【摘要】： 乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染仍為全球重要的健康問(wèn)題之一,大約有3億5千萬(wàn)慢性感染人口,每年死于HBV感染的人數(shù)達(dá)1百萬(wàn)。我國(guó)HBV感染人群比例更大,估計(jì)占總?cè)丝诘?0%～20%。HBV感染可出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn),包括急性、慢性、重型肝炎,可發(fā)展為肝硬化、肝癌,最終常因肝衰竭而死亡。原位肝移植(orthotopic liver transplantation,OLT)是目前治療終末期肝病的唯一根本手段。然而,如果不采取一定的預(yù)防措施,肝移植術(shù)后HBV再感染率可高達(dá)80%以上,導(dǎo)致移植肝肝功能衰竭。如何有效的預(yù)防和診治肝移植后HBV再感染,已經(jīng)成為目前急需解決的問(wèn)題。 口服核苷類藥物聯(lián)合肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin,HBIg)是目前公認(rèn)的OLT術(shù)后預(yù)防HBV再感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”。盡管聯(lián)用方案優(yōu)勢(shì)明顯,但核苷類藥物和HBIg長(zhǎng)期應(yīng)用后所帶來(lái)的病毒逃逸產(chǎn)生耐藥株以及HBIg的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使關(guān)于術(shù)前術(shù)后最佳預(yù)防方案的研究并沒(méi)有停止。全球各移植中心均在手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)前抗病毒治療時(shí)機(jī)、術(shù)前術(shù)后核苷類藥物種類的選擇和療程、術(shù)后HBIg的使用等各方面進(jìn)行大量的臨床隨訪研究。 準(zhǔn)種(quasispecies)是由Eigen首先提出的用于描述同種生物遺傳異質(zhì)性的概念。在病毒學(xué)研究領(lǐng)域,準(zhǔn)種被用于描述感染個(gè)體內(nèi)同種病毒的遺傳異質(zhì)性。HBV基因序列的準(zhǔn)種特點(diǎn)在慢性乙型肝炎患者中已得到證實(shí)。已有報(bào)道顯示在慢性肝炎中,HBV準(zhǔn)種的異質(zhì)性與抗病毒治療(干擾素)效果密切相關(guān),我們前期工作已完成了OLT術(shù)前術(shù)后HBV準(zhǔn)種演變的研究,但OLT患者術(shù)前準(zhǔn)種特性及其在核苷類藥物選擇壓力下的準(zhǔn)種群變化對(duì)預(yù)防OLT術(shù)后HBV再感染有何影響,尚未見到相關(guān)報(bào)道。 關(guān)于慢性乙型肝炎發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚,目前一致認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制中免疫反應(yīng)占主導(dǎo)地位,其中受MHC-Ⅰ類分子嚴(yán)格限制的抗原特異性CTL在HBV感染發(fā)病中具有重要作用。目前認(rèn)為外周血HBV特異性CTL的反應(yīng)低下,造成免疫反應(yīng)無(wú)應(yīng)答,即免疫耐受,是乙型肝炎慢性化的主要原因。但關(guān)于肝移植后HBV再感染者,機(jī)體直接處于免疫抑制狀態(tài)下,且供受體問(wèn)HLA分子的差異性,此時(shí)HBV特異性CTL的數(shù)量和功能變化,及其在肝移植術(shù)后肝炎復(fù)發(fā)中發(fā)揮何種作用,尚未見到相關(guān)報(bào)道。MHC-聚體技術(shù)是一種高效的檢測(cè)特異性CTL的方法,其具有靈敏度高、特異性強(qiáng),無(wú)需體外增殖,對(duì)細(xì)胞無(wú)損傷等優(yōu)點(diǎn),克服了有限稀釋法(LDA)、~(51)Cr釋放法等實(shí)驗(yàn)的局限性,已被譽(yù)為檢測(cè)特異性CTL的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 基于上述背景,我們以在我院完成OLT手術(shù)的患者為研究對(duì)象。首先,與肝膽外科肝移植中心協(xié)作,建立了肝移植患者的隨訪檔案,并全面回顧性分析肝移植患者臨床資料,對(duì)術(shù)后HBV再感染的預(yù)防與診治及相關(guān)因素作了分析研究。其次,考慮到OLT患者術(shù)前術(shù)后均需長(zhǎng)期服用核苷類藥物,我們選擇了PCR法HBV基因組RT區(qū)包涵全部已知核苷類藥物耐藥位點(diǎn)394 bp產(chǎn)物,TA克隆后,予以直接測(cè)序。了解OLT患者術(shù)前HBV RT區(qū)準(zhǔn)種特性與演化及其對(duì)術(shù)后HBV再感染的影響。第三,在對(duì)OLT患者隨訪中,利用HLA-A SSP分型技術(shù)和MHC-抗原肽聚體技術(shù),對(duì)術(shù)后OLT患者外周血HBV特異性CTL的數(shù)量與功能進(jìn)行了初步的研究。 主要研究結(jié)果 1.至2007年5月31日,共完成297例OLT手術(shù),死亡116例,病死率為39.1%。肝癌患者死亡率為46.9%,死因幾乎全為肝癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,非肝癌患者死亡率為31.6%,主要死于圍手術(shù)期。 2.共計(jì)26例明確診斷為OLT術(shù)后移植肝HBV再感染,HBV再感染率為9.4%。