92外科病人圍手術(shù)期液體治療專家共識(shí)(2015)

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960·指南與共識(shí)；文章編號(hào)：1005-2208（2015）09-0；DOI:10.7504/CJPS.ISSN100；外科病人圍手術(shù)期液體治療專家共識(shí)（2015）；中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)；中圖分類號(hào)：R6文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C；【關(guān)鍵詞】液體治療；圍手術(shù)期；Keywordsfluidtherapy;per；液體治療是外科病人圍手術(shù)期治療的重要組成部分，表；目的在于維

960·指南與共識(shí)

文章編號(hào)：1005-2208（2015）09-0960-07

DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.09.14

外科病人圍手術(shù)期液體治療專家共識(shí)（2015）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)

中圖分類號(hào)：R6文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C

【關(guān)鍵詞】液體治療；圍手術(shù)期

Keywordsfluidtherapy;perioperation

液體治療是外科病人圍手術(shù)期治療的重要組成部分，表1成人的體液組成占體重百分比（%）

目的在于維持電解質(zhì)平衡，糾正液體失衡和異常分布等。男性女性

研究表明，液體治療能夠影響外科病人的預(yù)后。對于圍手體液總量（TBW）6055

術(shù)期病人，既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器細(xì)胞內(nèi)液（ICF）4035

官功能損害，也應(yīng)注意容量負(fù)荷過多所致的組織水腫。臨細(xì)胞外液（ECF）2020

床上，應(yīng)針對病人個(gè)體化制定，實(shí)施合理的液體治療方案組織間液（IFV）1515并反復(fù)評(píng)估，根據(jù)不同的治療目的、疾病狀態(tài)及階段不斷血漿（PV）55

進(jìn)行調(diào)整和修正。目前，液體治療尚存很多爭議，如開放

性或限制性液體治療，液體復(fù)蘇中應(yīng)用晶體液與膠體液的細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液的組成有較大不同，細(xì)胞內(nèi)液以差異，人工膠體或天然膠體的應(yīng)用指征等，這些問題有的K+為主，細(xì)胞外液以Na+為主，由細(xì)胞膜分隔，通過細(xì)胞膜上已形成一定的共識(shí)，更多仍在探索之中。Na+/K+ATP泵的調(diào)節(jié)，維持細(xì)胞內(nèi)、外離子的不同濃度和滲

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)曾于2008年制定《外科病人膠透壓平衡。

體治療臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)意見》［1］，但其內(nèi)容僅涉及膠體治組織間液分布于血管與細(xì)胞之間，能迅速與血管內(nèi)液療。為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床醫(yī)師規(guī)范化、合理開展液體治療，體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換并取得平衡，在維持機(jī)體水和電解中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)組織國內(nèi)部分專家，遵照循證醫(yī)學(xué)質(zhì)平衡方面具有重要作用。正常血管內(nèi)皮允許水分子和方法，結(jié)合近年來液體治療領(lǐng)域的相關(guān)進(jìn)展，在上述“指導(dǎo)小分子物質(zhì)（如Na+和Cl-）自由通過，但限制大分子物質(zhì)（如意見”基礎(chǔ)上制定本專家共識(shí)。白蛋白）通過，使其保留在血管內(nèi)。因此，組織間液蛋白含

本共識(shí)僅適用于不能經(jīng)口或胃腸道補(bǔ)充液體的病人，量較少，其他成分與血漿基本相同。白蛋白是維持細(xì)胞外否則，應(yīng)盡早停用或相應(yīng)減少靜脈液體輸注量；本共識(shí)僅液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。

針對外科病人圍手術(shù)期液體治療的常見問題，不包括兒正常人體每日水的攝入和排出保持相對穩(wěn)定狀態(tài)，成童、孕婦、燒傷、肝腎功能不全等特殊病人的液體治療，不人每日生理需求量為25~30mL/kg。排出量分顯性失水量包括臨床輸血及靜脈營養(yǎng)等治療問題。和非顯性失水量，非顯性失水受環(huán)境因素影響，成人基礎(chǔ)

