本文關鍵詞：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征舌后區(qū)手術并發(fā)癥研究　出處：《武漢大學》2012年博士論文　論文類型：學位論文

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【摘要】：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是一種具有嚴重危害及潛在危險的高發(fā)性疾病,由于睡眠時頻繁發(fā)生低氧及高碳酸血癥,最終可引起全身多系統(tǒng)、多器官的漸進性損害。經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure, nCPAP)是OSAHS首選的治療方式,但是有30%的OSAHS患者拒絕nCPAP,在接受nCPAP的OSAHS患者中也只有50%可以長期使用。對于不愿或不能耐受nCPAP,保守治療失敗以及明顯上呼吸道狹窄、塌陷的OSAHS患者,手術是很有必要的。Sher等的系統(tǒng)分析認為未經(jīng)篩選的OSAHS患者,單獨的懸雍垂腭咽成形術治療OSAHS患者的總有效率僅有40.7%(有效標準為呼吸紊亂指數(shù)(respiratory disturbance index, RDI)下降50%,且術后RDI20次/h或呼吸暫停指數(shù)(apnea index, AI)下降50%,術后AI10次/h)。對于僅有Fujita Ⅰ型阻塞的患者中,UPPP有效率上升到52.3%,對于Fujita Ⅱ型和Ⅲ型OSAHS患者,其有效率只有5.3%。OSAHS患者的氣道阻塞常是多部位的,睡眠中舌根、咽側壁的阻塞常被低估。Barkdull等通過上呼吸道CT檢查發(fā)現(xiàn)舌后間隙是重度OSAHS的主要阻塞部位。由此可見,舌后區(qū)阻塞可能是制約OSAHS外科手術療效的原因之一。 目前關于舌后區(qū)的手術主要包括頦舌肌前移術、舌骨懸吊術、舌根懸吊固定術、舌根等離子低溫消融術、頜骨前移術等。頦舌肌前移術能緊張頦舌肌,擴大舌后氣道,但在手術1年后因頦舌肌彈性疲勞,睡眠呼吸阻塞會逐漸增加。舌骨懸吊術被大多數(shù)學者認為是一種改善舌根和下咽狹窄和阻塞的有效輔助治療手段。低溫等離子消融部分舌根以擴大舌后空間,其療效與持續(xù)正壓通氣(CPAP)[6]、舌根懸吊術相近。頜骨前移術是睡眠呼吸障礙外科手術的最后一線治療,成功率最高(90%),但是因手術步驟較復雜,每年開展的例數(shù)并不多。所以在臨床上,針對解決舌后區(qū)狹窄易于開展的還是舌骨懸吊術和舌根等離子射頻消融術。 本文著眼于臨床上常用的舌骨懸吊術和舌根等離子射頻消融術,分三部分深入展開手術并發(fā)癥的研究,對于臨床上更好地開展及普及此類手術有重要的參考價值及意義。前兩部分采用回顧性分析和前瞻性隨訪觀察的方法,分別觀察了Repose舌骨懸吊術和舌根等離子射頻消融術的術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生、友展及轉歸情況,探討了可能原因及防治措施。第三部分是在前期對舌根等離子射頻消融術后疼痛的觀察研究基礎上,采用前瞻性隨機雙盲安慰劑對照試驗設計方法,評價術前30min使用雙氯芬酸鈉栓劑1粒(50mg/粒)對于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者舌根射頻消融術超前鎮(zhèn)痛的療效與安全性。 第一部分阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征Repose舌骨懸吊術的并發(fā)癥 回顧性分析2005年6月至2009年7月經(jīng)多道睡眠監(jiān)測確診的OSAHS患者行Repose舌骨懸吊術44例的術中及術后并發(fā)癥。對主訴吞咽異常者進行飲水試驗和吞咽動態(tài)造影錄像檢查�；颊唠S訪超過2年。所有患者術中沒有出現(xiàn)喉上神經(jīng)及血管損傷、甲狀舌骨膜損傷、舌骨骨折、縫線斷裂。術中鈦釘脫落發(fā)生率為15.9%(7/44)。術后沒有出現(xiàn)傷口脂肪液化、血腫、感染、異物反應、舌感覺障礙、鈦釘脫落、縫線斷裂,沒有死亡病例。所有患者術后均有頦區(qū)厚硬、板塊感,93.2%(41/44)在半年內(nèi)頦部組織軟化,6.8%(3/44)在一年后組織軟化。術后長期言語異常發(fā)生率為4.5%(2/44),表現(xiàn)為說話含糊,流利性差。長期吞咽異常發(fā)生率為15.9%(7/44),主要表現(xiàn)為喝水嗆咳、吃飯嗆咳、食物粘在咽喉部、吞咽不暢感、低頭吞咽、感覺食物進入另外的通道。7例吞咽異�；颊叩耐萄蕜討B(tài)造影錄像檢查發(fā)現(xiàn)都存在舌骨運動減弱,喉頭上提幅度減弱,沒有鋇劑吸入氣管,3例患者存在會厭谷、梨狀窩鋇劑明顯滯留。 我們較好地避免了傷口脂肪液化、血腫、感染、喉上神經(jīng)內(nèi)側支及甲狀舌骨膜的損傷、鈦釘脫落、舌骨斷裂、縫線斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生,并總結了一些經(jīng)驗。1.切除頦部的肥厚脂肪組織,有利于懸吊舌骨,有利于減少皮下脂肪液化及傷口感染的可能,有利于改善頦部美觀,但應以頦部皮膚平整為度不可切除脂肪過多,以免出現(xiàn)凹陷性瘢痕,引起明顯畸形的風險。