本文選題：紅細(xì)胞分布寬度　切入點(diǎn)：膽道良性狹窄　出處：《第四軍醫(yī)大學(xué)》2014年碩士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：背景： 膽道良惡性狹窄鑒別診斷較為困難，兩者臨床癥狀相似，病變部位不易直接觀察，相關(guān)檢查手段判斷良惡性的敏感性和特異性均不理想。病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，但標(biāo)準(zhǔn)的膽道刷檢的陽(yáng)性率僅為45%，超聲內(nèi)鏡下細(xì)針穿刺活檢（EUS-guided fine-needleaspiration EUS-FNA）僅適用于有明顯包塊的膽道病變，并可能有針道轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。管腔內(nèi)超聲檢測(cè)（Intraductal ultrasonography IDUS）無(wú)法取得標(biāo)本用于診斷，而一些新的檢查手段如膽道鏡及SPYGLASS操作系統(tǒng)、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（Confocal laserendomicroscopy CLE）等技術(shù)目前只是初步應(yīng)用于臨床，費(fèi)用高昂，具體效果尚需進(jìn)一步觀察。而血清學(xué)檢查癌胚抗原（Carcino embryonic antigen CEA）及糖類抗原199（Carbohydrate antigen199CA19-9）的敏感度和特異度需要進(jìn)一步提高。因此，發(fā)現(xiàn)新的用于協(xié)助膽道良惡性疾病診斷的方法將有重要意義。 對(duì)于惡性膽道狹窄，部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于癌癥晚期或者因?yàn)樯眢w機(jī)能差、經(jīng)濟(jì)困難無(wú)法行外科手術(shù)及放化療，往往僅適合通過(guò)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography ERCP）或者經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（Percutaneous transhepatic cholangiodrainage PTCD）姑息性的解除膽道梗阻的治療。目前尚缺乏這類患者的生存期數(shù)據(jù)，其相關(guān)危險(xiǎn)因素也不清楚。對(duì)ERCP術(shù)后膽道惡性狹窄患者生存期進(jìn)行預(yù)判，將有助于術(shù)中選擇不同類型的膽道支架以及術(shù)后治療方式的選擇。 近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，紅細(xì)胞分布寬度（Red cell distribution width RDW）不僅可用于指導(dǎo)貧血的診斷，而且可有效對(duì)部分惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷，并且是多種疾病生存期的預(yù)后因素。但目前RDW與膽道惡性狹窄相關(guān)研究?jī)H有一篇報(bào)道，其發(fā)現(xiàn)了RDW在膽道惡性狹窄病變中明顯升高。然而，RDW在不同狹窄部位、不同狹窄病因上是否有別？RDW與公認(rèn)的CA19-9、CEA等腫瘤標(biāo)志物相比有無(wú)優(yōu)勢(shì)？RDW與膽道惡性狹窄ERCP術(shù)后患者的生存期有無(wú)相關(guān)性？目前這些問(wèn)題仍不清楚。 目的： 本研究的目的包括：1、探討RDW對(duì)膽道良惡性狹窄的診斷價(jià)值；2、分析RDW對(duì)于惡性膽道狹窄ERCP術(shù)后的患者生存期的影響。 方法： 實(shí)驗(yàn)一的患者來(lái)自第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院2009年1月至2012年8月住院的膽道狹窄患者。惡性病變?nèi)脒x標(biāo)準(zhǔn)（符合其中一項(xiàng)）：病理結(jié)果為惡性——超聲檢測(cè)（Ultrasound US）或計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computer tomography CT）、EUS-FNA引導(dǎo)下穿刺、手術(shù)后病理；內(nèi)鏡下或者影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯血管、發(fā)生遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移或臨近臟器侵潤(rùn)證據(jù)；半年內(nèi)病情持續(xù)惡化、死亡或影像學(xué)表現(xiàn)為惡性進(jìn)展。良性病變?nèi)脒x標(biāo)準(zhǔn)：病理、影像或內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明確惡性證據(jù)或者隨訪1年以上，病情無(wú)惡性侵襲進(jìn)展表現(xiàn)。收集患者首次發(fā)病后入院的化驗(yàn)資料和影像學(xué)資料，主要包括臨床癥狀、影像學(xué)資料、ERCP資料、血常規(guī)、CA199、CEA、病理結(jié)果等。膽道狹窄部位按膽囊管匯合處分為近端及遠(yuǎn)端膽管狹窄。惡性狹窄的病因分為：膽管癌、壺腹癌、胰腺癌、肝癌、膽囊癌及其他轉(zhuǎn)移癌等。良性狹窄的病因分為：硬化性膽管炎、膽總管囊腫、手術(shù)損傷、慢性胰腺炎、肝移植和其他不明原因等。比較RDW在膽道良惡性狹窄總體及各部位各病因之間的差別。 實(shí)驗(yàn)二的患者來(lái)自第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化內(nèi)科2012年8月至2013年12月住院初次行ERCP術(shù)的膽道惡性狹窄患者。膽道惡性狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)同實(shí)驗(yàn)一。