再感染的中位時(shí)間為術(shù)后14個(gè)月。19例為YMDD變異株感染,4例未檢測(cè),其中17例術(shù)前為HBV DNA陽(yáng)性者,6例為HBV DNA陰性者。另有3例因依從性差,不規(guī)則服藥而導(dǎo)致野生株再感染。 3.術(shù)前血清HBV DNA陽(yáng)性者術(shù)后HBV再感染率顯著高于HBV DNA陰性者,再感染率隨術(shù)前HBV DNA復(fù)制水平升高而增高;術(shù)后采用LAM單藥方案者HBV再感染率顯著高于采用LAM+HBIg聯(lián)合方案者;但對(duì)于術(shù)前HBV DNA陰性者,術(shù)后采用兩種方案無(wú)顯著性差異。 4.23例改用ADV治療,3例繼續(xù)LAM治療。24例(91.3%)于治療后1～3個(gè)月后HBV DNA降為0,肝功能也在服藥后1～3個(gè)月明顯恢復(fù)。1例服用ADV13個(gè)月后HBV DNA降為0,1例服用ADV后HBV DNA維持于低復(fù)制狀態(tài),24個(gè)月后聯(lián)用LAM,HBV DNA降為0。服藥期間無(wú)不良反應(yīng),耐受性好。 5.30例OLT患者于待肝期完成59次ALSS治療,治療后臨床癥狀和生化指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn),病情得到改善的中位時(shí)間為3d(1～153d),等待到供肝的中位時(shí)間為20d(1～153d)。22例術(shù)后恢復(fù)正常生活,8例死于圍手術(shù)期,術(shù)后生存率顯著高于單純內(nèi)科治療組和內(nèi)科+ALSS治療組。 6.術(shù)前有長(zhǎng)期(＞6月)服用LAM抗病毒治療者,術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)HBV再感染的機(jī)率高,且術(shù)前準(zhǔn)種分析可見到M204I/V和L180M位點(diǎn)的變異。HBV再感染者術(shù)前HBV準(zhǔn)種的復(fù)雜性顯著高于HBV未感染者。 7.10例HLA-A2陽(yáng)性的HBV未感染OLT患者術(shù)后HBV Pc18-27抗原肽特異性CTL細(xì)胞存在頻率顯著低于術(shù)前的存在頻率。9例HBV再感染者外周血中HBVPc18-27和Pe183-191抗原肽特異性CTL存在頻率與慢性肝炎患者相比無(wú)顯著性差異,HBV Pe335-343和Pp575-583抗原肽特異性CTL存在頻率顯著低于慢性肝炎。HBVPc18-27抗原肽特異性T細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ在CD8~+細(xì)胞中的比例與慢性肝炎患者相比無(wú)顯著性差異。HBV再感染OLT患者外周血中HBV Pc18-27表位肽特異性CTL陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)顯著高于其他3種表位肽。 結(jié)論 1.肝移植能夠有效治療HBV相關(guān)性終末期肝病,但應(yīng)注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。 2.發(fā)現(xiàn)術(shù)前HBV DNA陰性者術(shù)后HBV再感染率6.8%(6/88),故對(duì)此類病人應(yīng)于待肝期即開始使用核苷類藥物抗病毒治療。 3.證實(shí)術(shù)前服用核苷類藥物(LAM)超過(guò)6個(gè)月、術(shù)前即出現(xiàn)YMDD耐藥病毒株、術(shù)前服用核苷類藥物時(shí)間過(guò)短易導(dǎo)致術(shù)后HBV再感染,故應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防治療措施。 4.發(fā)現(xiàn)術(shù)前HBV準(zhǔn)種復(fù)雜程度與OLT術(shù)后HBV再感染的密切相關(guān),準(zhǔn)種復(fù)雜性越高,術(shù)后出現(xiàn)HBV再感染的幾率越大。 5.術(shù)前ALSS治療除了改善病情,延長(zhǎng)待肝期,還可以有效的降低外周血HBVDNA載量。 6.通過(guò)五聚體檢測(cè)HBV抗原表位特異性CTL證實(shí)雖然肝臟來(lái)自不同個(gè)體,但HBV再感染后CTL反應(yīng)仍可發(fā)生重建,由于CTL應(yīng)答較弱,且不同抗原表位特異性CTL存在明顯不均一性,不足以清除病毒,從而導(dǎo)致移植肝慢性乙型肝炎的復(fù)發(fā)。
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圖卜2OLT患者術(shù)后死亡時(shí)間分布圖2.死亡時(shí)間從死亡時(shí)間上分析，肝癌組術(shù)后2年內(nèi)各時(shí)間段死亡頻數(shù)相肝癌組患者死亡時(shí)間主要集中于圍手術(shù)期，兩組病例在圍手術(shù)期內(nèi)病死率差學(xué)意義。(x，=30.885，尸<0.0001)。兩組患者在術(shù)后2年后死亡例數(shù)明顯減術(shù)后死亡時(shí)間分布見圖卜2。3.死亡原因從死亡原因上分析，肝癌組死亡患者16例因多器官功能衰竭手術(shù)期，，隨訪期內(nèi)死亡51例，96.1%(49/51)死于肝癌復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移。非肝患者31例因多器官功能衰竭死于圍手術(shù)期，隨訪期內(nèi)死亡18例，死亡原因分菌性感染5例、急慢性排斥4例、肝腎衰竭3例、上消化道出血2例、腦血管例。兩組術(shù)后死亡原因分布見圖1一3。

本文編號(hào)：2602104