【摘要】： [背景] 肝硬化為一全球性常見病,目前尚缺乏能全面反映各國(guó)家和地區(qū)肝硬化發(fā)病率的精確資料,我國(guó)亦無準(zhǔn)確發(fā)病率統(tǒng)計(jì)。2001年Huber等報(bào)道德國(guó)人群平均發(fā)病率為500-800/10萬,2005年Naveau等報(bào)道法國(guó)人群平均發(fā)病率約200-330/10萬。肝硬化是我國(guó)的常見疾病,占我國(guó)內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3%-14.2%。肝硬化的病因復(fù)雜多樣,不同國(guó)家和地區(qū),因地理、環(huán)境、種族、生活習(xí)慣的差異,肝硬化的病因存在較大差異。在北美、西歐以酒精性肝硬化最多見,約占50%-90%。而在我國(guó),既往一系列調(diào)查研究表明以病毒性肝炎所致肝硬化在肝硬化分類中占首位,尤其是慢性乙型病毒性肝炎感染所致。隨著物質(zhì)日益豐裕及生活習(xí)慣等不斷改變,肝硬化的病因構(gòu)成也有明顯改變,尤其酒精性肝硬化,呈明顯逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。各種病因?qū)е碌母斡不谏笜?biāo)、病理改變及臨床表現(xiàn)都有很大差異。尤其是治療。所以有必要進(jìn)一步深入探討我國(guó)肝硬化的病原學(xué)構(gòu)成,明確我國(guó)肝硬化病因組成的現(xiàn)狀,以指導(dǎo)肝硬化患者的診斷及治療。 HBeAg陰性慢性乙型肝炎發(fā)病率有逐漸上升趨勢(shì)。亞洲慢性乙肝患者中,HBeAg陰性者日本為19%;中國(guó)大陸為21%,臺(tái)灣為20%,香港為11%;印度為16%。 HBeAg陽性和陰性慢性乙型肝炎,兩者之間臨床表現(xiàn)、病毒學(xué)特點(diǎn)及對(duì)抗病毒治療的反應(yīng)均有較大差別。HBeAg陰性慢性乙型肝炎,其患者年齡較HBeAg陽性乙型肝炎大,病毒載量相對(duì)較低,且ALT水平及HBeAg陰性的表面抗原定量均低于HBeAg陽性乙型肝炎。而其肝組織學(xué)損害較HBeAg陽性乙型肝炎重。尤其是對(duì)抗病毒治療的應(yīng)答遠(yuǎn)不如HBeAg陽性患者。 HBeAg陰性與陽性慢性乙型病毒性肝炎比較分析國(guó)內(nèi)外有很多研究,但有關(guān)HBeAg陽性和陰性乙肝肝硬化患者的臨床表現(xiàn)及病毒學(xué)特點(diǎn)差異,國(guó)內(nèi)還少有報(bào)道。而HBeAg陽性與陰性肝硬化究竟在臨床表現(xiàn),常規(guī)生化學(xué)指標(biāo)、病毒學(xué)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率、CTP(Child-Pugh)積分及對(duì)抗病毒治療的應(yīng)答有何差異卻缺乏研究與報(bào)道。 上消化道出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥。靜脈曲張破裂出血(EVB)占肝硬化上消化道出血的43.2%-80%。EVB也是肝硬化的主要死亡原因,占40%-60%。臨床上國(guó)內(nèi)外報(bào)道預(yù)測(cè)食管靜脈曲張的參數(shù)多,準(zhǔn)確性一般。而內(nèi)鏡檢查也存在一定風(fēng)險(xiǎn),患者對(duì)內(nèi)鏡檢查依從性較差。另外,臨床上有相當(dāng)部分病人有行內(nèi)鏡檢查禁忌癥。我們需要研究我國(guó)適用的通過生化指標(biāo)、超聲檢測(cè)指標(biāo)能較好的判斷食管靜脈曲張的方法,從而在盡可能避免內(nèi)鏡檢查情況下,不至于延誤EVB的治療。提高患者存活率。 研究分為以下兩部分進(jìn)行: 第一部分:肝硬化病原學(xué)分析和乙肝肝硬化中HBeAg陽性與陰性患者的臨床特點(diǎn)比較 [目的] 通過橫斷面回顧性調(diào)查,了解臨床肝硬化患者病原組成及臨床所見HBeAg(-)和HBeAg(+)兩類肝硬化患者臨床相關(guān)因素的異同。 [方法] 對(duì)我科2004年1月1日～2006年12月31日共599例肝硬化患者的住院病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查,分析我院肝硬化患者病因構(gòu)成及乙肝肝硬化中的HBeAg(-)和HBeAg(+)肝硬化組年齡、ALT、HBV DNA定量、CTP評(píng)分、PLT等指標(biāo)的組內(nèi)和組間差異。入選標(biāo)準(zhǔn)為有明確肝臟組織學(xué)檢測(cè)結(jié)果為肝硬化或者影像學(xué)明確診斷肝硬化并有相關(guān)的臨床肝硬化證據(jù)的病人。所有病例均符合2000年西安全國(guó)感染病會(huì)議制訂的肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。乙肝肝硬化HBeAg陰性及陽性比較的病人中需排除合并其他病毒感染。在統(tǒng)計(jì)方法選擇上,HBeAg陽性和陰性兩組患者各自臨床指標(biāo)的組內(nèi)相關(guān)分析使用偏相關(guān)分析,從而避開了多個(gè)變量的相互影響。HBeAg陰性與陽性之間的比較采用了Mann-Whitney檢驗(yàn)。其中率的比較采用了x~2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(P值)確定為雙側(cè)檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0軟件。 [結(jié)果] 一、肝硬化病原組成:肝吸蟲肝硬化1(0.17%)例,酒精性肝硬化25(4.17%)例,原發(fā)性膽汁性肝硬化16例(2.67%),病毒性肝炎后肝硬化557例(92.99%)。其中肝炎后肝硬化病人中丙肝肝硬化18例(3.23%),丙肝和乙肝重疊感染后肝硬化14(2.52%)例,乙肝肝硬化530例(88.15%),其中重疊甲肝感染7例(1.26%),重疊戊肝感染5例(0.89%),重疊丁肝感染20例(3.59%),重疊甲肝及戊肝感染2例(0.36%)。 