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往曾行ERCP治療，即已行金屬或塑料支架膽道內(nèi)植入術(shù)后；良性膽道狹窄或不確定原因的膽道狹窄；ERCP后患者又進(jìn)行了外科腫瘤切除、化療或放療。收集患者基本資料，包括年齡、性別、臨床癥狀、首次發(fā)病時(shí)的影像學(xué)及RDW。病變的病因及梗阻部位判斷同上。分析RDW對(duì)總體以及分層分析RDW對(duì)不同部位來(lái)源的惡性狹窄患者生存期的影響。 本研究為單中心資料的回顧性研究，該研究經(jīng)過(guò)西京醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)證。定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間RDW均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率，RDW與CEA、CA1-99相關(guān)性比較采用Spearman分析。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析各因素與生存期的關(guān)系。RDW對(duì)于各狹窄原因及部位預(yù)后價(jià)值用生存曲線描述，檢驗(yàn)用Log-rank檢驗(yàn)。P值均取雙尾，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用SPSS17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)一RDW對(duì)膽道良惡性狹窄的診斷價(jià)值 1.收集135例惡性膽道狹窄及53例良性膽道狹窄資料進(jìn)行對(duì)比分析。兩組間年齡、性別以及主要臨床癥狀之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)； 2.膽道惡性狹窄的RDW值明顯高于良性狹窄組（0.160±0.022vs.0.140±0.015），兩者對(duì)比差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。以RDW0.15為診斷界值，其診斷惡性膽道狹窄的靈敏度和特異度分別為81%和47%。 3. RDW值在各良性膽道狹窄的病因中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異((P0.05)，其中肝移植、硬化性膽管炎所致良性狹窄的RDW值（0.160±0.012及0.160±0.022）高于其他良性膽道狹窄（RDW0.14）。 4.在遠(yuǎn)端膽道狹窄時(shí)惡性病變的RDW均值顯著高于良性組（0.157±0.022vs.0.139±0.015），兩者比較有顯著性差異（P0.001）。 5. Spearman分析顯示，RDW值與CA-199兩者無(wú)明顯相關(guān)性（r=0.099，P=0.201），與CEA也無(wú)明顯相關(guān)性（r=0.115，P=0.152）。 實(shí)驗(yàn)二RDW對(duì)ERCP術(shù)后惡性膽道狹窄患者生存期的預(yù)測(cè)價(jià)值 1.共收集152例惡性膽道狹窄患者資料。入組患者平均年齡67.1±11.1，男性占58.5%；主要臨床癥狀為黃疸（占91.1%）；低位狹窄占57.9%；總體RDW值0.16±0.03，其中RDW≥0.15共106人，占69.7%。不同腫瘤類型的生存期有區(qū)別，以膽管癌（中位生存時(shí)間為154天）為基準(zhǔn)，轉(zhuǎn)移癌（中位生存時(shí)間為34天，，OR=3.63）和肝癌（中位生存時(shí)間為90天，OR=3.19）死亡風(fēng)險(xiǎn)比較高，而乳頭癌（中位生存時(shí)間為516天，OR=0.28）則較低。 2. RDW是影響ERCP術(shù)后膽道惡性狹窄患者生存期的危險(xiǎn)因素(P0.05)。其中RDW0.15的患者中位生存時(shí)間是254天(95%CI，130.1-378.0天)，RDW≥0.15的患者中位生存時(shí)間是128天(95%CI，82.1-174.0天)。 3.對(duì)病變部位的分層分析發(fā)現(xiàn)，RDW是影響遠(yuǎn)端惡性膽道狹窄生存期的因素(P0.05)。其中RDW0.15的患者中位生存時(shí)間是501天(95%95%CI,179.2-822.8天)，RDW≥0.15的患者中位生存時(shí)間是209天(95%CI,166.1-251.9天)。 4.對(duì)腫瘤類型的分層分析發(fā)現(xiàn)，RDW是影響膽管癌生存期的因素(P0.05)。其中RDW0.15的患者中位生存時(shí)間是254天(95%CI,203.3-304.7天)，RDW≥0.15的患者中位生存時(shí)間是74天(95%CI,21.2-173.7天)。 結(jié)論： 1. RDW對(duì)于膽道良惡性狹窄的診斷有一定的價(jià)值，以RDW0.15為診斷界值，其診斷惡性膽道狹窄的靈敏度和特異度分別為47%和81%。 2. RDW與既往腫瘤相關(guān)生化指標(biāo)CA19-9及CEA無(wú)明顯相關(guān)性，可獨(dú)立此兩項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)用于惡性膽道狹窄的診斷。 3. RDW是影響ERCP術(shù)后膽道惡性狹窄預(yù)后的因素，在膽管癌及遠(yuǎn)端膽道惡性狹窄中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；膽管癌患者RDW0.15時(shí)中位生存期小于3個(gè)月，可參考指導(dǎo)ERCP術(shù)中放置膽道塑料支架。
[Abstract]:Background:
The differential diagnosis of benign and malignant biliary stenosis is difficult, the two similar clinical symptoms, lesions can not be directly observed, the relevant inspection means the judgement of benign and malignant sensitivity and specificity are not ideal. The pathological diagnosis is the gold standard, but the positive rate of biliary brushing standard is only 45%, EUS guided fine needle aspiration biopsy (EUS-guided fine-needleaspiration EUS-FNA) applies only to the biliary lesions mass, and may have the risk of needle tract metastasis. Detection of intraluminal ultrasound (Intraductal ultrasonography IDUS) is unable to obtain specimens for diagnosis, and some new inspection methods such as endoscopy and SPYGLASS operating system, confocal laser endomicroscopy (Confocal laserendomicroscopy CLE) technology but at present the preliminary clinical application in the high cost of specific effects need further observation. The serological examination of carcinoembryonic antigen (Carcino embryonic antig The sensitivity and specificity of EN CEA and carbohydrate antigen 199 (Carbohydrate antigen199CA19-9) need further improvement. Therefore, it is found that a new method for diagnosis of benign and malignant biliary tract diseases is of great significance.
For malignant biliary stricture, some patients found in advanced cancer or because of poor physical function, economic difficulties to surgery and chemotherapy, often only suitable for endoscopic retrograde cholangiopancreatography (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography ERCP) or percutaneous transhepatic biliary drainage (Percutaneous transhepatic cholangiodrainage PTCD) of palliative treatment biliary tract obstruction. There is still a lack of survival data of these patients, the risk factors are not clear. On the ERCP postoperative survival of patients with malignant biliary stenosis anticipation, will help in the operation for the choice of different types of biliary stents and postoperative choice.
In recent years, the study found that red blood cell distribution width (Red cell distribution width RDW) not only can be used for the diagnosis of anemia and guidance, can be effective for the differential diagnosis of some malignant tumors, and prognostic factors of various diseases. But the survival of RDW and malignant biliary narrow related research only one report, the discovery of RDW increased significantly in the lesions of malignant biliary stricture. However, RDW in different parts have different stenosis, stenosis etiology? RDW and recognized CA19-9, CEA and other tumor markers have no advantage compared to? RDW and malignant biliary narrow ERCP postoperative survival of patients is related to these problems are still unclear at present?.
Objective:
The purpose of this study includes: 1, to explore the diagnostic value of RDW for benign and malignant biliary tract stenosis; 2, to analyze the effect of RDW on the survival time of patients with malignant biliary stricture after ERCP.
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本文編號(hào)：1622842