本共識(shí)不具備強(qiáng)制性，旨在為液體治療提供參考及指狀態(tài)非顯性失水量為500~800mL/d，發(fā)熱病人體溫每升高導(dǎo)。1℃，非顯性失水每小時(shí)增加0.5~1.0mL/kg。開放氣道的

病人，呼吸道丟失量是正常人的2~3倍（表2）。

1人體液體分布

體液的主要成分是水和電解質(zhì)。體液量與性別、年齡、表2正常人體水分?jǐn)z入量和排出量的平衡

體重有關(guān)。成年男性的體液量約占體重的60%，女性約占攝入量（mL/d）排出量（mL/d）體重的55%。人體體液分為細(xì)胞內(nèi)液（ICF）和細(xì)胞外液飲水500~1200尿量650~1600（ECF）。細(xì)胞內(nèi)液絕大部分存在于骨骼肌中，在男性約占食物含水700~1000糞便含水50~100體重的40%，女性約占體重的35%。細(xì)胞外液由組織間液代謝內(nèi)生水1）300呼吸道蒸發(fā)300

（IFV）和血漿（PV）組成，約占體重的20%，其中組織間液量皮膚蒸發(fā)500約占體重的15%，血漿量約占體重的5%（表1）�？傆�(jì)1500~25001500~2500

注：1）每克蛋白質(zhì)、糖和脂肪氧化所產(chǎn)生的水分別0.41、0.60

通信作者：趙玉沛，E-mail：zhao8028@263.net和1.07mL

961·2外科病人圍手術(shù)期液體治療的目的及原則估液體狀態(tài)，至少每周2次分析實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、出入量和體

圍手術(shù)期液體治療可分為針對脫水的補(bǔ)液治療及有效重。對于為糾正液體失衡和再分布而進(jìn)行液體治療的病循環(huán)血量減少所致血流動(dòng)力學(xué)改變的復(fù)蘇治療，在補(bǔ)充細(xì)人，建議增加監(jiān)測與評(píng)估的次數(shù)。

胞外液及有效循環(huán)血量的同時(shí)，糾正并發(fā)的電解質(zhì)紊亂。對合并有大量消化液丟失的病人，監(jiān)測尿鈉具有臨床

液體治療的原則包括可用“5R”概括，即復(fù)蘇（resusci-價(jià)值，尿鈉濃度<30mmol/L常提示機(jī)體總鈉耗竭。尿鈉監(jiān)tation）、常規(guī)維持（routinemaintenance）、糾正失衡（replace-測還可提示低鈉血癥的原因，但合并腎功能不全或使用利ment）、重分布（redistribution）及再評(píng)估（reassessment）［2］。尿劑時(shí)，可影響測定結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.1復(fù)蘇對存在低血容量、血流動(dòng)力學(xué)異常、組織灌注如果病人輸注的液體含Cl->120mmol/L（如0.9%NaCl不足及器官功能不全的病人及時(shí)行液體復(fù)蘇治療。液體溶液），應(yīng)注意監(jiān)測血中Cl-的濃度，防止發(fā)生高氯性酸血復(fù)蘇的臨床指征包括：收縮壓<100mmHg（1mmHg=0.133癥。

kPa），心率>90次/min，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>2s，被動(dòng)抬腿

試驗(yàn)陽性（將平臥病人的腿抬高45?，30~90s內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)3外科病人圍術(shù)期容量狀態(tài)的評(píng)估方法

指標(biāo)改善），中心靜脈壓（CVP）<4mmHg。值得關(guān)注的是，圍術(shù)期容量狀態(tài)的評(píng)估方法包括病史、體格檢查、臨床低灌注的程度在各個(gè)器官并不一致，當(dāng)心率和血壓正常癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查等。

時(shí)，仍可能存在某個(gè)或某些器官的低灌注，處于“隱匿性休3.1病史既往史及現(xiàn)病史對病人液體狀態(tài)的評(píng)估極為克”狀態(tài)，導(dǎo)致相應(yīng)器官出現(xiàn)功能障礙。因此，臨床上要注重要，不同病史可反映出病人不同的容量狀態(tài)，對液體治意識(shí)別此類情況，及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇，避免隱匿性低血容療方案的制定有指導(dǎo)意義。

