【摘要】：目的： 1.針對慢性HBV感染者免疫耐受期和免疫清除期分別建立肝纖維化和肝臟炎癥的無創(chuàng)診斷模型,并驗證其應(yīng)用價值,為臨床抗病毒和抗肝纖維化治療方案的制定及療效評價提供重要依據(jù)。 2.觀察病證結(jié)合治療慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床療效。 方法： 1.收集460例在首都醫(yī)科大附屬北京地壇醫(yī)院行肝活組織病理學(xué)檢查的慢性HBV感染者的臨床資料,分為免疫耐受期(184例)和免疫清除期(276例)。每組采用分層隨機的方法分為建模組和驗證組,在建模組通過對20項指標(biāo)依次進行單因素分析和多因素Logistic回歸分析,篩選出與不同研究終點(S≥2,G≥2)相關(guān)的獨立預(yù)測因子,并分別建立診斷肝纖維化及肝臟炎癥的指數(shù)模型,應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC)劃定界值并評價模型的診斷價值,以驗證組檢驗各模型的總體診斷效率。 2.采用前瞻性隊列研究方法,將入組的54例患者分為病證結(jié)合組36例,西醫(yī)治療組18例。兩組均給予抗病毒治療：阿德福韋酯,1Omg／日；其中病證結(jié)合組在此基礎(chǔ)上進行辨證論治,濕熱內(nèi)蘊證選用芩連溫膽湯加減；肝郁脾虛證選用逍遙散+二陳湯加減；氣陰兩虛證選用四君子湯+二至丸加減。每日一劑,療程均為6個月。治療前后分別觀察兩組患者中醫(yī)癥狀變化、血常規(guī)、肝功能、病毒學(xué)標(biāo)志物(HBV-DNA)、血清肝纖維化指標(biāo)(HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN)和非創(chuàng)傷性Wang Ⅲ指數(shù)的變化情況。 結(jié)果： 1.根據(jù)最終篩選出與各研究終點相關(guān)的獨立預(yù)測因子,建立了Wang Ⅰ、Wang Ⅱ、 WangⅢ、WangⅣ模型。ROC曲線分析顯示,Wang Ⅰ模型判別慢性HBV感染者免疫耐受期顯著肝纖維化(S≥2)的受試者工作特征曲線下面積(AUROC)為0.879(0.809～0.948)。以1.75作為除外顯著肝纖維化的界值,其敏感性、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為90.0%、91.8%和72.9%；以5.05作為診斷顯著肝纖維化的界值,其特異性、陽性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為91.5%、82.4%和83.8%。如果對Wang Ⅰ指數(shù)≤1.75和Wang Ⅰ指數(shù)5.05的患者不行肝活檢,則可使74.8%(83/111)的患者避免肝穿刺,準(zhǔn)確率為88.0%(73/83)。 Wang Ⅱ模型判斷慢性HBV感染者免疫耐受期顯著肝臟炎癥(G≥2)的AUROC為0.835(0.760～0.910)。以2.26作為除外顯著肝臟炎癥的界值,其敏感性、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為90.5%、90.7%和70.0%；以5.82作為診斷顯著肝臟炎癥的界值,其特異性、陽性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為89.7%、75.0%和74.6%。如果對Wang Ⅱ指數(shù)≤2.26和Wang Ⅱ指數(shù)5.82的患者不行肝活檢,則可使64.5%(71/110)的患者避免肝穿刺,準(zhǔn)確率為84.5%(60/71)。 Wang Ⅲ模型判斷慢性HBV感染者免疫清除期顯著肝纖維化(S≥2)的AUROC為0.820(0.757～0.883)。以1.89作為除外顯著肝纖維化的界值,其敏感性、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為91.0%、78.6%和74.7%；以5.19作為診斷顯著肝纖維化的界值,其特異性、陽性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為90.9%、90.3%和69.8%。如果對Wang Ⅲ指數(shù)≤1.89和Wang Ⅲ指數(shù)5.19的患者不行肝活檢,則可使62.7%(104/166)的患者避免肝穿刺,準(zhǔn)確率為85.6%(89/104)。 WangⅣ模型判斷慢性HBV感染者免疫清除期顯著肝臟炎癥(G≥2)的AUROC為0.836(0.775～0.897)。以5.01作為除外顯著肝臟炎癥的界值,其敏感性、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為89.6%、65.7%和76.3%；以7.54作為診斷顯著肝臟炎癥的界值,其特異性、陽性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為90.0%、93.8%和73.4%。如果對Wang Ⅳ指數(shù)≤5.01和Wang Ⅳ指數(shù)7.54的患者不行肝活檢,則可使70.3%(116/165)的患者避免肝穿刺,準(zhǔn)確率為85.3%(99/116)。將以上診斷模型應(yīng)用于各驗證組,則驗證組和模型組的AUROC差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,模型在兩組的診斷價值相近。 2.兩組慢性乙型肝炎患者治療前的基線特征具有良好的可比性。治療6個月后,病證結(jié)合組乏力、納差癥狀改善情況顯著高于西醫(yī)治療組(P0.05),兩組皆可明顯降低HBV-DNA水平,病證結(jié)合組可以降低血清AST、升高血清ALB,能夠顯著降低HA、 IV-C、LN等血清纖維化指標(biāo)與WangⅢ指數(shù),病證結(jié)合組抗肝纖維化的總體效率比西醫(yī)治療組提高了16.7%。 結(jié)論： 1.分別針對慢性HBV感染者免疫耐受期和免疫清除期建立的無創(chuàng)診斷Wang模型系列,用于評估肝臟顯著肝纖維化及顯著炎癥具有較高的診斷價值和可重復(fù)性,一定程度上可替代肝活組織檢查應(yīng)用于臨床。 2.病證結(jié)合治療慢性乙型肝炎肝纖維化能夠較好的緩解患者臨床癥狀,有效改善肝臟功能,降低血清肝纖維化指標(biāo)和Wang Ⅲ指數(shù),有良好的抗肝纖維化的作用。
【學(xué)位授予單位】：北京中醫(yī)藥大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2012
【分類號】：R512.62

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本文編號：2617190