2.緊貼舌骨下緣和舌骨下肌群深面分離切斷舌骨下肌群,上斷端電凝止血,下斷端縫扎止血,不僅減少術后血腫的可能,而且可以避免損傷喉上神經(jīng)內(nèi)側支及甲狀舌骨膜。3.保留舌骨膜,可以緩沖懸吊線對舌骨切割,又避免損傷舌骨上肌群在舌骨附著部位。4.懸吊舌骨前抽去肩下墊肩,則有利于舌骨的前移,避免拉脫鈦釘。5.行兩鈦釘懸吊時,需確認兩根吊線均牢固穩(wěn)定后再剪線。 Repose舌骨懸吊術的大多數(shù)并發(fā)癥都可以被有效避免或在短期內(nèi)恢復。術后可存在長期言語含糊和吞咽異常,應引起我們的重視。舌骨下肌群離斷及舌骨懸吊固定導致吞咽時舌骨及喉頭運動幅度減弱,可能是造成術后長期吞咽異常的原因。對于出現(xiàn)吞咽異常的患者,我們針對性地使用門德爾松手法,以及盡量避免食用容易掉渣、酥脆的食物,其吞咽異�？梢缘玫礁纳�。術后說話含糊不清可能是與舌骨懸吊后舌體運動欠協(xié)調(diào)和舌位抬高有關。對于說話含糊或者舌體明顯肥大、舌位較高的OSAHS患者,行舌骨懸吊術應該慎重。 第二部分阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征舌根等離子射頻消融術的并發(fā)癥 2008年3月至2009年12月經(jīng)多道睡眠監(jiān)測確診的OSAHS患者行舌根等離子射頻消融術193例,觀察并分析其術中及術后出血、感染、舌根血腫、膿腫、疼痛、味覺改變、舌麻木感、舌體運動障礙、言語及吞咽功能障礙發(fā)生情況及處理措施。結果顯示術中未見并發(fā)癥,術后疼痛186例(96.4%),頜下水腫155例(80.3%),繼發(fā)性出血1例(0.5%),夜間猝死1例(0.5%),無舌黏膜潰瘍、味覺改變、舌麻木感、舌根血腫、舌根膿腫、伸舌偏斜、言語及吞咽功能障礙。患者術后疼痛為輕中度,雙氯芬酸鈉栓可以起到良好的鎮(zhèn)痛效果。繼發(fā)性出血患者出血量少,對癥處理后未再發(fā)出血。夜間猝死1例發(fā)生在術后37h,可能是術后局部水腫、疼痛加重睡眠呼吸暫停及夜間低氧血癥,誘發(fā)心律失常而導致猝死。 舌根等離子射頻消融術并發(fā)癥多表現(xiàn)為疼痛、水腫等輕微反應,通過術后使用抗生素、激素及雙氯芬酸鈉栓可以有效控制。但是對于合并心肺疾病的重度OSAHS患者而言,舌根等離子射頻消融術可誘發(fā)心源性猝死,應引起高度警惕。加強圍手術期使用CPAP,對于拒絕或不耐受CPAP的患者,可在術后72h內(nèi)給予持續(xù)血氧監(jiān)護并面罩輔助吸氧、心電監(jiān)護、血壓監(jiān)護等,及早預防和發(fā)現(xiàn)異常,才可能避免猝死的發(fā)生。應當關注術后24h內(nèi)疼痛情況及給患者帶來的不適,對于重度疼痛的患者,應積極鎮(zhèn)痛。 第三部分雙氯芬酸鈉栓對舌根射頻消融術超前鎮(zhèn)痛作用的隨機雙盲對照臨床研究 采用前瞻性隨機雙盲安慰劑對照試驗設計方法,將38例欲行舌根射頻消融術的OSAHS患者隨機分為兩組,試驗組術前30min使用雙氯芬酸鈉栓劑1粒塞肛,對照組使用不含雙氯芬酸鈉的安慰栓劑。術后運用視覺模擬評分法(visual analogue score, VAS)評估患者術后0h、1h、2h、4h、6h、8h疼痛感覺程度,并觀察與雙氯芬酸鈉栓劑有關的不良反應。結果提示,在術后1h、2h試驗組術后疼痛VAS評分低于對照組(t分別為-2.639,-2.346,P0.05),差異有統(tǒng)計學意義。術后未見惡心、嘔吐等不良胃腸道反應,沒有再次或多次使用雙氯芬酸鈉栓鎮(zhèn)痛。證實了雙氯芬酸鈉栓劑術前應用有較好的超前鎮(zhèn)痛作用,無不良反應,耐受性良好。
[Abstract]:Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome ( Obstructive Sleep Apnea Syndrome ) is a kind of high - onset disease with serious harm and potential risk . It can cause systemic and multi - organ progressive damage due to frequent hypoxia and hypercapnia during sleep . The total effective rate of patients with obstructive sleep apnea - pharyngeal airway pressure ( nCPAP ) is only 40.7 % ( effective standard is respiratory disturbance index , rdi ) 50 % , and the postoperative RDI20 / h or apnea index ( AI ) is decreased by 50 % , and AI10 times / h after operation . The effective rate of UPPP increased to 52.3 % for patients with type 鈪，

本文編號：1437082