量和組織低灌注的發(fā)生。3.2體格檢查通過詳細(xì)的查體，可簡單、快速、直觀地獲

液體復(fù)蘇推薦給予鈉濃度130~154mmol/L的平衡鹽液得擇期手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的容量狀態(tài)，經(jīng)驗(yàn)性地或膠體液，在15min內(nèi)快速輸注500mL。對于嚴(yán)重膿毒癥判斷液體容量并指導(dǎo)液體治療。體格檢查可為進(jìn)一步完病人，特別是低蛋白血癥時(shí)，可考慮使用5%的白蛋白溶液善后續(xù)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查提供參考及指導(dǎo)。

進(jìn)行擴(kuò)容治療［3］。3.3臨床指標(biāo)包括無創(chuàng)檢查和有創(chuàng)檢查。對于一般擇

2.2常規(guī)維持對禁食水但不存在低血容量的病人，可根期手術(shù)病人多采用無創(chuàng)檢查，如心電監(jiān)護(hù)和脈搏血氧飽和據(jù)病史、體格檢查、臨床監(jiān)測和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，確定液體度監(jiān)測（SpO2吸空氣＞90%，吸氧情況下＞95%）、血壓（＞和電解質(zhì)的需要量。如病人不存在體液異常丟失、異常分90/60mmHg）、脈搏（60~100次/min）、呼吸（12~20次/min）、布等情況，則給予維持性液體治療。血氧飽和度等，在多數(shù)情況下可完成對一般病人的容量評(píng)

維持性液體治療即補(bǔ)充病人生理需要量：25~30估。少數(shù)擇期大手術(shù)病人可能需要有創(chuàng)檢查，這些指標(biāo)包mL/（kg·d）液體，1mmol/（kg·d）的Na+、K+、Cl-，50~100g/d括中心靜脈壓（CVP）、每搏輸出量（SV，50~80mL）、心排血葡萄糖。對于肥胖病人，應(yīng)根據(jù)實(shí)際體重計(jì)算，一般不超量（CO，4500~6000mL）、每搏量變異度（SVV，<13%）、脈壓過3L/d。對于心肺功能不全、營養(yǎng)不良或再營養(yǎng)綜合征風(fēng)變異度（PPV，10.5%）和中心靜脈血氧飽和度（ScvO2，60%~險(xiǎn)病人，可適當(dāng)減少液體量［如20~25mL/（kg·d）］。80%）等。

2.3糾正失衡與重分布（redistribution）當(dāng)病人因原發(fā)疾3.4實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎病、手術(shù)或外科并發(fā)癥導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡、消化液丟失或功能、電解質(zhì)和pH值（7.35~7.45）等，評(píng)估病人的血紅蛋白、體液異常分布時(shí)，在維持性液體治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)補(bǔ)充體電解質(zhì)平衡、酸堿平衡、凝血功能狀態(tài)等。術(shù)前須完善對液丟失、糾正電解質(zhì)失衡與體液異常分布。病人的實(shí)驗(yàn)室檢查，避免術(shù)前準(zhǔn)備不充分影響術(shù)中及術(shù)后

顯性的液體丟失如胃腸減壓和腹腔引流量等較易識(shí)液體治療方案。術(shù)中需要檢測的特殊指標(biāo)包括：乳酸含量別，應(yīng)關(guān)注發(fā)熱、消化道內(nèi)瘺等非顯性丟失量。液體異常（0.5~1.7mmol/L）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2，33~46分布的情況包括水腫，嚴(yán)重膿毒癥，高鈉或低鈉血癥，腎、mmHg，平均40mmHg）、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB，22~27mmol）和肝、心功能受損、術(shù)后液體積聚或再分布、營養(yǎng)不良和再營尿量等，術(shù)后需要檢測指標(biāo)有電解質(zhì)、血紅蛋白、紅細(xì)胞、養(yǎng)綜合征等，病人總體液量可呈過負(fù)荷表現(xiàn)，但有效循環(huán)白細(xì)胞和白蛋白水平等。