二、HBeAg(-)肝硬化相關(guān)因素的組內(nèi)分析:CTP與年齡、HBV DNA、ALT、PLT的相關(guān)系數(shù)(r_s)分別為0.325(P=0.006)、-0.082(P=0.158)、0.296(P=0.027)、-0.428(P=0.001)。 三、HBeAg(+)肝硬化相關(guān)因素的組內(nèi)分析:CTP與年齡、HBV DNA、ALT、PLT的相關(guān)系數(shù)(r_s)分別為0.364(P=0.020)、-0.081(P=0.271)、0.274(P=0.008)、-0.357(P=0.000)。 四、HBeAg(-)與HBeAg(+)肝硬化臨床相關(guān)因素的組間對(duì)比分析: 1、年齡Mann-Whitney U檢驗(yàn)顯示:HBeAg(-)組的年齡水平(平均秩次268.95)高于HBeAg(+)組(平均秩次208.05),Z=-4.611。P=0.000。 2、血清HBV DNA水平Mann-Whitney U檢驗(yàn)顯示:HBeAg(-)組HBV DNA水平(平均秩次197.33)低于HBeAg(+)組(平均秩次326.51),Z=-9.845。P=0.000。 3、ALT水平Mann-Whitney U檢驗(yàn)顯示:HBeAg(-)組ALT水平(平均秩次229.19)低于HBeAg(+)組(平均秩次268.18),Z=-2.967。P=0.003。 4、CTP評(píng)分Mann-Whitney U檢驗(yàn)顯示:HBeAg(-)組CTP水平(平均秩次236.31)與HBeAg(+)組(平均秩次257.92)無顯著差異,Z=-1.672。P=0.095。 5、失代償比例四格表卡方檢驗(yàn)顯示:x~2=1.172,P=0.301。兩組失代償比例無顯著差異。 [結(jié)論] 一、目前我院臨床所見肝硬化病例仍然以病毒性肝炎感染后所致占絕大多數(shù),而病毒性肝炎中又以乙肝感染所致占絕大多數(shù);乙肝肝硬化中又以HBeAg(-)者占多數(shù)。 二、HBeAg陰性與陽性組都顯示:患者年齡越大,ALT數(shù)值越高,PLT數(shù)值越低,患者CTP評(píng)分一般越高。而HBV DNA則與CTP無相關(guān)性。 三、HBeAg(-)與HBeAg(+)肝硬化患者在病情輕重方面無顯著差異。 第二部分:乙肝肝硬化食管靜脈曲張預(yù)測(cè)研究 [目的] 遴選肝硬化食管靜脈曲張(EV)的無創(chuàng)性診斷指標(biāo)并建立相應(yīng)診斷模型。 [方法] 回顧性分析203例乙肝肝硬化病人資料,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析人口學(xué)及血液常規(guī)、生化指標(biāo)、超聲波指標(biāo),初步建立診斷模型。所有病例均符合2000年西安全國(guó)感染病會(huì)議制訂的肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除其他病因?qū)е赂斡不�。病人從未接受食管靜脈硬化或套扎治療、外科門脈高壓手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流(TIPS)治療、普萘洛爾等β-受體阻滯劑治療。分析指標(biāo)包括肝、脾超聲指標(biāo)、血小板(PLT)及白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(PT)及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GlO)、總膽紅素(TBI)、直接膽紅素(DBI)、總膽汁酸(TBA)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)及堿性磷酸酶(ALP)。不同EV程度的肝臟超聲波差異性采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn);組內(nèi)比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)量資料與EV等級(jí)相關(guān)性應(yīng)用Spearman相關(guān)分析;多組均數(shù)比較采用方差分析,多重比較采用LSD法(方差齊性)或Dunnett T3法(方差不齊);兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);EV預(yù)測(cè)因子確定采用Logistic逐步回歸分析;統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性確定為雙側(cè)檢驗(yàn);所有統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0軟件。 [結(jié)果] 病人年齡、肝臟超聲評(píng)分、脾臟厚度(脾厚)、血清ALT、AlB、血小板/脾臟比值相關(guān)性較大,在輕度和顯著EV病人中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;門脈內(nèi)徑、脾肋下長(zhǎng)度、PLT、GGT、AST及WBC也有相關(guān)性;Logistic回歸分析表明肝臟超聲、脾厚及年齡預(yù)測(cè)EV狀態(tài),ROC曲線下面積0.799,食管靜脈曲張指數(shù)(EVI)-0.42適合作為篩選診斷截?cái)嘀?靈敏度80.2%、特異度73.5%;26.6%病人EVI＜-1.31,陰性預(yù)告值87.0%,無重度EV病人;29.1%病人EVI＞0.45,陽性預(yù)告值78.0%,無EV病人13.6%。應(yīng)用脾厚預(yù)測(cè)EV,超過1/3病人免除內(nèi)窺鏡檢查,脾厚＜39mm的NPV 90.2%,僅2.4%病人有重度EV,89.7%脾厚＞58mm病人存在不同程度EV。 [結(jié)論] 一、肝臟超聲評(píng)分、脾厚及年齡聯(lián)合診斷模型可有效篩選、預(yù)測(cè)EV狀態(tài); 二、食管靜脈曲張指數(shù)(EVI)方程如下:EVI=0.039×年齡(歲)+0.357×肝臟評(píng)分+0.086×脾厚(mm)-8.240。EVI-0.42適合作為篩選診斷截?cái)嘀? 三、脾厚＜39mm可基本排除食管靜脈曲張可能性。
【圖文】：

