【摘要】：背景和目的 人工耳蝸是一項運用最成功的生物醫(yī)學工程技術,挽救了眾多的失聰患者。但是術后效果依不同患者差異較大,且裝置價格昂貴,因此如何保證術后效果及合理利用有限醫(yī)療資源已成為醫(yī)生和患者家屬關心的問題。術前客觀聽力檢查,如畸變產物耳聲發(fā)射(distortion product otoacoustic emission,DPOAE),聽性腦干反應(Auditory brainstem responses,ABR),多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位(Audio Steady-State Response, ASSR)以及有助測聽顯示無殘余聽力的未經過語訓的患者,術有聽覺言語評估無法感知周圍環(huán)境聲音。此類患者手術風險比較大,一旦出現(xiàn)術后效果欠佳,極易產生醫(yī)患矛盾。此外,一些雙側極重度聾患者聽力損失比較重,有可能是患者聽閾過高,常規(guī)聲刺激不足以誘發(fā)出可測出的術前聽神經反應,但不能作為患者不適合人工耳蝸植入的證據(jù)。電刺激聽覺誘發(fā)電位如電刺激聽神經復合動作電位(Electrically evoked auditory nerve compound action potentials) ECAP),電刺激腦干誘發(fā)電位(Electrical Auditory Brainstem Response,EABR),電刺激中潛伏期聽覺誘發(fā)電位(electrical evoked middle latency response, EMLR)通過電刺激聽神經可以獲得聽神經反應,反映聽覺通路的生理狀況。如果在人工耳蝸植入前進行電刺激聽覺誘發(fā)電位測試,則可以直觀了解患者真實殘余聽力,為人工耳蝸植入保駕護航。 本研究致力于建立術前電刺激聽覺誘發(fā)電位ECAP, EABR, EMLR檢測的方法,評估人工耳蝸植入患者聽覺通路從耳蝸至聽覺皮層的生理功能,指導復雜疑難以及無殘余聽力患者人工耳蝸植入,并初步預估患者術后聽覺言語康復情況。 研究對象 自2009年10月至2012年3月,我們對北京協(xié)和醫(yī)院耳蝸中心進行人工耳蝸手術并開機的約300余例患者,在手術中植入人工耳蝸裝置前進行電刺激聽覺誘發(fā)電位檢測。其中,對2010年2月到2011年2月在我院接受cochlear公司Nucleus24R多通道人工耳蝸植入手術的患者進行本課題研究。選擇術前客觀聽力檢查(包括DPOAE,ABR,ASSR以及有助測聽)顯示無殘余聽力患者共26例做為實驗組,男8例,女18例；年齡為11個月-43歲,中位年齡24個月；語前聾20例,語后聾6例；術前影像學檢查11名患者耳蝸形態(tài)發(fā)育正常,4名患者雙側前庭導水管擴大,5名患者雙側耳蝸Mondini畸形,3例內聽道狹窄,3例common cavity畸形。同時,根據(jù)年齡、性別、耳聾時間、植入耳及耳蝸發(fā)育形態(tài)配對篩選有殘余聽力及語言基礎的26例患者做為對照組。所有患者術前均行耳蝸水成像MRI檢查,可見聽神經及耳蝸腔隙存在,其中除1例內聽道狹窄患者未行人工耳蝸植入,余均為單側植入(耳蝸結構正常者植入彎電極CA,共同腔畸形者植入直電極ST)。 第一部分人工耳蝸植入前ECAP檢測方法的建立及初步應用 1方法：全麻后常規(guī)人工耳蝸手術進路,行標準耳蝸鼓階開窗(共同腔患者采用前庭開窗),將自制多通道試驗電極置入鼓階,電極連接自制電刺激發(fā)生器及Cochlear公司體外言語處理器,后者連接電腦。采用Custom SoundTM EP2.0軟件,選取第3號電極,調整優(yōu)化刺激參數(shù)進行神經反應遙測(neural response telemetry,NRT)初步了解聽神經功能狀態(tài)；默認電刺激的波寬為37gm,默認的刺激強度從200CL開始,刺激強度以5Current Level (CL)為階梯遞減或遞增至反應閾值給予電刺激脈沖,同時自動記錄ECAP波形和閾值。