血量仍存在不足，液體治療時(shí)應(yīng)注意糾正。外科病人圍手術(shù)期低血容量狀態(tài)評(píng)估策略及液體治療

2.4再評(píng)估液體治療的目的及方案需隨病人病情演變指征如圖1所示。

而不斷調(diào)整，出血、感染、代謝異常與器官功能障礙等均可

隨時(shí)影響對液體的治療需求。因此，對接受靜脈液體治療4常用的治療液體

的病人須進(jìn)行反復(fù)再評(píng)估，及時(shí)調(diào)整液體治療方案。4.1晶體液晶體液溶質(zhì)分子質(zhì)量＜29763u，可自由通

對于液體復(fù)蘇的病人，在復(fù)蘇治療后應(yīng)再次分析病人過大部分的毛細(xì)血管，使毛細(xì)血管內(nèi)外具有相同的晶體滲的心率、血壓、CVP、組織灌注、血乳酸水平、血pH值、堿剩透壓。目前臨床上應(yīng)用的晶體液有：生理鹽水、乳酸林格余和尿量等，評(píng)估容量狀態(tài)。液、醋酸平衡鹽溶液、高張氯化鈉溶液等。晶體液對凝血、

對持續(xù)接受靜脈液體治療的病人須定期監(jiān)測，每日評(píng)肝腎功能基本沒有影響，缺點(diǎn)是擴(kuò)容效率低、效應(yīng)短暫，輸

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圖1外科病人圍手術(shù)期低血容量狀態(tài)評(píng)估及液體治療策略

注液體主要分布于細(xì)胞外液，僅約20%的輸液量保留在血林格液相對于血漿為低滲液（滲透濃度血漿為295mOsm/L，管內(nèi)，大量輸注可致組織水腫、肺水腫等。乳酸林格液為273mOsm/L，如果乳酸不能夠充分被代謝，

4.1.1生理鹽水生理鹽水是0.9％的氯化鈉溶液，其Cl-僅為255mOsm/L），對合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變病人應(yīng)禁用。的濃度高于血漿，大量輸注時(shí)導(dǎo)致高氯性酸中毒，故不作4.1.3醋酸平衡鹽溶液醋酸平衡鹽溶液中Cl-和Na+濃度為液體復(fù)蘇的常規(guī)選擇，一般用作Na+的補(bǔ)充液或藥物輸接近血漿，K+和Mg2+濃度接近細(xì)胞外液，其滲透濃度為294入的載體。mOsm/L。該溶液醋酸含量是正常血漿值的2倍，醋酸在肌

4.1.2乳酸林格液乳酸林格液電解質(zhì)含量與血漿相近，肉和外周組織代謝為碳酸氫根，最后轉(zhuǎn)化為二氧化碳和含有生理濃度的Cl-和乳酸鹽，后者可代謝為碳酸氫鹽增強(qiáng)水，具有較強(qiáng)的抗酸緩沖能力，可有效防止高氯性酸中毒體內(nèi)對酸中毒的緩沖作用。乳酸的代謝有賴正常的肝臟和乳酸血癥，適用于肝功能不良、肝移植及肝臟手術(shù)的病功能，大量輸注和肝臟功能受損時(shí)可致高乳酸血癥，對合人，也可用于糖尿病和酸中毒病人的治療。與乳酸林格液并有高乳酸血癥及肝腎功能不全者不宜選用。此外，乳酸比較，醋酸鈉林格液更適于在輸血前后使用，

因其成分中

963·不含Ca2+，可避免Ca2+過量導(dǎo)致的凝集級(jí)聯(lián)反應(yīng)的活化和凝4.2.5新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿含有凝血因子及白蛋血的發(fā)生。白，主要用于糾正凝血功能障礙，不作為常規(guī)擴(kuò)容劑使用。

4.1.4高張氯化鈉溶液高張氯化鈉溶液Na+濃度范圍為

250~1200mEq/L，，其較高的滲透梯度可使水分從血管外間5液體治療常見并發(fā)癥

隙向血管內(nèi)移動(dòng)，減少細(xì)胞內(nèi)水分，可減輕水腫、興奮鈉離部分大手術(shù)可能導(dǎo)致體液失衡、全身炎性反應(yīng)綜合征子敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞，適用于燒傷和水中毒等�。⊿IRS）甚至失血性休克等，而不恰當(dāng)?shù)囊后w治療亦可致病人。由于高滲鹽水對外周血管有較強(qiáng)的刺激性，可致溶血人容量不足或負(fù)荷過重，繼發(fā)臟器功能障礙或肺水腫、電和中樞腦橋脫髓鞘，故輸注速度不宜過快，使用量一般不解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等異常表現(xiàn)。

