【摘要】：背景： 克羅恩�。–rohn’s disease，CD）是一種病因不明的消化道慢性肉芽腫性炎癥，國(guó)外研究資料表明CD患者發(fā)病年齡輕，且具有慢性復(fù)發(fā)性、藥物治療效果差、手術(shù)率高等特點(diǎn)，致殘及死亡率高。因此，CD患者的病情發(fā)展規(guī)律研究、病變活動(dòng)度及嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、藥物治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)、復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)具有極其重要的意義。 近年來(lái)，CD的病情評(píng)估發(fā)生了概念的變化。早期CD的病情評(píng)價(jià)主要依靠臨床癥狀，由此提出了癥狀學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如克羅恩病活動(dòng)指數(shù)（Crohn's diseaseactivity index，CDAI）、肛周病變活動(dòng)指數(shù)（Perianal Disease Activity Index，PDAI）、兒童CD活動(dòng)指數(shù)（Pediatric Crohn’s DiseaseActivity Index，PCDAI）等。這些評(píng)分系統(tǒng)雖可在一定程度上反映患者的炎癥活動(dòng)，但由于其具有部分主觀性，且CD病變和復(fù)發(fā)早期常出現(xiàn)在癥狀顯現(xiàn)以前，故提出對(duì)CD病變及治療反應(yīng)的更為客觀的標(biāo)準(zhǔn)和治療目標(biāo)，即以?xún)?nèi)鏡和影像學(xué)檢查為指導(dǎo)的客觀病情評(píng)估。但因CD70%以上病變均位于小腸，為傳統(tǒng)內(nèi)鏡的應(yīng)用帶來(lái)難題。近年來(lái)，小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡的出現(xiàn)和推廣，為對(duì)CD的客觀評(píng)價(jià)帶來(lái)可能性。但小腸鏡痛苦大耗時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)癥多。而CE無(wú)法用于腸腔嚴(yán)重狹窄的患者。隨著影像學(xué)技術(shù)的近年發(fā)展，小腸CT造影（CT enterography，CTE），磁共振小腸造影（MR enterography，MRE）、超聲（Ultrasonography，US）等越來(lái)越多地應(yīng)用于小腸CD，這些檢查手段不僅可對(duì)整個(gè)小腸腸壁情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，還可發(fā)現(xiàn)膿腫及瘺等壁外并發(fā)癥。國(guó)外已對(duì)這些研究在CD中價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)，但在同一人群中進(jìn)行兩種技術(shù)以上的比較研究仍較少，尤其缺少綜合比較內(nèi)鏡、CE、CTE、US和傳統(tǒng)小腸氣鋇雙重造影的臨床應(yīng)用價(jià)值資料。 內(nèi)鏡和影像學(xué)技術(shù)可對(duì)CD患者的腸道結(jié)構(gòu)性損傷進(jìn)行判斷，但無(wú)法了解其功能性損傷，，亦不能對(duì)病變的復(fù)發(fā)起到預(yù)測(cè)作用。國(guó)外已有研究認(rèn)為腸粘膜通透性可反映CD患者腸粘膜屏障的功能，腸粘膜通透性的升高可能參與CD的發(fā)病機(jī)制，并對(duì)CD病情判斷及復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)均起到重要作用。但尚未見(jiàn)到系統(tǒng)比較腸粘膜通透性和CD病變部位及生物學(xué)行為之間關(guān)聯(lián)性的研究報(bào)道。 目的： 1）通過(guò)對(duì)CD患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究，了解CD患者的臨床資料特點(diǎn)，分析其病情發(fā)展規(guī)律及預(yù)后不良危險(xiǎn)因素。 2）通過(guò)在隨訪CD患者中進(jìn)行內(nèi)鏡、CE、CTE、US和傳統(tǒng)小腸氣鋇雙重造影的比較，分析各項(xiàng)技術(shù)在CD患者中的應(yīng)用價(jià)值。 3）通過(guò)對(duì)CD患者腸粘膜通透性的研究，分析其和病變活動(dòng)度以及生物學(xué)行為間的關(guān)系，以期CD患者的隨訪和評(píng)價(jià)提供功能性檢測(cè)手段。 方法： 1)患者隨訪研究 （1）患者來(lái)源：收集我省各醫(yī)院消化內(nèi)科，普外科和急診外科1997年1月至2011年1月期間住院確診CD患者。參照CDAI設(shè)計(jì)研究問(wèn)卷。新入組患者入組時(shí)由指定的兩位消化科醫(yī)師填寫(xiě)研究問(wèn)卷表，此后每年進(jìn)行至少3次的隨訪，隨訪形式包括IBD門(mén)診、住院、以及電話隨訪，并在每次隨訪時(shí)由以上醫(yī)師填寫(xiě)隨訪問(wèn)卷。 （2）患者資料分析：分析性別、癥狀、腸外并發(fā)癥等一般資料；根據(jù)Montreal分型，對(duì)患者人群資料、年齡、病變部位、生物學(xué)行為進(jìn)行分型；根據(jù)CDAI對(duì)患者病情活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)；并對(duì)隨訪5年患者的治療情況、手術(shù)情況進(jìn)行記錄。 （3）患者隨訪研究：通過(guò)對(duì)IBD門(mén)診、住院、以及電話隨訪方式，對(duì)CD患者進(jìn)行每年至少3次隨訪，對(duì)隨訪5年的172例CD患者的病變部位變化、生物學(xué)行為改變、藥物治療情況變遷、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、及嚴(yán)重病變的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。 2）內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查在CD中的應(yīng)用研究 （1）內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查對(duì)CD的診斷價(jià)值研究：以確診的CD患者為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)回結(jié)腸鏡/小腸鏡、CE、CTE、US和DCBE檢查陽(yáng)性率，根據(jù)陽(yáng)性結(jié)果定義，計(jì)算其診斷率。以回結(jié)腸鏡/小腸鏡檢查為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CE、CTE、US和DCBE的敏感性和特異性。記錄CTE、US和DCBE發(fā)現(xiàn)的CD壁外并發(fā)癥，包括瘺、膿腫、竇道，比較三者的對(duì)CD的壁外表現(xiàn)的診斷價(jià)值 （2）內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查對(duì)CD的病變嚴(yán)重度判斷價(jià)值研究：根據(jù)陽(yáng)性結(jié)果定義，對(duì)CE、CTE、US和DCBE結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，講各檢查評(píng)分與CDAI、CRP、內(nèi)鏡評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析。 3）腸道粘膜通透性檢測(cè) （1）標(biāo)本收集：受試者晨起排第一次尿液后即禁食水，留取血常規(guī)以結(jié)合其他臨床資料行CDAI評(píng)分，留取血標(biāo)本行CRP檢測(cè)。清晨8點(diǎn)開(kāi)始口服乳果糖（L）15ml，20%甘露醇（M）25ml，生理鹽水10ml。空腹6小時(shí)，收集尿液標(biāo)本，置于-80°C冰箱待測(cè)。 （2）腸粘膜通透性對(duì)CD的診斷價(jià)值：分別測(cè)定活動(dòng)性CD患者和健康志愿者尿中L和M濃度，并計(jì)算L和M排除率及其比值(L/M)比較兩組患者之間的差異。 （3）腸粘膜通透性對(duì)CD嚴(yán)重度的判斷價(jià)值：將CD患者尿中L/M值和CDAI、CRP進(jìn)行相關(guān)性分析，了解腸粘膜通透性是否和CD患者病情活動(dòng)度相關(guān)。 （4）腸粘膜通透性對(duì)CD的隨訪價(jià)值：其中38例患者經(jīng)治療后再次行腸粘膜通透性檢測(cè)。按治療后CDAI是否下降100點(diǎn)。將38例患者分為治療有反應(yīng)組及無(wú)反應(yīng)組，對(duì)兩組患者再次進(jìn)尿中L和M濃度檢測(cè)，并計(jì)算L和M尿中排除率及其比值(L/M)，比較兩組之間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 （5）腸粘膜通透性和病變部位及生物學(xué)行為之間關(guān)系：根據(jù)Montreal分型將患者病變部位分為回腸型、結(jié)腸型和回結(jié)腸型，比較三型患者之間L/M值差異；將患者按生物學(xué)行為分為非狹窄非穿透、狹窄型及穿透型，比較三種生物學(xué)行為患者之間的L/M值統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 結(jié)果 1） CD患者隨訪研究 （1）一般資料：共獲得有效病例197例，以男性患者居，為121例（61.4%），60.9%患者出現(xiàn)腹痛，為主要臨床癥狀。 （2）病變部位及生物學(xué)行為：根據(jù)Montreal分型發(fā)病年齡主要為17-40歲，為115例（58.4%）；發(fā)病初病變部位主要位于回結(jié)腸，共82例（41.6%）；生物學(xué)行為以非狹窄非穿透型為主，達(dá)88例（44.7%）。隨訪60月的患者共172例，隨訪初期病變部位亦主要位于回結(jié)腸，共73例（42.4%），隨訪60月后，達(dá)86例（50.0%）。生物學(xué)行為隨訪開(kāi)始時(shí)非狹窄非穿透型病變患者有73例（42.4%），隨訪60月后降至51例（29.7%）。 （3）治療變遷：近5年我省CD患者激素治療及生物制劑較前無(wú)明顯增多（P＞0.05），免疫抑制劑使用有增多趨勢(shì)（P＜0.05）。手術(shù)比例較前有所下降。 （4）預(yù)后不良因素：嚴(yán)重病變有關(guān)的因素包括男性，發(fā)病年齡＜40歲，病變部位位于回結(jié)腸，狹窄型及穿透型病變，早期使用激素治療，診斷后1年內(nèi)未早期使用免疫抑制劑。 2）內(nèi)鏡及影像學(xué)對(duì)CD的診斷和評(píng)價(jià)研究 （1）內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查對(duì)CD的診斷價(jià)值研究：同一人群中回結(jié)腸鏡/小腸鏡對(duì)CD的診斷率為87.5%、CTE77.4%、US72.9%、CE90.2%、DCBE76.3%。以回結(jié)腸鏡/小腸鏡檢查為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CTE、US、CE、和DCBE對(duì)CD診斷的敏感性分別為87.2%、79.6%、92.4%和80.3%，特異性分別為85.9%、84.5%、75.8%和82.1%。 （2）內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查對(duì)CD的病變嚴(yán)重度判斷價(jià)值研究： CE、CTE、US和和CDAI、CRP、內(nèi)鏡評(píng)分均具有相關(guān)性。 3）腸粘膜通透性對(duì)CD的診斷和評(píng)價(jià) （1）腸粘膜通透性對(duì)CD患者診斷價(jià)值：共有64例活動(dòng)性CD患者入組完成研究，和正常人比較CD患者腸粘膜通透性升高（L/M比值：0.079±0.0013vs0.039±0.008）。 （2）腸粘膜通透性和CD病變活動(dòng)之間的關(guān)系：將CD患者腸粘膜通透性與CDAI相關(guān)系數(shù)r=0.665（P＜0.001），與CRP無(wú)明顯相關(guān)性P=0.032。 （3）腸粘膜通透性對(duì)于患者療效的判斷：38例患者經(jīng)治療后再次進(jìn)行腸粘膜通透性檢測(cè)，根據(jù)治療后CDAI下降是否超過(guò)150分，將患者分為治療有反應(yīng)組和治療無(wú)反應(yīng)組。兩組L/M分別為0.052±0.006和0.072±0.0011（P=0.004）。 （4）腸粘膜通透性與CD病變部位及生物學(xué)行為的關(guān)系：回結(jié)腸型患者L/M值較回腸型和結(jié)腸型患者升高（0.045±0.006vs0.037±0.008vs0.029±0.004）。而穿透型患者L/M值高于非狹窄非穿透及狹窄型（0.049±0.007vs0.032±0.005vs0.035±0.005）。 結(jié)論 1）本研究發(fā)現(xiàn)，隨著病程進(jìn)展CD患者病變部位有擴(kuò)大趨勢(shì)，生物學(xué)行為也向狹窄型及穿透型轉(zhuǎn)變，表明CD是一種進(jìn)展性病變。近5年CD藥物治療發(fā)生改變，免疫抑制劑使用增加，生物制劑應(yīng)用比例仍低。在疾病進(jìn)展過(guò)程中，患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，但總體累積風(fēng)險(xiǎn)率仍低于西方國(guó)家報(bào)道。和嚴(yán)重病變有關(guān)的因素包括男性，發(fā)病年齡＜40歲，穿透型病變，早期使用激素治療，診斷后1年內(nèi)未使用免疫抑制劑。 2）回結(jié)腸鏡/小腸鏡和CE診斷率最高，膠囊內(nèi)鏡敏感性最高，但特異性差。CTE特異性高，US和DCBE敏感性和特異性無(wú)明顯差異。故在CD診斷過(guò)程中需結(jié)合患者實(shí)際情況，聯(lián)合使用內(nèi)鏡和影像學(xué)技術(shù)以提高診斷質(zhì)量。CE、US、CTE和CDAI均具有相關(guān)性，以CTE與CDAI之間的相關(guān)性最好。 3）CD患者腸粘膜通透性高于健康人群，且與CDAI存在相關(guān)性，回結(jié)腸型或穿透型病變腸粘膜通透性高于其他部位及生物學(xué)行為。治療有反應(yīng)的CD患者其腸粘膜通透性低于治療無(wú)反應(yīng)患者。
【學(xué)位授予單位】：安徽醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2012
【分類(lèi)號(hào)】：R574

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前2條

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組;歐陽(yáng)欽;胡品津;錢(qián)家鳴;鄭家駒;胡仁偉;;對(duì)我國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見(jiàn)(2007年，濟(jì)南)[J];中華消化雜志;2007年08期

2 Jaya Benjamin;Govind K Makharia;Vineet Ahuja;Mani Kalaivan;Yogendra K Joshi;;Intestinal permeability and its association with the patient and disease characteristics in Crohn's disease[J];World Journal of Gastroenterology;2008年09期

本文編號(hào)：2626090