發(fā)布時(shí)間：2018-02-16 09:25

  本文關(guān)鍵詞： 耳鳴 集體式 焦慮 抑郁 預(yù)后　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2016年碩士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：背景：耳鳴是臨床上的一種常見(jiàn)癥狀,而并非一種獨(dú)立的疾病。根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)資料,耳鳴患者在人群中所占比例約為10%-15%。耳鳴可分為主觀性和客觀性。其中,主觀性耳鳴是指在沒(méi)有外界聲音刺激以及振動(dòng)的情況下產(chǎn)生的一種虛擬的聲音感知,僅為患者本人感知而外界無(wú)法測(cè)量；客觀性耳鳴的病因主要包括血管源性、呼吸源性及顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂等。除了80%左右患者可以自然習(xí)服以外,耳鳴對(duì)約20%的耳鳴人群產(chǎn)生了嚴(yán)重的干擾,可導(dǎo)致焦慮、慌張、注意力不集中、睡眠障礙、易怒、工作效率下降、抑郁甚至自殺等不良影響,引起了耳鼻喉科醫(yī)師及精神心理科醫(yī)師等多學(xué)科醫(yī)師的關(guān)注。耳鳴的常見(jiàn)誘因包括各型感音神經(jīng)聾、聽(tīng)神經(jīng)瘤、梅尼埃病、抑郁癥、噪音等,但耳鳴的具體發(fā)病機(jī)制仍在研究中。學(xué)者們經(jīng)過(guò)不懈的努力,提出了邊緣理論、不一致?lián)p傷原理、交叉理論等相關(guān)理論。耳鳴的治療方法多種多樣,包括藥物、催眠療法、針灸、經(jīng)顱磁刺激、掩蔽療法、認(rèn)知行為療法、耳鳴習(xí)服療法等。由于至今仍未發(fā)現(xiàn)可以根治耳鳴的有效方法,臨床醫(yī)師開(kāi)始將消除耳鳴導(dǎo)致的不良影響作為主要的治療目標(biāo),并已取得一定成效。其中,耳鳴習(xí)服療法是較為廣泛運(yùn)用的療法之一,特別是針對(duì)長(zhǎng)期持續(xù)性主觀性耳鳴患者。耳鳴習(xí)服療法主要由指導(dǎo)性咨詢和聲治療兩大基石組成。指導(dǎo)性咨詢主要是通過(guò)熟練的臨床醫(yī)師對(duì)耳鳴患者進(jìn)行聲音傳導(dǎo)通路、耳鳴發(fā)生機(jī)制、耳鳴困擾原理等相關(guān)理論知識(shí)進(jìn)行細(xì)致的講解與教育,從而達(dá)到消除患者因無(wú)知等原因而對(duì)耳鳴產(chǎn)生的焦慮甚至恐懼。聲治療主要是通過(guò)豐富背景聲或攜帶聲音發(fā)聲器、助聽(tīng)器等來(lái)提供其他聲音,從而減低背景神經(jīng)活動(dòng)和耳鳴信號(hào)之間的差異,加快患者對(duì)耳鳴的適應(yīng)。至于心理治療,可建立在指導(dǎo)性咨詢和聲治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行。耳鳴習(xí)服療法的理論基礎(chǔ)是神經(jīng)生理模型,該模型詳細(xì)地闡述了耳鳴導(dǎo)致患者困擾的機(jī)制,其中除了聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)以外,邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)也在當(dāng)中起重要作用。耳鳴習(xí)服療法由Jastrebof和Hazell提出至今已達(dá)25年余,在美國(guó)、日本、韓國(guó)、馬來(lái)西亞等國(guó)得到較廣泛的應(yīng)用。多數(shù)臨床試驗(yàn)顯示,耳鳴患者接受耳鳴習(xí)服療法治療1年后可達(dá)到約80%左右的治療效果,暫時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。在各國(guó)的研究中,不少專家結(jié)合相應(yīng)的臨床特點(diǎn)及患者特點(diǎn),在不改變耳鳴習(xí)服療法基本原則的條件下使用了改良版耳鳴習(xí)服療法。另外,耳鳴習(xí)服療法在2000年左右開(kāi)始在國(guó)內(nèi)應(yīng)用于臨床,然而10余年后,雖然國(guó)內(nèi)已有部分醫(yī)院和聽(tīng)力中心開(kāi)展,但耳鳴習(xí)服療法仍未能在我國(guó)得到較好的推廣。標(biāo)準(zhǔn)耳鳴咨詢需要臨床醫(yī)生與耳鳴患者一對(duì)一及面對(duì)面的長(zhǎng)時(shí)間治療,消耗大量的人力與時(shí)間,同時(shí)傳統(tǒng)的指導(dǎo)性咨詢內(nèi)容非常龐大,完成全部?jī)?nèi)容往往需要數(shù)小時(shí),并分多次進(jìn)行,鑒于目前國(guó)內(nèi)的臨床工作負(fù)荷,耳鳴咨詢完全無(wú)法推廣。