植入正式人工耳蝸后行常規(guī)NRT檢測,記錄ECAP波形和閩值；術后1個月患者開機后采集T、C值,計算試驗電極、正式電極ECAP引出率；測算試驗電極誘發(fā)ECAP波形閾值及N1波潛伏期,并與正式電極ECAP測試比較；兩種電極測試所得閾值和開機C值進行相關性研究,進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。 2結果：實驗組患者試驗電極ECAP引出率65.38%,正式電極ECAP引出率69.23%,經統(tǒng)計學檢驗沒有顯著差異(P=0.7680.05),考慮由于耳蝸畸形患者較多導致ECAP引出率低；可以引出波形的患者ECAP閾值和開機后C值(178.36±22.14)CL有明顯相關性(r=0.746),但引出率較低。實驗組兩種電極ECAP平均閾值分別為(172.11±16.78)CL和(171.05±17.84)CL,經統(tǒng)計學檢驗沒有顯著差異(P0.05)；實驗組兩種電極測試N1波潛伏期分別為：(0.292±0.063)ms和(0.287±0.060)ms,經統(tǒng)計學檢驗沒有顯著差異(t=1.694,p=0.1070.05)；實驗組兩種電極ECAP閾值及開機C值數(shù)據(jù)經單因素方差分析F=0.173,p=0.842,統(tǒng)計學無顯著性差異。說明多通道試驗電極符合電生理測試需要,但敏感性不強,特異性強。另外,實驗組和對照組之間ECAP引出率沒有顯著差別,說明目前常規(guī)應用的客觀聽力學檢查方法,不能發(fā)現(xiàn)極重度聽力損失患者的殘存聽力,將他們都診斷為無聽力有失偏頗,可能由于患者的殘余聽神經閾值較高,常規(guī)聲刺激無法獲得聽性反應,因此不應將他們全部都排除在人工耳蝸植入適應癥之外。但是,兩組的ECAP閾值分別為：(172.11±16.78)CL和(158.95±15.42)CL,經統(tǒng)計學檢驗P0.05有顯著差異,說明實驗組患者螺旋神經節(jié)空間分布及功能較對照組差,術前檢測可以初步評測初級聽覺中樞的生理功能。 第二部分：人工耳蝸植入前EABR檢測及臨床應用 1方法：兩組患者置體表記錄電極,連接誘發(fā)電位儀,耳蝸內自制多通道試驗電極連接自制電刺激發(fā)生器,同步觸發(fā)誘發(fā)電位儀,選擇電刺激腦干聽覺誘發(fā)電位EABR模式,參考程靖寧方法,記錄EABR波形、閡值,計算引出率、V波I/O曲線斜率。術后1個月患者開機后采集T、C值。同一組內對比EABR、 ECAP引出率,對EABR閾值與ECAP閩值,EABR閾值與C值進行相關性分析；兩組間比較EABR閾值,V波I/O曲線斜率,比較正常結構耳蝸和畸形耳蝸V波I/O斜率；統(tǒng)計學分析。 2結果：兩組52例患者除3例(張xx,扈xx,程xx)實驗組的內聽道狹窄患者未引出EABR波形外,其余49例均引出有意義EABR波形(以V波為參照)。未引出波形的3例內聽道狹窄患者中,有2例植入耳蝸,但開機1年均無聽性反應。1例未植入耳蝸。實驗組引出率88.46%,對照組引出率100%,高于ECAP引出率,并且與術后開機聽性反應一致,說明EABR可以作為篩選耳蝸適應癥的工具。實驗組EABR閾值(163.82±16.21CL)高于對照組(148.41±15.38CL)；V波I/O曲線斜率耳蝸正�；颊吆糜诨握�,對照組(0.041364±0.013623)好于實驗組(0.035227±0.013918),統(tǒng)計學分析兩組有顯著性差異；同組患者EABR閾值與開機C值相關(r=0.915),可以協(xié)助術后預估C值,輔助調機。 第三部分：人工耳蝸植入前EMLR檢測方法的建立及初步應用 1方法：正常對照組(聲刺激)：選擇6例正常聽力健康受試者,行短聲刺激聽覺中潛伏期誘發(fā)電位(auditory middle latency response, AMLR)測試,作為EMLR波形和潛伏期的聲刺激對照。電刺激實驗組和電刺激對照組：術中設備連接與EABR測試相同,選擇EABR模式,采用單極刺激,雙相Alternation電流方波,脈寬50-100μs,刺激頻率11Hz,強度由ECAP閾值上20CL起,以5CL為階梯遞減或遞增,聽覺誘發(fā)電位儀記錄EMLR波形。