎn)錄酶基因區(qū)耐藥位點圖（引自[1]）2.2 檢測方法2.2.1 HBV 聚合酶基因區(qū)（RT 區(qū)）序列檢測和分析（1）HBV DNA 的提取 取患者血清標本 100μl，加入病毒 DNAout 試劑（四川綿陽天澤基因工程有限公司）300μl；旋渦混合器（江蘇海門市麒麟醫(yī)用儀器廠 QL-901）振蕩 30s，室溫靜置 10min，再振蕩 30s；置于離心機（ThermoElectron Corporation）15000g 離心 10s 后加入異丙醇 350μl，再旋渦振蕩 30s，15000g 離心 15min 后充分吸盡液體，加入 75%乙醇 500μl，15000g 離心 5min后充分吸盡液體；室溫放置 8min，晾干，加入 80μlTris（自配）充分溶解病毒 DNA。（2）HBV RT 區(qū)擴增 將完全包括整段 RT 基因（nt 130-1161）的 HBV基因片段（nt 54-1278）用巢式 PCR 方法進行 2 輪擴增。第一輪擴增的上游引物為 UP3（nt 3146-3167）：5’-AGTCAGGAAGACAGCCTACTCC-3’，下游引物為 DOWN1（nt 1577-1596）：5’-AGGTGAAGCGAAGTGCACAC-3’；反
【學位授予單位】：中國人民解放軍軍事醫(yī)學科學院
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2012
【分類號】：R512.62

【參考文獻】

相關(guān)期刊論文 前10條

1 殷繼明;金榮華;嚴艷;孫煥琴;于洪波;王鋒;孫殿興;馮常煒;魏少峰;李卓;;慢性乙型肝炎患者HBV基因型和亞型分布調(diào)查[J];實用肝臟病雜志;2010年01期

2 陳金軍;王戰(zhàn)會;馬世武;周彬;侯金林;溫淑娟;;HBV基因型(B/C)是影響HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者血清HBsAg水平的重要因素[J];臨床肝膽病雜志;2009年04期

3 黃浩;許夕海;馬泰;郜玉峰;程君;葉英;周仲松;謝琴秀;魏少峰;蘇菲;李家斌;;恩替卡韋和阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎的隨機對照研究[J];中國實用內(nèi)科雜志;2010年06期

4 張健珍;楊葆業(yè);陳鏗;張春蘭;姚細安;趙令齋;譚奕洲;;替比夫定與恩替卡韋治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎的對比研究[J];實用醫(yī)學雜志;2010年14期

5 侯玉香;雷興瓊;錢振育;岑曉紅;夏洪濤;;替比夫定與阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎的臨床療效比較[J];胃腸病學和肝病學雜志;2010年01期

6 張權(quán);程明亮;劉琴;穆茂;張影影;劉碧蕓;;恩替卡韋對核苷初治HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者的療效[J];世界華人消化雜志;2009年27期

7 李暉;方苓;黃平;柯昌文;;廣東省乙型肝炎病毒S基因變異與乙型肝炎疫苗免疫失敗關(guān)系探討[J];中國計劃免疫;2007年01期

8 童文彬;何吉蘭;孫莉;杜飛;何樹森;李天舒;熊朝陽;汪洋;;四川省兩縣(區(qū))乙型肝炎病毒S基因和P基因變異分析[J];中國疫苗和免疫;2009年01期

9 ;病毒性肝炎防治方案[J];中華傳染病雜志;2001年01期

10 于樂成;侯金林;;關(guān)于慢性HBV感染抗病毒治療若干熱點問題的討論[J];肝臟;2006年04期

本文編號：2657234