目前國(guó)際上有單位嘗試使用集體法進(jìn)行治療,即改變醫(yī)患之間一對(duì)一的方式,而采用一對(duì)多,這樣可以減少醫(yī)生的工作量,獲得了不錯(cuò)的效果。在某種程度上來(lái)講,我國(guó)的耳鳴患者處于“無(wú)人醫(yī)治”的窘迫狀態(tài)。鑒于上述狀態(tài),我們嘗試采用集體式的治療方法,并且優(yōu)化咨詢內(nèi)容,嘗試用圖片等形象化的內(nèi)容完成耳鳴習(xí)服療法的指導(dǎo)性咨詢工作,評(píng)估其效果,以建立符合目前我國(guó)國(guó)情的咨詢方案。目的：本研究收治79名病程大于6個(gè)月的門診主觀性耳鳴患者,于治療前后完成耳鳴殘疾量表、焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表等相關(guān)基礎(chǔ)資料填寫,研究集體式耳鳴習(xí)服療法治療主觀性耳鳴患者的初步療效；探索治療前患者耳鳴嚴(yán)重程度和焦慮水平、抑郁水平之間的相關(guān)性；分析與該方法療效相關(guān)的預(yù)后因素,為今后的臨床診療提供思路。方法：嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),篩選出2014年8月至2015年8月在廣東省人民醫(yī)院耳鼻喉科門診的病程大于6個(gè)月的主觀性耳鳴患者,治療前在同一名醫(yī)師的幫助下完成首診問(wèn)卷、耳鳴殘疾量表、焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表的填寫,分為3-5人的小組,由一位醫(yī)師對(duì)每個(gè)小組進(jìn)行一次約40分鐘的以幻燈片為載體的指導(dǎo)性咨詢,其中包括最后5～10分鐘的自由討論與問(wèn)答時(shí)間。聲治療則按患者需求自行豐富背景聲。治療結(jié)束后6個(gè)月由一名熟悉掌握耳鳴指導(dǎo)性咨詢的醫(yī)師進(jìn)行電話隨訪,采集治療后的耳鳴殘疾量表、視覺(jué)模擬量表,并根據(jù)患者情況鞏固咨詢效果。其中,耳鳴指導(dǎo)性咨詢的內(nèi)容主要包括耳鳴的一般特征、聲音傳導(dǎo)通路、耳鳴與聽(tīng)力下降之間的關(guān)系、指導(dǎo)性咨詢和聲治療的作用原理和目的、耳鳴習(xí)服療法的最終目的、大腦中樞的可塑性、注意力限制等。分析簡(jiǎn)化版集體式耳鳴習(xí)服療法的初步治療效果：以Wilcoxon秩檢驗(yàn)對(duì)比治療前與治療后6個(gè)月的療效,包括THI、VAS(響度LD、困擾程度AN、意識(shí)時(shí)間AW、困擾時(shí)間AT)。效應(yīng)量常用于評(píng)價(jià)治療效果,為治療前后的差值與標(biāo)準(zhǔn)差的商。研究治療前患者的耳鳴嚴(yán)重程度與焦慮、抑郁之間的相關(guān)性,為引起診療過(guò)程中醫(yī)師對(duì)患者的焦慮、抑郁程度的重視提供臨床證據(jù)：THI(總表及三個(gè)分量表)、SAS、SDS為等距變量,兩兩行Pearson相關(guān)分析。根據(jù)Mccombe等在2001年的指南提出的THI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),為了分別研究輕度及中重度耳鳴嚴(yán)重程度是否同焦慮抑郁存在相關(guān)性,將THI分38分(輕度)、≥38(中重度)分為兩組后再分別與SAS、SDS行Pearson相關(guān)分析。探討簡(jiǎn)化版集體式耳鳴習(xí)服療法的預(yù)后因素：將患者分為治療有效組和無(wú)效組,Wilcoxon秩檢驗(yàn)對(duì)比兩組之間的年齡、性別、病程、睡眠、焦慮、抑郁、響度、困擾程度等基礎(chǔ)數(shù)據(jù),二分類Logistic回歸分析其中有意義的指標(biāo)對(duì)治療是否有效的影響。結(jié)果：1.79名主觀性耳鳴患者治療后6個(gè)月的療效：對(duì)THI、THIC、THIE、THIF、VAS(響度LD、困擾程度AN、意識(shí)時(shí)間AW、困擾時(shí)間AT)治療前后的得分做Wilcoxon秩檢驗(yàn),結(jié)果提示,以上指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(THI、THIC、THIE, THIF、VAS(響度LD、困擾程度AN、意識(shí)時(shí)間AW、困擾時(shí)間AT)：p≤0.001).參考王洪田等提出的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),治療6個(gè)月：完全適應(yīng)21人(26.6%),基本適應(yīng)28人(35.4%),部分適應(yīng)16人(20.3%),無(wú)適應(yīng)14人(17.7%)。