發(fā)布時間：2017-09-20 16:30

  本文關(guān)鍵詞：經(jīng)食道多普勒監(jiān)測指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在顱內(nèi)血腫清除術(shù)中的臨床應(yīng)用

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【摘要】：研究目的高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrage,HICH)是神經(jīng)外科常見疾病,大約占自發(fā)性腦出血的75%左右,是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病。該類患者多伴有明顯的顱內(nèi)高壓,這一方面是由于腦出血使顱內(nèi)容物的總?cè)莘e相對增加導(dǎo)致,另一方面則是由于“交感風(fēng)暴”的效應(yīng),即各種內(nèi)外因素所致的體內(nèi)兒茶酚胺類激素大量釋放的一種現(xiàn)象。它可以使全身周圍血管收縮,血管外周阻力增大,血壓升高,心搏出量增加,進(jìn)一步導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。目前,高血壓腦出血主要的治療手段是開顱血腫清除術(shù),術(shù)中打開硬腦膜時,顱內(nèi)壓常明顯下降,進(jìn)而導(dǎo)致血管外周阻力降低,血壓下降,腦血流量減少。同時,對于高血壓腦出血患者來說,受損部位及其周圍腦組織術(shù)中難以避免會有不同程度的機(jī)械性及缺氧性損傷;再加上術(shù)前長時間禁食及脫水治療、手術(shù)時間長等易致圍術(shù)期容量相對不穩(wěn)定的因素較多,一旦發(fā)生高、低血壓,均可引起不同程度腦細(xì)胞水腫、缺氧及壞死。以往神經(jīng)外科手術(shù)中主張限制性液體治療以避免術(shù)后腦水腫的發(fā)生,但限制性液體治療容易導(dǎo)致術(shù)后血壓偏低,組織灌注不足,腦氧供不足,可能影響組織愈合,增加顱內(nèi)感染、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率,不利于患者術(shù)后的恢復(fù);開放性輸液策略雖然避免了圍術(shù)期容量不足,但導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后腦水腫的風(fēng)險增加。圍術(shù)期正確的容量治療在維持有效循環(huán)血容量,穩(wěn)定腦灌注壓,降低患者死亡率、病殘率及加強(qiáng)術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)方面具有重要意義。因此,高血壓腦出血患者必須采取精確地容量治療手段,以避免容量過多引發(fā)的腦水腫及容量不足造成的組織低灌注,改善患者預(yù)后。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(Goal Directed Fluid Therapy,GDFT)是根據(jù)患者的年齡、體重、術(shù)前全身狀況、容量狀態(tài)及合并癥等,采用準(zhǔn)確、實時、連續(xù)的監(jiān)測,并在反饋信息指導(dǎo)下實施個體化補(bǔ)液的方法。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療已被證明在神經(jīng)外科疾病如腦膜瘤、膠質(zhì)瘤等手術(shù)的治療中有著確切可靠地療效。目前,臨床上常用的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的監(jiān)測方法有很多,如Flotrac-Vigileo、Pi CCO、PAC等,雖然也取得了明確的療效,但具有創(chuàng)傷大、費(fèi)用較高等缺點。而經(jīng)食道無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)儀具有創(chuàng)傷小、操作簡單、費(fèi)用低、安全性高、監(jiān)測指標(biāo)全面、可持續(xù)動態(tài)監(jiān)測等優(yōu)點,同時,關(guān)于該監(jiān)測手段在神經(jīng)外科應(yīng)用的臨床研究,未見相關(guān)報道。該實驗在高血壓腦出血患者開顱血腫清除術(shù)中應(yīng)用經(jīng)食道多普勒無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)儀,通過對校準(zhǔn)血流時間(correction of blood flow of time,FLTc)、每搏量(stroke volume,SV)和全身血管外周阻力(systemic vascular resistance,SVR)等的監(jiān)測,以FLTc和SV的變化為液體輸入的指導(dǎo),根據(jù)血流動力學(xué)變化選擇晶體液或者膠體進(jìn)行補(bǔ)液,維持血流動力學(xué)的平穩(wěn),以探究經(jīng)食道多普勒監(jiān)測指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在重癥高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)中應(yīng)用的安全性和有效性。方法選取我院2015年1月至2015年12月行高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)的患者80例,年齡40~70歲,體重50~80kg,ASA分級Ⅱ或Ⅲ,手術(shù)時間2.5~4h,術(shù)中采取仰臥位或側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)。無嚴(yán)重的心肺、肝腎及凝血功能障礙,無食道狹窄、腫瘤、靜脈曲張,既往無食道手術(shù)史。隨機(jī)將患者分為常規(guī)液體治療組(C組,30例)和目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組(G組,50例),其中,G組根據(jù)SVR變化時應(yīng)用血管活性藥物的不同,分為G1組(多巴胺組)和G2組(去甲腎上腺素組)。兩組的補(bǔ)償性擴(kuò)容量采用琥珀酰明膠注射液7m L/kg于麻醉誘導(dǎo)前補(bǔ)充,其余液體于術(shù)中補(bǔ)充。