宜>（7.5%）4mL/kg，總量不宜>400mL。5.1低血容量在低血容量早期，通過代償機(jī)制將液體分

4.2膠體溶液膠體溶液溶質(zhì)分子質(zhì)量≥29763u，直徑布至重要臟器以保障其灌注，激發(fā)交感神經(jīng)和腎素-醛固為1~100nm，不能自由通過大部分毛細(xì)血管，可在血管內(nèi)酮-血管緊張素系統(tǒng)，相應(yīng)導(dǎo)致胃腸道、腎臟、肌肉、皮膚等產(chǎn)生較高的膠體滲透壓。膠體溶液的優(yōu)點(diǎn)是維持血容量組織處于低灌注狀態(tài)。雖然這種神經(jīng)元介導(dǎo)的代償保護(hù)效率高、持續(xù)時(shí)間長。膠體液分為人工膠體液和天然膠體機(jī)制在開始是有益的，但如應(yīng)激持續(xù)存在，可致不良結(jié)液，前者包括羥乙基淀粉（HES）、明膠、右旋糖酐等，后者主局。循環(huán)血量的持續(xù)減少可激活免疫防御系統(tǒng)，引起要有白蛋白、新鮮冰凍血漿等。SIRS，促使大量的細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)釋放，導(dǎo)致毛細(xì)血

4.2.1羥乙基淀粉（HES）HES以玉米或馬鈴薯淀粉為原管內(nèi)皮損傷，血管通透性增加，嚴(yán)重者可致毛細(xì)血管滲漏料，是天然支鏈淀粉經(jīng)部分水解后，在其葡萄糖分子環(huán)的綜合征（SCLS），使有效循環(huán)血容量進(jìn)一步下降，內(nèi)臟微循C2、C3、C6位點(diǎn)進(jìn)行羥乙基化后的產(chǎn)物。HES體外平均分環(huán)紊亂及組織氧供不足，無氧代謝增強(qiáng)，乳酸及脂肪酸等子質(zhì)量為70~450ku。HES主要用于擴(kuò)充圍術(shù)期及創(chuàng)傷病酸性代謝產(chǎn)物蓄積，是導(dǎo)致臟器功能不全的病理生理基人的有效血容量，應(yīng)根據(jù)失血量、失血速度、血流動(dòng)力學(xué)狀礎(chǔ)。

態(tài)以及血液稀釋度決定輸注劑量和速度。HES（200/0.5）每液體治療低血容量的最終目的不僅是糾正心臟輸出、日成人用量不應(yīng)>30mL/kg，HES（130/0.4）因分子質(zhì)量相對維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，還包括改善微循環(huán)灌注狀態(tài)，集中且較小，降解快，安全性更好，對凝血和腎功能的影響維持組織細(xì)胞充足的氧供，促進(jìn)組織愈合和器官功能恢較小，每日成人用量可提高到50mL/kg，且是目前惟一可用復(fù)。即使在一些循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)如心率、動(dòng)脈血壓等正于兒童的人工膠體液。HES輸注后能夠維持相同容量的循常的情況下，仍可能存在潛在的微循環(huán)灌注不足。隱匿性環(huán)血容量至少達(dá)6h。HES主要的不良反應(yīng)是凝血功能障低血容量可能與器官低灌注繼發(fā)術(shù)后功能障礙有關(guān)［5］。改礙。近期有臨床研究提示，HES對重癥特別是嚴(yán)重膿毒癥善術(shù)后病人低血容量狀態(tài)下的微循環(huán)障礙、維持良好的組和腎功能受損病人可致腎功能損害，因此，不建議用于重織灌注和氧供是防止術(shù)后出現(xiàn)多器官功能不全的關(guān)鍵。癥、嚴(yán)重膿毒癥和有腎損傷的病人，一旦出現(xiàn)腎臟損害要除大量失血所致的低血容量性休克必須及時(shí)補(bǔ)充含有終止其使用并繼續(xù)監(jiān)測腎功能變化。凝血因子的新鮮冰凍血漿及紅細(xì)胞等血液制品以保障氧

