【摘要】：目的：評價角膜病灶板層切除聯(lián)合術中基質(zhì)內(nèi)注射0.2%氟康唑治療真菌性角膜潰瘍的臨床效果。方法：回顧性分析2010年1月至2013年4月間在山東省眼科醫(yī)院采取角膜病灶板層切除聯(lián)合術中角膜基質(zhì)內(nèi)注射0.2%氟康唑治療的真菌性角膜潰瘍連續(xù)病例共54例54眼。排除合并細菌、病毒及阿米巴感染,否認既往角膜疾病史。術前診斷標準為：角膜刮片發(fā)現(xiàn)菌絲或孢子,激光共聚焦顯微鏡發(fā)現(xiàn)菌絲或孢子,真菌培養(yǎng)陽性有一項即可確診。角膜刮片采用氫氧化鉀濕片鏡檢菌絲及孢子。真菌培養(yǎng)利用角膜刮片組織進行,術前真菌培養(yǎng)陰性者,利用術中所切除角膜組織進行真菌培養(yǎng)。一經(jīng)確診即施行抗真菌藥物治療,合并前房積膿的病例經(jīng)藥物治療,至術前前房積膿均消失。全面藥物治療7天或以上病情無好轉(zhuǎn)或進展的病例,角膜浸潤最大徑≤5mm,未累及角膜緣,經(jīng)前節(jié)光學相干斷層掃描(Anterior Sengment Optical Coherence Tomography, AS-OCT)及裂隙燈顯微鏡共同判斷,病變深度1/2角膜厚度以內(nèi),行角膜病灶板層切除聯(lián)合術中基質(zhì)內(nèi)注射0.2%氟康唑,術后繼續(xù)局部藥物治療并根據(jù)病情逐漸減量。手術方法：球周阻滯麻醉,0.2%氟康唑注射液沖洗結膜囊及潰瘍表面,角膜上皮刀清除潰瘍表面壞死組織,一次性45°刀沿角膜潰瘍及浸潤邊緣外約0.5-1mm透明角膜處傾斜切口開始切除病變板層角膜組織,逐漸至角膜基質(zhì)層,0.12mm顯微有齒鑷輔助牽拉板層角膜片保持緊張,板層刀平行于角膜基質(zhì)層逐漸推進剖切角膜片與基質(zhì)層間相連的絲狀白色膠原纖維,形成完整平滑切面,至病灶邊緣時平緩過渡至透明區(qū)。一次剖切后沖洗創(chuàng)面,在手術顯微鏡下借助沖洗液觀察,如仍有殘存的灰白色浸潤,同樣方法再次剖切病灶,直至看不到浸潤,角鞏膜剪修剪切緣使之與周圍角膜組織平緩過渡。角膜基質(zhì)內(nèi)注射0.2%氟康唑注射液,使用BD胰島素1 ml注射器,30號針頭,由病灶邊緣未被病變累及處透明角膜平行于角膜基質(zhì)層進針,方向指向病灶中央,深度達中基質(zhì)層,針頭斜面完全進入角膜內(nèi)后,緩慢推注藥液使局部角膜基質(zhì)逐漸形成水腫,直至水腫范圍包括整個病灶并超過病灶邊緣約0.5 mm,注射完畢迅速退出針頭。藥物治療方法：0.5%氟康唑眼水每15或30分鐘1次,5%那他霉素或0.25%兩性霉素B眼水1次/小時,0.3%氧氟沙星眼水6次/天,眼水點眼均至22：00,氟康唑或兩性霉素B眼膏睡前1次�？诜燎颠�200 mg每日一次或氟康唑200mg靜滴每日一次,氟康唑首次靜滴400 mg。術后不再全身用藥,術后2小時開始局部藥物治療,方法與術前相同,根據(jù)病情逐漸減量至創(chuàng)面完全愈合后繼續(xù)局部用藥2周。治愈標準：術后角膜潰瘍愈合,角膜上皮完整修復無浸潤,之后復查兩次共聚焦顯微鏡未見菌絲及孢子即為治愈,兩次復查共聚焦顯微鏡時間間隔不少于2周。治愈后隨訪時間3-6月。觀察角膜感染控制情況和相關指標,包括術后創(chuàng)面愈合時間,住院時間,角膜瘢痕大小,AS-OCT測量剩余角膜厚度及瘢痕深度,角膜內(nèi)皮鏡觀察手術前后角膜內(nèi)皮細胞,Tono-pen眼壓計測量手術前后眼壓。觀察視力、屈光變化,視力觀察主要包括術前裸眼視力(Uncorrected Visual Acuity,UCVA)和最佳矯正視力(Best-corrected Visual Acuity, BCVA),潰瘍剛愈合時的UCVA和BCVA以及潰瘍愈合3月以上時的UCVA和BCVA,屈光觀察主要通過手術前后及隨訪的顯然驗光結果。視力檢查使用Snellen視力表和LogMAR視力表(即最小分辨角的對數(shù),Logarithm of Minimal Angle of Resolution, LogMAR),視力數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用LogMAR視力結果。觀察術后并發(fā)癥,治療失敗的病例根據(jù)臨床表現(xiàn)、AS-OCT及裂隙燈顯微鏡共同判斷,分別行再次角膜病灶板層切除聯(lián)合結膜瓣遮蓋術、板層角膜移植術(Lamellar Keratoplasty, LKP)和(Peneatrating Keratoplasty, PKP),并探討治療失敗的原因。