【摘要】：背景與目的 目前鼻咽癌調(diào)強放療（intensity-modulated radiotherapy, IMRT）臨床靶區(qū)（clinical target volume, CTV）的勾畫一般根據(jù)二維常規(guī)照射的經(jīng)驗，多數(shù)放療中心通常根據(jù)腫瘤侵犯的概率將亞臨床靶區(qū)區(qū)分為CTV1(高危臨床靶區(qū))和CTV2（低危臨床靶區(qū)），定義CTV1為鼻咽部大體腫瘤體積（gross tumor volumeof the nasopharynx, GTVnx）外擴5~10mm邊界，同時含蓋整個鼻咽腔及黏膜下5mm，即幾何學(xué)外擴聯(lián)合解剖學(xué)外擴；CTV2的定義包括了CTV1以及可能受侵的結(jié)構(gòu)。但到目前為止，臨床上對如何勾畫CTV尚未形成共識。本研究探討GTVnx直接外擴8mm邊界（單純幾何學(xué)外擴）形成CTV1的靶區(qū)勾畫方式的調(diào)強放療近期療效、毒副反應(yīng)以及此靶區(qū)劃分的合理性。 方法 收集2010年10月至2011年7月病理確診的初治并準(zhǔn)備接受調(diào)強放療的鼻咽癌患者入組本研究。GTVnx、GTVnd分別為鼻咽鏡下、影像上可見的鼻咽原發(fā)病灶和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；CTV1為GTVnx外擴8mm邊界；CTV2包括鼻腔及上頜竇粘膜前5mm、蝶竇下1/3~1/2、咽后淋巴結(jié)（至舌骨出現(xiàn)）、翼腭窩、翼內(nèi)肌及部分翼外肌、巖骨尖、斜坡前1/3、海綿竇、顱底諸孔（圓孔、卵圓孔、破裂孔）、頸部預(yù)防照射區(qū)域包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ a區(qū)。GTVnx、GTVnd、CTV1、CTV2外擴5mm形成計劃靶體積（Planning target volume, PTV）PTV70、PTV60、PTV54。其劑量分別為70Gy、60Gy和54Gy，分割次數(shù)為30次。Ⅲ、Ⅳ期患者接受以鉑類為基礎(chǔ)的化療。觀察患者毒副反應(yīng)和近期療效。 結(jié)果 共37例初治鼻咽癌患者入組研究，根據(jù)2008福州分期，Ⅰ期3例、Ⅱ期4例、Ⅲ期10例、Ⅳ期20例。37例患者中28例GTVnx外擴8mm邊界為CTV1后可完全含蓋整個鼻咽腔粘膜及粘膜下5mm，余9例患者CTV1靶區(qū)未能完全含蓋。中位隨訪時間為13個月，1年無復(fù)發(fā)生存率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率、無瘤生存率及總生存率分別為95.2%、94.7%、95.2%、97.1%。未觀察到4級急性副反應(yīng)。2.7%（1例）患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位在GTVnx內(nèi)；2.7%（1例）出現(xiàn)左側(cè)肩胛骨轉(zhuǎn)移；2.7%（1例）患者因口咽黏膜炎癥放棄治療死亡。 結(jié)論 IMRT采用GTVnx直接外擴8mm邊界形成CTV1的靶區(qū)勾畫方式治療鼻咽癌可減小高危臨床靶體積，并且獲得較好的短期局部控制率，急慢性副反應(yīng)可接受。
【圖文】：

CTV1為GTVnx直接外擴8mm邊界，并需包括誘導(dǎo)化療前GTVnx邊界，（誘導(dǎo)化療后行鼻咽MRI檢查，采用前后兩次圖像融合以保證CTV1能包括誘導(dǎo)化療前GTVnx邊界）。根據(jù)臨床和解剖結(jié)構(gòu)特殊部位該范圍可適當(dāng)縮小，，如靶區(qū)鄰近腦干及脊髓時，則向后外擴1mm，如原發(fā)病灶向顱底侵犯應(yīng)個體化調(diào)整靶區(qū)，適當(dāng)避開顳葉、視神經(jīng)及視交叉等；CTV2為低危臨床靶區(qū)（可能受侵的解剖結(jié)構(gòu)），包括鼻腔及上頜竇粘膜前5mm、蝶竇下1/3~1/2、咽后淋巴結(jié)引流區(qū)（至舌骨出現(xiàn)）、翼腭窩、翼內(nèi)肌及部分翼外肌、巖骨尖、斜坡前1/3、海綿竇、顱底諸孔（圓孔、卵圓孔、破裂孔）、GTVnd所在淋巴引流區(qū)及需要預(yù)防照射的陰性淋巴引流區(qū)（包括Ⅱ、Ⅲ、 Ⅴ a區(qū)）， Ⅰa 、 Ⅰ b區(qū)不是常規(guī)照射區(qū)；若 Ⅱ a區(qū)淋巴結(jié)巨大，則需包括Ib區(qū)；CTV2需根據(jù)鄰近的危及器官或重要器官決定外擴距離，例如靶區(qū)邊界范圍接近腦干或脊髓時，可只向后外擴1mm。為了比較本研究所勾畫的CTV1與文獻(xiàn)報道的CTV1之間的體積差異，我們采用Lin等[8]報道的方法勾畫了一個高危CTV（目前文獻(xiàn)報道中最小的高危CTV），并用該CTV減去本研究勾畫的CTV1，其體積差異定義為CTV3，見示意圖2.1。

即以上各靶區(qū)立體外擴5mm形成各自的計劃靶區(qū)PTV，GTVnx/GTVnd、CTV1、CTV2、包全鼻咽腔的CTV分別為PTV70、PTV60、PTV54、包全鼻咽腔的PTV60。用包全鼻咽腔高危臨床靶區(qū)的PTV60減去未包全鼻咽腔高危臨床靶區(qū)的PTV60的差距范圍定義為PTV3-60，即CTV1降低的劑量范圍，見示意圖2.2。同時逐層勾畫危及器官（OAR）：腦干、脊髓、視神經(jīng)、視交叉、腮腺、顳葉、晶體、眼球、顳頜關(guān)節(jié)、下頜骨。
【學(xué)位授予單位】：南昌大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2012
【分類號】：R739.63

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6 本報記者 黃R

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