統(tǒng)計(jì)THI、THIC、THIE、THIF、VAS(響度LD、困擾程度AN、意識(shí)時(shí)間AW、困擾時(shí)間AT)治療前后的效應(yīng)量,如表6所示,結(jié)果表明：THI、THIC、THIE、 THIF、困擾程度AN、意識(shí)時(shí)間AW、困擾時(shí)間AT均達(dá)顯著療效,效應(yīng)量0.80(THI:1.156, THIC:0.797, THIE:0.894, THIF:1.029,困擾程度AN:1.471,意識(shí)時(shí)間AW:0.998,困擾時(shí)間AT:0.865)；響度LD呈輕度療效,效應(yīng)量0.50(響度LD:0.387)。2.THI與SAS、SDS之間的關(guān)系：THI與SAS、THI與SDS作Pearson相關(guān)分析,結(jié)果顯示：THI與SAS成中等正相關(guān)關(guān)系(r=0.556,P0.001), THI與SDS呈中等正相關(guān)關(guān)系(r=0.480,P0.001)。THI三個(gè)分量表與SAS、SDS分別作Pearson相關(guān)分析,除了THIC與SDS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(r=0.210,P=0.063), THIC與SAS呈低度正相關(guān)關(guān)系,THIE與THIF分別與SAS、SDS呈中等正相關(guān)關(guān)系(THIESAS:r=0.506,P0.001; THIFSAS:r=0.627,P0.001; THIESDS: r=0.438,P0.001; THIFSDS:r=0.499,P0.001)。中重度與輕度耳鳴患者的SAS、 SDS對(duì)比作Mann-Whitney U檢驗(yàn),提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SAS:Z=-3.362, P=0.001;SDS:Z=-2.884, P=0.004)。3.將患者分為治療有效與無(wú)效組,對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,Mann-Whitney U檢驗(yàn)(非等級(jí)資料)或Wilcoxon秩檢驗(yàn)(等級(jí)資料),結(jié)果為：兩組間病程、THI得分、響度、困擾程度、困擾時(shí)間、SAS得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與治療效果成正比。年齡、性別、發(fā)病急緩、耳鳴聲音種類、耳鳴側(cè)別、鳴耳均閾分級(jí)、耳鳴意識(shí)時(shí)間、SDS得分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按治療有效與否進(jìn)行二分類Logistic回歸分析,因變量為治療療效,自變量為病程、THI、響度、困擾程度、困擾時(shí)間、SAS,結(jié)果提示僅THI得分有意義(p0.001),且Exp(β)=1.161。結(jié)論：本研究制定了簡(jiǎn)化版集體式耳鳴習(xí)服療法的具體方案,國(guó)內(nèi)尚無(wú)類似報(bào)道。共治療了79名主觀性耳鳴患者,隨訪6個(gè)月,治療有效率達(dá)74.68%,根據(jù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),總適應(yīng)率為82.3%。該方案具有簡(jiǎn)化內(nèi)容、生動(dòng)易懂、節(jié)省時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于病程6個(gè)月的主觀性耳鳴患者,其焦慮水平、抑郁水平與耳鳴嚴(yán)重程度呈中等正相關(guān)關(guān)系。中重度耳鳴患者的焦慮、抑郁較輕度耳鳴患者更重,臨床資源上應(yīng)該更傾向中重度耳鳴患者來(lái)進(jìn)行分配。對(duì)于簡(jiǎn)化版集體式耳鳴習(xí)服療法,短期內(nèi)治療有效的有利因素為：病程越長(zhǎng)、治療前THI得分越高、治療前響度評(píng)分越高、治療前困擾程度評(píng)分越高、治療前困擾時(shí)間評(píng)分越高、焦慮自評(píng)量表得分越高。其中,THI得分是該療法的保護(hù)性預(yù)后因素,得分越高,治療效果越好。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R764.45

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本文編號(hào)：1515189