所有病例常規(guī)行術前角膜刮片和手術前后共聚焦顯微鏡檢查。角膜刮片組織常規(guī)進行真菌培養(yǎng),術前真菌培養(yǎng)陰性的病例,利用術中所切除的角膜組織再次進行真菌培養(yǎng),所有真菌培養(yǎng)陽性結果均進行菌種鑒定。觀察角膜刮片和共聚焦顯微鏡的真菌檢出率。根據(jù)真菌培養(yǎng)及菌種鑒定結果,分析真菌菌種分布情況及與病例轉(zhuǎn)歸之間的關系。根據(jù)病灶位置將所有病例分為三類,病灶范圍包括角膜潰瘍和浸潤的最大范圍：①中心區(qū)病例,浸潤及潰瘍累及瞳孔區(qū)角膜范圍超過1/2；②近中心區(qū)病例,浸潤及潰瘍范圍累及角膜瞳孔區(qū)范圍不超過1/2；③周邊區(qū)病例,浸潤及潰瘍位于瞳孔區(qū)以外,不累及瞳孔區(qū)角膜。所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學處理使用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件(SPSS Inc.,Chicago,IL, USA)進行。計數(shù)資料采用百分比表示,計量資料采用(均數(shù)±標準差,x±s)表示,所有計量資料采用獨立樣本的雙側t檢驗。P0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。結果：經(jīng)角膜病灶板層切除聯(lián)合術中基質(zhì)內(nèi)注射0.2%氟康唑及藥物治療后,54眼中有46眼治愈(85.2%),潰瘍愈合時間3～16天(5.1±1.3d),潰瘍愈合時間≤7天的病例28例,占所有病例的51.9%。治愈病例住院時間9～25天(11.2±3.8d)。潰瘍愈合后≥3月時AS-OCT測量剩余角膜厚度360.5～427.4μm(373.8±98.7μm),角膜瘢痕最小徑3.54μm～4.5mmm(4.3±0.2mm),最大徑4.5～5.0mm(3.6±0.3mm),角膜瘢痕深度21.5～49.04μm(34.3±8.14μm)；角膜內(nèi)皮鏡測量內(nèi)皮細胞密度2865～2377/mm2(2870±321/mm2),內(nèi)皮細胞變異系數(shù)6～18；眼壓11.0～18.5 mmHg(13.5±3.8 mmHg)。合并前房積膿的5例病例全部治愈。8眼經(jīng)上述治療后無效或病情加重,1眼角膜新生血管形成,所有病例在角膜病灶區(qū)均有局部變薄,但未見角膜穿孔病例,未見虹膜前、后粘連及并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼等其他并發(fā)癥。無效或病情加重的8例病例中,有5例行再次角膜病灶板層切除聯(lián)合結膜瓣遮蓋術治愈,2例行LKP治愈,1例行PKP后治愈,無眼內(nèi)容剜除病例。治愈的46例病例中,術前UCVA為CF～20/30(0.99±0.81 LogMAR),BCVA為CF～20/30(0.93±0.82 LogMAR)；至潰瘍愈合時,UCVA范圍20/250～20/20(0.39±0.24 LogMAR),達20/20的1例,38眼較術前UCVA提高,7眼不變,1眼下降,較術前UCVA提高有統(tǒng)計學意義(t=4.80,P0.01)；BCVA范圍20/250～20/20(0.29±0.22 L0gMAR),達20/20的3例,44眼較術前提高,2眼不變,無下降病例,較術前BCVA提高有統(tǒng)計學意義(t=5.13,P0.01)。至潰瘍愈合≥3月時,UCVA范圍20/250-20/20(0.36±0.23LogMAR),達20/20的1例,41眼較術前提高,5眼不變,無下降病例,較術前UCVA提高有統(tǒng)計學意義(t=5.13,P0.01)；BCVA范圍20/250-20/20(0.26±0.21 LogMAR),達20/20的4例,45眼提高,1眼不變,無下降病例,較術前BCVA提高有統(tǒng)計學意義(t=5.35,P0.01)。潰瘍愈合≥3月較潰瘍剛愈合時的UCVA、BCVA變化均沒有統(tǒng)計學意義(UCVA t=0.81,P0.05； BCVA t=0.55,P0.05)。