乙型肝炎病毒相關性腎炎治療的基礎與臨床研究

發(fā)布時間：2020-05-09 22:08

【摘要】： 背景:HBV感染是一個全球性公共衛(wèi)生問題,估計全世界約20億人口曾感染HBV,我國約9.09%的人口為慢性HBV感染者,人數(shù)逾1.3億。慢性HBV感染所致的肝外病變逐漸引起人們重視,腎臟是其最常見的受累器官,HBV-GN目前發(fā)病機制尚未完全明確,治療更無明確、統(tǒng)一的原則可循;加之,該病進入終末期腎衰竭的比例呈上升趨勢,及由此帶來治療費用也逐年上漲。因此,進一步完善HBV-GN的發(fā)病機制研究,探討可能影響HBV-GN治療的因素,探討HBV-GN的治療方案,不僅是一個醫(yī)學問題,而且還有著重要的經(jīng)濟學和社會學意義。目的:(1)總結(jié)HBV-GN肝、腎損害的病理類型及超微結(jié)構(gòu)改變,探討肝、腎病理損害之間的相關性。(2)評價各種治療方案對HBV-GN治療效果的影響,初步推薦適合各型HBV-GN的治療方案。(3)觀察HBV-GN中細胞凋亡的情況,進一步明確腎小管間質(zhì)損害在HBV-GN發(fā)病機制中的意義。(4)了解HBV基因型及突變在本組HBV-GN中的分布及與腎臟病變的關系。方法:(1)對44例HBV-GN患者進行腎活檢,其中的10例同時進行肝活檢,肝、腎組織進行常規(guī)光鏡染色(HE、PAS、PASM、Masson)、免疫熒光(IgG、IgA、IgM、C3、C4、Clq、Fib)、免疫組化(HBsAg、HBcAg、HBeAg)、原位分子雜交(HBV DNA)、電鏡檢查,并對HBV-GN患者的肝、腎病理損害進行全面診斷。(2)分析從1996年1月～2006年12月以來入住我科資料完整的HBV-GN患者44例,根據(jù)其所用治療方案分為3組,A組(激素+免疫抑制劑+抗病毒藥物)、B組(抗病毒藥物)、C組(利尿劑或ACEI或ARB對照),統(tǒng)計并評價不同治療方案的療效及不良反應。(3)用TUNEL法檢測細胞凋亡情況,免疫組化法檢測HBV-GN患者腎組織Bax和Bcl-2表達。(4)對10例HBV-GN患者抽提全基因組DNA,DNA測序儀檢測HBV P區(qū)、S區(qū)序列,查找突變點,并進行病毒基因分型。結(jié)果:(1)HBV-GN腎臟病理表現(xiàn)以IgAN為主(12例占27.3%),其次為MN(10例占22.7%);肝臟病理改變相對較輕,以輕度慢性肝炎為主(8例占80%),中、重度少見。超微結(jié)構(gòu)改變?nèi)狈μ禺愋?電鏡下腎病變中以較為廣泛的電子致密物沉積常見,未見病毒樣顆粒或網(wǎng)狀包涵體;肝細胞空泡變性則是肝病變最常見的的微觀表現(xiàn)。腎組織HBsAg呈陽性者24例,HBcAg陽性者8例,未檢出HBeAg,HBsAg和HBcAg同時陽性者2例,HBV DNA陽性者14例。腎組織中HBAg的種類及分布略有不同,IgAN、MsPGN可見HBsAg和/或HBcAg表達,位于腎小球系膜區(qū)、毛細血管襻或腎小管上皮細胞,呈顆粒狀。MN、MCD和MPGN僅有HBsAg表達,雖腎小球毛細血管襻及腎小管上皮均有分布;但無系膜區(qū)分布。HBVDNA表達多見于腎小管上皮細胞胞漿與胞核。肝組織HBsAg陽性率達80%,HBcAg陽性率達40%,HBsAg和HBcAg同時陽性為2例,HBVDNA陽性率為60%。HBVDNA陽性的肝細胞呈彌漫性分布,胞核與胞漿均著色。輕度慢性肝炎以HBsAg檢出為主,中、重度慢性肝炎則見HBsAg及HBcAg同時檢出。肝臟病理損害與腎臟病理損害之間沒有相關性。(2)拉米夫定聯(lián)合MMF及激素治療HBV-GN有效,可降低尿蛋白水平,升高血白蛋白水平,總有效率達到58.3%,治療治療期間肝、腎功能基本保持穩(wěn)定,未見明顯毒副作用發(fā)生。(3)HBV-GN組較對照組腎細胞的凋亡指數(shù)明顯增加,凋亡細胞多分布于近、遠端腎小管及集合管上皮細胞,腎小球內(nèi)少見。HBV-GN組可見Bcl-2在腎小管上皮細胞表達,呈漿、膜和核多部位陽性;Bax在腎小球、腎小管均有表達,主要定位于腎小管上皮細胞,包曼氏囊壁、腎小球系膜區(qū)少見。(4)本組病毒基因型以C型為主,1例為B型;HBV變異發(fā)生少,僅1例出現(xiàn)YVDD(酪氨酸、纈氨酸、天冬氨酸、天冬氨酸)變異(占10%),1例發(fā)生同義突變(占10%),氨基酸編碼沒有改變。病毒突變與HBV-GN病情的變化無明顯相關關系。結(jié)論:(1)本組HBV-GN腎臟病理改變以IgAN為主,其次為MN,肝臟病變以輕度肝炎為主,肝臟病理損害與腎臟病理損害之間未發(fā)現(xiàn)相關性,可能與HBV不同的“嗜器官性”有關。(2)拉米夫定聯(lián)合MMF及激素治療HBV-GN有效,治療過程相對安全,未見不良反應發(fā)生。(3)HBV-GN腎組織細胞凋亡的主要發(fā)生于腎小管上皮細胞,Bax和Bcl-2也主要表達于腎小管上皮細胞,腎小管間質(zhì)的損害是HBV-GN病變的重要組成部分之一。(4)本組病毒基因型以C型為主;HBV突變發(fā)生少,僅1例出現(xiàn)YVDD變異,1例同義突變,HBV突變與腎臟病變之間未見明顯相關關系。
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