4.2.2明膠由牛膠原水解而制成，改良明膠具有較好的供外，大部分休克治療中平衡鹽液應(yīng)作為液體治療之基補(bǔ)充血容量效能。臨床常用的是4%明膠，分為琥珀酰明膠礎(chǔ)，并根據(jù)病人電解質(zhì)變化相應(yīng)調(diào)整溶質(zhì)成分與含量，以和尿聯(lián)明膠，分子質(zhì)量約35ku，血漿半衰期2~3h。體外實(shí)糾正繼發(fā)的水-電解質(zhì)平衡的紊亂。為了維持膠體滲透驗(yàn)顯示琥珀明膠有抗血小板作用，有致凝血功能障礙的風(fēng)壓，避免組織水腫（例如肺水腫）應(yīng)當(dāng)適量輸注膠體液，常險(xiǎn)。明膠對腎功能影響較小，但可致嚴(yán)重過敏反應(yīng)。每日見晶膠比例為3∶1。

最大劑量尚無研究報(bào)告。5.2肺水腫液體過負(fù)荷可致肺水腫，主要原因?yàn)榉闻菝?/p>

4.2.3膠體復(fù)方電解質(zhì)溶液傳統(tǒng)人工膠體溶液多溶解于細(xì)血管內(nèi)靜水壓升高導(dǎo)致肺泡液體滲出增加，肺間質(zhì)或肺生理鹽水，輸注膠體溶液擴(kuò)容的同時(shí)也會(huì)輸注氯化鈉，研泡積液，影響血氧交換。臨床表現(xiàn)根據(jù)病程不同而有所差究顯示1h內(nèi)輸注2L含有生理鹽水的膠體溶液，可致高氯異。肺水腫間質(zhì)期，病人可主訴咳嗽、胸悶及呼吸困難，只性酸血癥及腎損害。將膠體物質(zhì)溶解于醋酸平衡鹽溶液，表現(xiàn)輕度呼吸淺速，可無啰音。肺水腫液體滲至肺泡后，制成膠體復(fù)方電解質(zhì)溶液，例如HES（130/0.4/9∶1）醋酸平衡可出現(xiàn)咳白色或血性泡沫痰，表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難，兩鹽溶液，可顯著提高HES注射液的安全性，在有效維持血肺滿布濕啰音，血?dú)夥治隹墒镜脱跹Y加重，甚至出現(xiàn)CO2容量的同時(shí)，避免可能出現(xiàn)的高氯性酸血癥［4］。潴留和混合性酸中毒等。

4.2.4白蛋白約占血漿蛋白總量的60％，相對分子質(zhì)量臨床治療可采用吸氧、強(qiáng)心、利尿、β2受體激動(dòng)劑、腎為69ku，半衰期20d。白蛋白是血漿膠體滲透壓的主要決上腺糖皮質(zhì)激素、減少肺循環(huán)血量等方法，必要時(shí)應(yīng)用呼定因子及酸堿緩沖體系的重要組成部分。臨床應(yīng)用的白吸機(jī)及腎臟替代治療。臨床常見有肺水腫的同時(shí)，合并有蛋白有5%、20%及25%3種濃度，輸注5%的白蛋白可增加效循環(huán)血量不足的病人，可輸入膠體液替代晶體液治療血等體積的血容量，而輸注20%~25%的白蛋白可達(dá)到高于輸容量不足,以減少總液體量的攝入，同時(shí)應(yīng)注重血流動(dòng)力學(xué)注溶液4~5倍體積的擴(kuò)容效果。的監(jiān)測與支持，必要時(shí)轉(zhuǎn)至ICU治療。

964·5.3低鈉血癥低鈉血癥是指血Na+<135mmol/L，多由輸無力、呼吸短促、食欲差等癥狀，重者可出現(xiàn)Kussmaul呼吸液總量較多而鈉鹽相對不足所致。低鈉血癥主要表現(xiàn)為及循環(huán)功能障礙，甚至出現(xiàn)血壓下降、心率失常及昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其嚴(yán)重性與低鈉血癥的嚴(yán)重程度、血容量癥狀。

