發(fā)布時間：2020-04-13 14:20

【摘要】：背景： 克羅恩�。–rohn’s disease，CD）是一種病因不明的消化道慢性肉芽腫性炎癥，國外研究資料表明CD患者發(fā)病年齡輕，且具有慢性復發(fā)性、藥物治療效果差、手術率高等特點，致殘及死亡率高。因此，CD患者的病情發(fā)展規(guī)律研究、病變活動度及嚴重程度評價、藥物治療反應監(jiān)測、復發(fā)的預測具有極其重要的意義。 近年來，CD的病情評估發(fā)生了概念的變化。早期CD的病情評價主要依靠臨床癥狀，由此提出了癥狀學的評價標準，如克羅恩病活動指數（Crohn's diseaseactivity index，CDAI）、肛周病變活動指數（Perianal Disease Activity Index，PDAI）、兒童CD活動指數（Pediatric Crohn’s DiseaseActivity Index，PCDAI）等。這些評分系統(tǒng)雖可在一定程度上反映患者的炎癥活動，但由于其具有部分主觀性，且CD病變和復發(fā)早期常出現在癥狀顯現以前，故提出對CD病變及治療反應的更為客觀的標準和治療目標，即以內鏡和影像學檢查為指導的客觀病情評估。但因CD70%以上病變均位于小腸，為傳統(tǒng)內鏡的應用帶來難題。近年來，小腸鏡和膠囊內鏡的出現和推廣，為對CD的客觀評價帶來可能性。但小腸鏡痛苦大耗時長、并發(fā)癥多。而CE無法用于腸腔嚴重狹窄的患者。隨著影像學技術的近年發(fā)展，小腸CT造影（CT enterography，CTE），磁共振小腸造影（MR enterography，MRE）、超聲（Ultrasonography，US）等越來越多地應用于小腸CD，這些檢查手段不僅可對整個小腸腸壁情況進行評價，還可發(fā)現膿腫及瘺等壁外并發(fā)癥。國外已對這些研究在CD中價值進行評價，但在同一人群中進行兩種技術以上的比較研究仍較少，尤其缺少綜合比較內鏡、CE、CTE、US和傳統(tǒng)小腸氣鋇雙重造影的臨床應用價值資料。 內鏡和影像學技術可對CD患者的腸道結構性損傷進行判斷，但無法了解其功能性損傷，，亦不能對病變的復發(fā)起到預測作用。國外已有研究認為腸粘膜通透性可反映CD患者腸粘膜屏障的功能，腸粘膜通透性的升高可能參與CD的發(fā)病機制，并對CD病情判斷及復發(fā)預測均起到重要作用。但尚未見到系統(tǒng)比較腸粘膜通透性和CD病變部位及生物學行為之間關聯性的研究報道。 目的： 1）通過對CD患者進行長期隨訪研究，了解CD患者的臨床資料特點，分析其病情發(fā)展規(guī)律及預后不良危險因素。 2）通過在隨訪CD患者中進行內鏡、CE、CTE、US和傳統(tǒng)小腸氣鋇雙重造影的比較，分析各項技術在CD患者中的應用價值。 3）通過對CD患者腸粘膜通透性的研究，分析其和病變活動度以及生物學行為間的關系，以期CD患者的隨訪和評價提供功能性檢測手段。 方法： 1)患者隨訪研究 （1）患者來源：收集我省各醫(yī)院消化內科，普外科和急診外科1997年1月至2011年1月期間住院確診CD患者。參照CDAI設計研究問卷。新入組患者入組時由指定的兩位消化科醫(yī)師填寫研究問卷表，此后每年進行至少3次的隨訪，隨訪形式包括IBD門診、住院、以及電話隨訪，并在每次隨訪時由以上醫(yī)師填寫隨訪問卷。 （2）患者資料分析：分析性別、癥狀、腸外并發(fā)癥等一般資料；根據Montreal分型，對患者人群資料、年齡、病變部位、生物學行為進行分型；根據CDAI對患者病情活動度進行評價；并對隨訪5年患者的治療情況、手術情況進行記錄。 （3）患者隨訪研究：通過對IBD門診、住院、以及電話隨訪方式，對CD患者進行每年至少3次隨訪，對隨訪5年的172例CD患者的病變部位變化、生物學行為改變、藥物治療情況變遷、手術風險、及嚴重病變的危險因素進行分析。 2）內鏡及影像學檢查在CD中的應用研究 （1）內鏡及影像學檢查對CD的診斷價值研究：以確診的CD患者為標準評價回結腸鏡/小腸鏡、CE、CTE、US和DCBE檢查陽性率，根據陽性結果定義，計算其診斷率。以回結腸鏡/小腸鏡檢查為標準，計算CE、CTE、US和DCBE的敏感性和特異性。記錄CTE、US和DCBE發(fā)現的CD壁外并發(fā)癥，包括瘺、膿腫、竇道，比較三者的對CD的壁外表現的診斷價值 （2）內鏡及影像學檢查對CD的病變嚴重度判斷價值研究：根據陽性結果定義，對CE、CTE、US和DCBE結果進行分級，講各檢查評分與CDAI、CRP、內鏡評分進行相關性分析。 3）腸道粘膜通透性檢測 （1）標本收集：受試者晨起排第一次尿液后即禁食水，留取血常規(guī)以結合其他臨床資料行CDAI評分，留取血標本行CRP檢測。清晨8點開始口服乳果糖（L）15ml，20%甘露醇（M）25ml，生理鹽水10ml�？崭�6小時，收集尿液標本，置于-80°C冰箱待測。 （2）腸粘膜通透性對CD的診斷價值：分別測定活動性CD患者和健康志愿者尿中L和M濃度，并計算L和M排除率及其比值(L/M)比較兩組患者之間的差異。 （3）腸粘膜通透性對CD嚴重度的判斷價值：將CD患者尿中L/M值和CDAI、CRP進行相關性分析，了解腸粘膜通透性是否和CD患者病情活動度相關。 （4）腸粘膜通透性對CD的隨訪價值：其中38例患者經治療后再次行腸粘膜通透性檢測。按治療后CDAI是否下降100點。將38例患者分為治療有反應組及無反應組，對兩組患者再次進尿中L和M濃度檢測，并計算L和M尿中排除率及其比值(L/M)，比較兩組之間是否存在統(tǒng)計學差異。 （5）腸粘膜通透性和病變部位及生物學行為之間關系：根據Montreal分型將患者病變部位分為回腸型、結腸型和回結腸型，比較三型患者之間L/M值差異；將患者按生物學行為分為非狹窄非穿透、狹窄型及穿透型，比較三種生物學行為患者之間的L/M值統(tǒng)計學差異。 結果 1） CD患者隨訪研究 （1）一般資料：共獲得有效病例197例，以男性患者居，為121例（61.4%），60.9%患者出現腹痛，為主要臨床癥狀。 （2）病變部位及生物學行為：根據Montreal分型發(fā)病年齡主要為17-40歲，為115例（58.4%）；發(fā)病初病變部位主要位于回結腸，共82例（41.6%）；生物學行為以非狹窄非穿透型為主，達88例（44.7%）。隨訪60月的患者共172例，隨訪初期病變部位亦主要位于回結腸，共73例（42.4%），隨訪60月后，達86例（50.0%）。生物學行為隨訪開始時非狹窄非穿透型病變患者有73例（42.4%），隨訪60月后降至51例（29.7%）。 （3）治療變遷：近5年我省CD患者激素治療及生物制劑較前無明顯增多（P＞0.05），免疫抑制劑使用有增多趨勢（P＜0.05）。手術比例較前有所下降。 （4）預后不良因素：嚴重病變有關的因素包括男性，發(fā)病年齡＜40歲，病變部位位于回結腸，狹窄型及穿透型病變，早期使用激素治療，診斷后1年內未早期使用免疫抑制劑。 2）內鏡及影像學對CD的診斷和評價研究 （1）內鏡及影像學檢查對CD的診斷價值研究：同一人群中回結腸鏡/小腸鏡對CD的診斷率為87.5%、CTE77.4%、US72.9%、CE90.2%、DCBE76.3%。以回結腸鏡/小腸鏡檢查為標準，計算CTE、US、CE、和DCBE對CD診斷的敏感性分別為87.2%、79.6%、92.4%和80.3%，特異性分別為85.9%、84.5%、75.8%和82.1%。 （2）內鏡及影像學檢查對CD的病變嚴重度判斷價值研究： CE、CTE、US和和CDAI、CRP、內鏡評分均具有相關性。 3）腸粘膜通透性對CD的診斷和評價 （1）腸粘膜通透性對CD患者診斷價值：共有64例活動性CD患者入組完成研究，和正常人比較CD患者腸粘膜通透性升高（L/M比值：0.079±0.0013vs0.039±0.008）。 （2）腸粘膜通透性和CD病變活動之間的關系：將CD患者腸粘膜通透性與CDAI相關系數r=0.665（P＜0.001），與CRP無明顯相關性P=0.032。 （3）腸粘膜通透性對于患者療效的判斷：38例患者經治療后再次進行腸粘膜通透性檢測，根據治療后CDAI下降是否超過150分，將患者分為治療有反應組和治療無反應組。兩組L/M分別為0.052±0.006和0.072±0.0011（P=0.004）。 （4）腸粘膜通透性與CD病變部位及生物學行為的關系：回結腸型患者L/M值較回腸型和結腸型患者升高（0.045±0.006vs0.037±0.008vs0.029±0.004）。而穿透型患者L/M值高于非狹窄非穿透及狹窄型（0.049±0.007vs0.032±0.005vs0.035±0.005）。 結論 1）本研究發(fā)現，隨著病程進展CD患者病變部位有擴大趨勢，生物學行為也向狹窄型及穿透型轉變，表明CD是一種進展性病變。近5年CD藥物治療發(fā)生改變，免疫抑制劑使用增加，生物制劑應用比例仍低。在疾病進展過程中，患者手術風險增加，但總體累積風險率仍低于西方國家報道。和嚴重病變有關的因素包括男性，發(fā)病年齡＜40歲，穿透型病變，早期使用激素治療，診斷后1年內未使用免疫抑制劑。 2）回結腸鏡/小腸鏡和CE診斷率最高，膠囊內鏡敏感性最高，但特異性差。CTE特異性高，US和DCBE敏感性和特異性無明顯差異。故在CD診斷過程中需結合患者實際情況，聯合使用內鏡和影像學技術以提高診斷質量。CE、US、CTE和CDAI均具有相關性，以CTE與CDAI之間的相關性最好。 3）CD患者腸粘膜通透性高于健康人群，且與CDAI存在相關性，回結腸型或穿透型病變腸粘膜通透性高于其他部位及生物學行為。治療有反應的CD患者其腸粘膜通透性低于治療無反應患者。
【學位授予單位】：安徽醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2012
【分類號】：R574

【參考文獻】

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1 中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病協作組;歐陽欽;胡品津;錢家鳴;鄭家駒;胡仁偉;;對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見(2007年，濟南)[J];中華消化雜志;2007年08期

2 Jaya Benjamin;Govind K Makharia;Vineet Ahuja;Mani Kalaivan;Yogendra K Joshi;;Intestinal permeability and its association with the patient and disease characteristics in Crohn's disease[J];World Journal of Gastroenterology;2008年09期

本文編號：2626090