治愈的46例病例中位于近中心區(qū)病例27例,至角膜潰瘍愈合時UCVA 20/250～20/20(0.43±0.26 LogMAR),BCVA 20/250～20/20(0.34±0.24 LogMAR),至隨訪3月以上時UCVA 20/250～20/20 (0.39±0.25 LogMAR), BCVA 20/250～20/20(0.30±0.22 LogMAR)。治愈病例中周邊區(qū)病例16例,至角膜潰瘍愈合時UCVA 20/160～20/25(0.32±0.20 LogMAR),BCVA 20/100～ 20/20(0.18±0.18 LogMAR),至隨訪3月以上時UCVA 20/160～20/25(0.27± 0.20 LogMAR),BCVA 20/100～20/20(0.18±0.18 LogMAR)。治愈病例中中心區(qū)病例3例,至角膜潰瘍愈合時UCVA 20/80～20/50,BCVA 20/60～20/40,至隨訪3月以上時均保持不變。治愈的46例病例在患病前的基礎屈光狀態(tài)不詳,術前UCVA與BCVA相比,大部分病例矯正視力并不提高,其差異確無統(tǒng)計學意義(t=0.36,P0.05)。潰瘍愈合時BCVA與UCVA相比,差異有統(tǒng)計學意義(t=2.22,P0.05)。驗光結果中主要分析散光狀況,為方便統(tǒng)計分析,進行對比時,所有病例的散光結果均以負散光表示,如有正散光,均經(jīng)變軸轉(zhuǎn)換為負值。術后角膜潰瘍創(chuàng)面愈合時近視散光17例-0.50～-4.250 D(-2.38±-1.75 D),遠視散光29例+0.25-+7.50(+2.05±+2.55D),經(jīng)變軸后所有散光度數(shù)-0.25～-7.25 D-2.67±1.84D)；角膜潰瘍創(chuàng)面愈合≥3月時的近視散光20例-0.50～-3.25 D(-2.11±-1.20D),遠視散光26例+0.25～+7.50(+1.75±+2.25 D),經(jīng)變軸后所有散光度數(shù)-0.5～-7.00D(-2.67±-1.71 D)。術后角膜潰瘍創(chuàng)面愈合時與潰瘍愈合≥3月相比,所有散光度數(shù)差異沒有統(tǒng)計學意義(t=0.02,P0.05)。角膜刮片真菌陽性46例(85.2%),所有病例共聚焦顯微鏡均發(fā)現(xiàn)真菌(100%),真菌培養(yǎng)陽性42例(77.8%),經(jīng)菌種鑒定鐮刀菌23例,鏈格孢霉9例,曲霉菌7例,帚霉1例,新月彎孢霉1例,離孺孢霉1例。合并前房積膿的5例病例中有4例真菌培養(yǎng)結果陽性,均為鐮刀菌屬。治療失敗的8例病例中真菌培養(yǎng)結果鐮刀菌3例,曲霉菌3例,陰性2例,其中第二次手術行再次角膜病灶板層切除聯(lián)合結膜瓣遮蓋術的病例中真菌培養(yǎng)鐮刀菌3例,陰性1例；行LKP的病例中真菌培養(yǎng)曲霉菌2例,陰性1例；行PKP的1例,真菌培養(yǎng)為曲霉菌。結論：當真菌性角膜潰瘍藥物控制無效時,潰瘍浸潤范圍≤5mm,深度經(jīng)AS-OCT及裂隙燈共同判斷最大病變深度約1/2角膜厚度以內(nèi),位于非中心區(qū),不累及角膜緣,可選擇角膜病灶板層切除聯(lián)合術中基質(zhì)內(nèi)注射0.2%氟康唑治療。合并前房積膿的病例還應考慮角膜潰瘍浸潤深度及術前對藥物治療的反應,建議潰瘍浸潤深度在40%內(nèi),術前經(jīng)藥物控制前房積膿迅速消失,前房反應能夠控制。累及角膜中心區(qū)的病例,嚴格掌握適應癥的情況下也可以選擇,建議潰瘍浸潤深度不超過所在角膜厚度的40%。術前真菌培養(yǎng)對手術選擇有一定指導意義,水平生長模式的真菌更適宜選擇此手術方式,垂直生長方式的真菌選擇此手術方式應慎重。角膜病灶板層切除聯(lián)合術中基質(zhì)內(nèi)注射0.2%氟康唑治療真菌性角膜潰瘍,操作方法簡單易行；對角膜組織的創(chuàng)傷�。恍g后創(chuàng)面修復快,迅速控制病情,有效縮短病程；有效恢復潛在有用視力；并發(fā)癥少、安全性高；不需角膜供體；不需準分子激光器等大型特殊設備；花費少,有效節(jié)約醫(yī)療資源。對潰瘍浸潤范圍≤5 mm,深度不超過50%角膜厚度的真菌性角膜潰瘍是一種有效的治療方法,可大大縮短治療周期。
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R772.21

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本文編號：2749134