水平特別是血鈉濃度改變的速度具有相關(guān)性。如短時(shí)間輕度代謝性酸中毒無需特殊治療，補(bǔ)充葡萄糖或生理內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重低鈉血癥，可致嚴(yán)重腦水腫，產(chǎn)生明顯的神經(jīng)鹽水后多可自行緩解。采用乳酸林格液或醋酸平衡鹽溶系統(tǒng)癥狀，亦可出現(xiàn)心律紊亂和難治性低血壓。當(dāng)血清液作為載體溶液有助于避免高氯性代謝性酸中毒等不良Na+濃度<125~130mmol/L時(shí)，可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、不適等反應(yīng)［8］。重度病人可輸注NaHCO3糾正酸中毒。HES（130/0.4）癥狀；當(dāng)血清Na+濃度<115~120mmol/L時(shí)，可致頭痛、嗜睡、醋酸平衡鹽溶液中的Cl-濃度為110mmol/L，HES（130/0.4）抽搐、昏迷、呼吸困難甚至死亡。氯化鈉注射液中Cl-濃度為154mmol/L，因此，建議使用平

低鈉血癥可通過限制水入量及輸注高滲鹽水治療，通衡型HES（130/0.4）替代非平衡的HES（130/0.4）氯化鈉注射過水的負(fù)平衡使血鈉濃度上升，另外在允許的范圍內(nèi)盡可液，在糾正病人的血容量不足的同時(shí)，避免繼發(fā)代謝性酸能地提高血鈉濃度，緩解臨床癥狀。中毒的風(fēng)險(xiǎn)［4，9］。

5.4高鈉血癥高鈉血癥指血清Na+濃度>145mmol/L，并

伴有過高的血滲透壓。生理鹽水中約含154mmol/LNa+，明6外科病人液體治療需注意的幾個(gè)問題

顯高于人體血漿正常水平，大量輸注可致高鈉血癥。高鈉6.1平衡鹽液和生理鹽水在復(fù)蘇治療中的差異平衡鹽血癥可致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如肌無力、肌張力增高，腱反射亢溶液的電解質(zhì)濃度與血漿相仿，包括乳酸林格液和醋酸平進(jìn)等，尤以下肢偏重；神智由興奮逐漸轉(zhuǎn)為抑郁、淡漠；可衡鹽溶液。生理鹽水中Na+和Cl-濃度均高于血漿，特別是合并有高血壓及心功不全癥狀；持續(xù)高鈉血癥可致抽搐、輸注富含Cl-的液體不僅可致高氯性酸中毒，還可促進(jìn)腎血神志障礙、昏迷甚至死亡。管收縮、減少腎臟血流灌注并致腎小球?yàn)V過率降低，具有

根據(jù)病情可通過靜脈或口服補(bǔ)充葡萄糖溶液治療，有增加腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)；生理鹽水中不含鉀、鈣、鎂等電解質(zhì)，缺鉀者應(yīng)注意同時(shí)補(bǔ)鉀。HES（130/0.4）醋酸平衡鹽溶液的缺乏維持血漿pH值所需的碳酸氫鹽或其前體緩沖劑，大量Na+濃度（137mmol/L）明顯低于HES氯化鈉注射液（154輸注不利于病人內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。研究表明，對擇期腹部開mmol/L），以更加接近生理狀態(tài)的復(fù)方電解質(zhì)溶液為載體，放手術(shù)的病人，平衡鹽液具備更小的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后病死率，顯著降低了Na+濃度，有助于避免高鈉血癥的發(fā)生。應(yīng)作為復(fù)蘇及液體治療的基礎(chǔ)［10］。