其中,C組:輸液總量=補(bǔ)償性擴(kuò)容量+生理需要量+累計缺失量+第三間隙缺失量+繼續(xù)損失量,維持MAP60~110mm Hg,CVP6~12cm H2O,繼續(xù)損失量按失血量計算,以琥珀酰明膠注射液等量補(bǔ)充,第三間隙丟失量以復(fù)方氯化鈉注射液5m L/kg計算;生理需要量與累計缺失量根據(jù)4-2-1法則以復(fù)方氯化鈉注射液補(bǔ)充;G組:根據(jù)經(jīng)食道血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測的SV和FLTc變化進(jìn)行補(bǔ)液,當(dāng)FLTc小于0.35s時,提示可能存在容量不足,給予患者200m L琥珀酰明膠注射液,15min輸完;如果FLTc仍小于0.35s,則繼續(xù)以該速度補(bǔ)液直至FLTc大于0.35s;當(dāng)FLTc延長超過0.35s,且小于0.4s時,則以SV下降是否超過基礎(chǔ)值得10%作為補(bǔ)液指導(dǎo);在FLTc超過0.4s后,則維持當(dāng)前狀態(tài),減慢補(bǔ)液;當(dāng)出現(xiàn)FLTc小于0.35s或者SV下降大于10%時,以上述方案繼續(xù)補(bǔ)液。必要時選擇合適的血管活性藥物,以維持兩組患者血流動力學(xué)平穩(wěn)。對于G組中由于打開硬腦膜等操作而導(dǎo)致SVR明顯下降者,隨機(jī)分為應(yīng)用多巴胺或去甲腎上腺素的兩組,其中多巴胺組以5μg·kg-1·min-1的初始劑量泵注,之后每2min增加一次,最高不超過15μg·kg-1·min-1;去甲腎上腺素組以0.05μg·kg-1·min-1的劑量泵注,2min增加一次,最高不超過0.15μg·kg-1·min-1。對于達(dá)到最大劑量后仍無明顯改善者配合使用其他血管活性藥物。兩組患者麻醉方法一致,均采用靜吸復(fù)合全身麻醉,所有患者入室后開放靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測血壓,心率,靜脈血氧飽和度,局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管,采集血標(biāo)本,并監(jiān)測中心靜脈壓(CVP),行橈動脈穿刺測壓,進(jìn)行連續(xù)動脈血壓監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo):靜脈快速誘導(dǎo),咪達(dá)唑侖0.05mg/kg,舒芬太尼0.4μg/kg,順苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/kg,丙泊酚2mg/kg,面罩給氧去氮2min后行氣管插管,連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣,設(shè)通氣參數(shù)為:VT6~8ml/kg,RR12~15次/分,吸呼比1:2,吸入氧濃度70%。麻醉誘導(dǎo)后,經(jīng)口放置食道超聲多普勒探頭,成人深度一般為30~35cm,調(diào)整到合適的位置并固定。麻醉維持:丙泊酚4~6mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼0.1~0.3μg·kg-1·min-1,七氟醚1%~3%,維持麻醉過程平穩(wěn),麻醉期間維持PETCO_230~35mm Hg,Narcotrend E0~E1。手術(shù)結(jié)束前15min關(guān)閉七氟醚,縫皮結(jié)束時停止輸注丙泊酚、瑞芬太尼。觀察和記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前T0、去骨瓣即刻T1、打開硬腦膜即刻T2、打開硬腦膜后0.5h T3、手術(shù)結(jié)束時T4、術(shù)后12h T5、術(shù)后24h T6的血流動力學(xué)指標(biāo)及組織灌注指標(biāo);并記錄兩組患者的液體總量、出血量、尿量、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥的發(fā)生率等指標(biāo);同時記錄G組中SVR明顯下降者的例數(shù),以及使SVR恢復(fù)至去骨瓣前水平時等效劑量下兩種血管活性藥物的用藥總量、劑量及時間。結(jié)果兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05);與C組比較,G組術(shù)中靜脈輸液量明顯減少,但是膠體液量增多(P0.05),術(shù)中血流動力學(xué)更穩(wěn)定;打開硬腦膜后0.5h、術(shù)畢及術(shù)后12h的Scv O_2水平G組明顯高于C組(P0.05);術(shù)畢及術(shù)后12h的Lac水平G組明顯低于C組(P0.05);兩組術(shù)后住院時間及顱內(nèi)感染、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異(P0.05),但G組腦水腫發(fā)生率較低(P0.05);與多巴胺相比,等效劑量的去甲腎上腺素使SVR恢復(fù)的用藥總量更少、時間更短(P0.05)。結(jié)論1、經(jīng)食道多普勒監(jiān)測指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能夠穩(wěn)定高血壓腦出血患者的血流動力學(xué),增加組織灌注,減少并發(fā)癥的發(fā)生率,改善患者預(yù)后。2、在改善血管外周阻力方面,去甲腎上腺素優(yōu)于多巴胺。
【關(guān)鍵詞】：目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 高血壓腦出血 經(jīng)食道無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)儀 ScvO_2
【學(xué)位授予單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R614
【目錄】：

• 摘要4-8
• Abstract8-14
• 英文縮略詞表14-15
• 前言15-20
• 1 對象和方法20-27
• 2 結(jié)果27-35
• 3 討論35-41
• 4 結(jié)論41-42
• 參考文獻(xiàn)42-45
• 綜述部分容量治療監(jiān)測設(shè)備的發(fā)展45-56
• 參考文獻(xiàn)53-56
• 個人簡歷及發(fā)表論文及參加科研情況說明56-57
• 致謝57

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本文編號：889186