圖1一1:599例肝硬化患者病因組成Figurel一1thecomPositionofetioPathogenisisoflivercirrhosisin599Patients1.2病毒性肝炎后肝硬化:丙肝肝硬化18例(3.23%)，丙肝和乙肝重疊感染后肝硬化14(2.52%)例，乙肝肝硬化530例(88.15%)，其中重疊甲肝感染7例

口酒精性肝硬化.原發(fā)性膽汁性肝硬化圖1一1:599例肝硬化患者病因組成Figurel一 1thecomPositionofetioPathogenisisoflivercirrhosisin599Patients1.2病毒性肝炎后肝硬化:丙肝肝硬化18例 (3.23%)，，丙肝和乙肝重疊感染后肝硬化14(2.52%)例，乙肝肝硬化530例(88.15%)，其中重疊甲肝感染7例 (l.260/0)，重疊戊肝感染5例(0.89%)，重疊丁肝感染20例(3.59%)，重疊甲肝及戊肝感染2例(0.360;0)。(見表l一2)
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2008
【分類號(hào)】：R512.62;R575.2

【參考文獻(xiàn)】

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1 莊輝;乙型肝炎流行病學(xué)研究進(jìn)展[J];國(guó)外醫(yī)學(xué).流行病學(xué).傳染病學(xué)分冊(cè);2004年03期

2 楊創(chuàng)國(guó),于樂成,陳金軍,孫劍,郭亞兵,駱抗先,朱幼芙,侯金林;1686例慢性乙型肝炎中HBeAg陰性與陽性患者臨床和病毒學(xué)特點(diǎn)比較分析[J];中華內(nèi)科雜志;2005年09期

3 楊柳;劉萍;李天望;鄢薇;;肝硬化患者食道靜脈曲張程度與門靜脈高壓相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系[J];中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志;2006年03期

本文編號(hào)：2638799