5.5低鉀血癥血清K+濃度<3.5mmol/L時(shí)稱為低鉀血6.2晶體液和膠體液在復(fù)蘇治療中的差異理想的液體癥。低鉀血癥可因K+入量不足或丟失過多所致。輕度可治療應(yīng)在有效而快速補(bǔ)充血容量的同時(shí)，不增加血管外間表現(xiàn)為精神萎靡、神情淡漠、倦怠、四肢無力及心律失常隙液體所致的間質(zhì)水腫，無過敏及腎功能損害，不影響凝等，嚴(yán)重可致呼吸肌及肌張力下降，腱反射減弱或消失，甚血功能。目前晶體液與膠體液在液體治療中的地位仍有至出現(xiàn)因骨骼肌供血不足導(dǎo)致的肌肉痙攣、缺血壞死及橫爭論。晶體液可有效補(bǔ)充人體生理需要量及電解質(zhì)，但擴(kuò)紋肌溶解等。容效果差，維持時(shí)間短，大量輸注可致組織間隙水腫及肺

根據(jù)低鉀情況可選擇經(jīng)口服或靜脈補(bǔ)充鉀鹽。靜脈補(bǔ)水腫等副反應(yīng)。人工膠體擴(kuò)容效能強(qiáng)，效果持久，有利于充通常不超過10~20mmol/h，若>10mmol/h時(shí)須進(jìn)行心臟控制輸液量及減輕組織水腫，但存在過敏、干擾凝血功能監(jiān)護(hù)。糾正低鉀血癥的同時(shí)須注意監(jiān)測尿量并治療伴隨及腎損傷等副反應(yīng)。天然膠體在具備安全優(yōu)勢的同時(shí)，存的水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。在價(jià)格、來源短缺、血源性疾病等不足［11］。近年來不斷有

5.6高鉀血癥血K+濃度>5.5mmol/L時(shí)稱為高鉀血癥，多文獻(xiàn)比較研究晶體液與膠體液在液體及液體復(fù)蘇治療中為補(bǔ)充K+過多所致。血清K+濃度5.5~7.0mmol/L時(shí)可致肌的作用，但尚無足夠證據(jù)表明兩者在安全性及有效性方面肉興奮性增強(qiáng)，出現(xiàn)輕度震顫及手足感覺異常。血清K+濃存在顯著性差異，“晶膠之爭”依然存在。臨床實(shí)踐中，應(yīng)度7.0~9.0mmol/L時(shí)可致肌無力及腱反射減弱或消失，甚根據(jù)液體治療的不同目的、疾病的種類、功能性血流動(dòng)力至出現(xiàn)遲緩性麻痹。高鉀血癥還可影響心肌細(xì)胞的興奮、學(xué)狀態(tài)、圍手術(shù)期的不同階段等多方面因素，個(gè)體化地選自律與傳導(dǎo)，導(dǎo)致心電圖異常。與平衡液相比，生理鹽水擇液體種類與治療方案。當(dāng)病人存在血容量不足而需大中Cl-濃度高于血漿，更容易導(dǎo)致高鉀血癥等電解質(zhì)紊量補(bǔ)液時(shí)，建議補(bǔ)充晶體液的同時(shí)，適量輸注膠體，以控制亂［6-7］。輸液量，減少組織水腫；如病人無低血容量，僅需補(bǔ)充細(xì)胞

根據(jù)病情可選用靜脈輸注葡萄糖酸鈣、5%NaHCO3、葡外液或功能性細(xì)胞外液時(shí)，建議以晶體液補(bǔ)充生理需要萄糖和胰島素以及進(jìn)行透析等方法降低血清K+濃度。量；對于需大量液體復(fù)蘇的危重病人，尤其是合并急性肺

5.7代謝性酸中毒代謝性酸中毒是因細(xì)胞外液中H+增損傷時(shí)，建議選擇白蛋白實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向的限制性液體治加或HCO3-丟失導(dǎo)致的以HCO3-濃度降低為特征的酸堿平療［12-13］。外科病人，特別是消化道疾病和手術(shù)病人，更應(yīng)注衡紊亂。生理鹽水只含Na+和Cl-，pH值為5.0，屬于高氯高意在維持有效循環(huán)血容量的同時(shí)，積極維護(hù)電解質(zhì)的平鈉的酸性液體，與正常的血漿成分差異較大，輸注過多可衡。

致高氯性酸中毒。代謝性酸中毒病人輕者可表現(xiàn)為疲乏6.3開放性補(bǔ)液或限制性補(bǔ)液治療開放性補(bǔ)液理念曾

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