計算引出率、各波波幅、潛伏期、閾值并進行分級。術后1個月患者開機后采集T,C值；開機12月后進行聽覺行為分級標準(categories of auditory performance,CAP)評分。同一組內對ECAP閾值、EABR閾值、EMLR閾值和開機T、C值進行相關性研究；對EMLR分級與開機12月CAP評分進行相關性分析。統(tǒng)計學分析兩組患者EMLR閾值差異、術后CAP評分差異。 2結果：6例聽力正常受試者均可記錄到AMLR波形,平均反應閾(12.5±8.6)dB nHL,接近行為測聽閾值(10.8±7.3)dBHL。參考AMLR方法首次建立術前EMLR測試,EMLR與AMLR波形相似。兩組52例患者除3例實驗組內聽道狹窄患者未引出EMLR波形外,其余49例均引出有意義EMLR波形(以Pa波為參照),實驗組EMLR檢出率和EABR檢出率一致(88.46%),高于ECAP檢出率。實驗組患者EMLR平均閩值(151.32±14.31)CL低于ECAP平均閾值(172.11±16.78)CL,差異有統(tǒng)計學意義(P0.01),EMLR閾值和開機T、C值(相關系數(shù)分別r=0.905,r=0.862)有明顯相關性,數(shù)值上更接近于T值。根據(jù)EABR分級對EMLR波形分級,共分為4級,開機12月CAP評分(6.52±0.98)和術中EMLR分級(3.5±0.80)相關性高(spearsman:0.673);實驗組EMLR閾值(151.32±14.31)CL高于對照組(140.68±12.84)CL,統(tǒng)計學分析兩組有顯著性差異；兩組之間EMLR分級(U檢驗：P=0.588)、術后12月CAP評分(U檢驗：P=0.179)對比統(tǒng)計學上無顯著性差異。說明EMLR可以評估史高級別聽覺中樞生理功能,與聽覺言語發(fā)育相關。 結論： ECAP可以了解電極是否植入成功,電極工作是否正常,螺旋神經節(jié)功能是否滿足電子耳蝸需要；EABR引出率高,可以反映聽神經通路從螺旋神經節(jié)到腦干是否通暢；EMLR反映初級聽覺皮層聽覺中樞的生理功能,可以評估聽覺通路完整性。 本研究達成以下幾個目標： 1,首次成功建立了術中人工耳蝸植入前,記錄3種不同潛伏期電刺激聽覺誘發(fā)電位(ECAP,EABR,EMLR)的方法,系統(tǒng)評估雙側極重度感音神經性聾患者從毛細胞到聽覺皮層整個聽覺通路的電生理情況； 2,首次自主制備成功多通道試驗電極和電刺激發(fā)生器；并首次整合電刺激系統(tǒng)和誘發(fā)電位記錄系統(tǒng),縮減記錄時間及簡化設備。 3,首次在術前建立ECAP檢測方法,了解患者螺旋神經節(jié)的生理狀況,協(xié)助無殘余聽力患者評估聽力。 4,在人工耳蝸植入前,采用試驗電極通過EABR Ⅴ波I/O曲線斜率等指標判斷患者聽神經及腦干生理狀況；EABR引出率高,可以指導疑難病例人工耳蝸植入。 5,首次在術前建立EMLR檢測方法,可以檢測初級聽覺皮層的生理功能,根據(jù)EMLR分級結果初步預估患者術后聽覺言語康復能力,為將來的聽覺腦干植入做好理論支持工作。 成功建立術中人工耳蝸植入前ECAP、 EABR、 EMLR測試,此項技術可以術前評估聽覺通路,初步預測術后患者康復情況,為臨床醫(yī)生和家屬提供信心；耳蝸畸形患者ECAP引出率低,但不可由此否認無殘余聽力,只是術后效果要差于正常耳蝸患者,EABR、 EMLR引出率較高,可以協(xié)助術前篩選耳蝸適應癥；EMLR和聽覺言語相關,可以協(xié)助評估術后康復效果。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學院
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2012
【分類號】：R764

【參考文獻】

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本文編號：2373053