92外科病人圍手術(shù)期液體治療專家共識(2015)

發(fā)布時間：2016-07-26 21:11

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960·指南與共識；文章編號：1005-2208（2015）09-0；DOI:10.7504/CJPS.ISSN100；外科病人圍手術(shù)期液體治療專家共識（2015）；中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會；中圖分類號：R6文獻標志碼：C；【關(guān)鍵詞】液體治療；圍手術(shù)期；Keywordsfluidtherapy;per；液體治療是外科病人圍手術(shù)期治療的重要組成部分，表；目的在于維

960·指南與共識

文章編號：1005-2208（2015）09-0960-07

DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.09.14

外科病人圍手術(shù)期液體治療專家共識（2015）

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會

中圖分類號：R6文獻標志碼：C

【關(guān)鍵詞】液體治療；圍手術(shù)期

Keywordsfluidtherapy;perioperation

液體治療是外科病人圍手術(shù)期治療的重要組成部分，表1成人的體液組成占體重百分比（%）

目的在于維持電解質(zhì)平衡，糾正液體失衡和異常分布等。男性女性

研究表明，液體治療能夠影響外科病人的預(yù)后。對于圍手體液總量（TBW）6055

術(shù)期病人，既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器細胞內(nèi)液（ICF）4035

官功能損害，也應(yīng)注意容量負荷過多所致的組織水腫。臨細胞外液（ECF）2020

床上，應(yīng)針對病人個體化制定，實施合理的液體治療方案組織間液（IFV）1515并反復(fù)評估，根據(jù)不同的治療目的、疾病狀態(tài)及階段不斷血漿（PV）55

進行調(diào)整和修正。目前，液體治療尚存很多爭議，如開放

性或限制性液體治療，液體復(fù)蘇中應(yīng)用晶體液與膠體液的細胞內(nèi)液與細胞外液的組成有較大不同，細胞內(nèi)液以差異，人工膠體或天然膠體的應(yīng)用指征等，這些問題有的K+為主，細胞外液以Na+為主，由細胞膜分隔，通過細胞膜上已形成一定的共識，更多仍在探索之中。Na+/K+ATP泵的調(diào)節(jié)，維持細胞內(nèi)、外離子的不同濃度和滲

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會曾于2008年制定《外科病人膠透壓平衡。

體治療臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)意見》［1］，但其內(nèi)容僅涉及膠體治組織間液分布于血管與細胞之間，能迅速與血管內(nèi)液療。為進一步指導(dǎo)臨床醫(yī)師規(guī)范化、合理開展液體治療，體及細胞內(nèi)液進行交換并取得平衡，在維持機體水和電解中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會組織國內(nèi)部分專家，遵照循證醫(yī)學(xué)質(zhì)平衡方面具有重要作用。正常血管內(nèi)皮允許水分子和方法，結(jié)合近年來液體治療領(lǐng)域的相關(guān)進展，在上述“指導(dǎo)小分子物質(zhì)（如Na+和Cl-）自由通過，但限制大分子物質(zhì)（如意見”基礎(chǔ)上制定本專家共識。白蛋白）通過，使其保留在血管內(nèi)。因此，組織間液蛋白含

本共識僅適用于不能經(jīng)口或胃腸道補充液體的病人，量較少，其他成分與血漿基本相同。白蛋白是維持細胞外否則，應(yīng)盡早停用或相應(yīng)減少靜脈液體輸注量；本共識僅液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。

針對外科病人圍手術(shù)期液體治療的常見問題，不包括兒正常人體每日水的攝入和排出保持相對穩(wěn)定狀態(tài)，成童、孕婦、燒傷、肝腎功能不全等特殊病人的液體治療，不人每日生理需求量為25~30mL/kg。排出量分顯性失水量包括臨床輸血及靜脈營養(yǎng)等治療問題。和非顯性失水量，非顯性失水受環(huán)境因素影響，成人基礎(chǔ)

本共識不具備強制性，旨在為液體治療提供參考及指狀態(tài)非顯性失水量為500~800mL/d，發(fā)熱病人體溫每升高導(dǎo)。1℃，非顯性失水每小時增加0.5~1.0mL/kg。開放氣道的

病人，呼吸道丟失量是正常人的2~3倍（表2）。

1人體液體分布

體液的主要成分是水和電解質(zhì)。體液量與性別、年齡、表2正常人體水分攝入量和排出量的平衡

體重有關(guān)。成年男性的體液量約占體重的60%，女性約占攝入量（mL/d）排出量（mL/d）體重的55%。人體體液分為細胞內(nèi)液（ICF）和細胞外液飲水500~1200尿量650~1600（ECF）。細胞內(nèi)液絕大部分存在于骨骼肌中，在男性約占食物含水700~1000糞便含水50~100體重的40%，女性約占體重的35%。細胞外液由組織間液代謝內(nèi)生水1）300呼吸道蒸發(fā)300

（IFV）和血漿（PV）組成，約占體重的20%，其中組織間液量皮膚蒸發(fā)500約占體重的15%，血漿量約占體重的5%（表1）。總計1500~25001500~2500

注：1）每克蛋白質(zhì)、糖和脂肪氧化所產(chǎn)生的水分別0.41、0.60

通信作者：趙玉沛，E-mail：zhao8028@263.net和1.07mL

961·2外科病人圍手術(shù)期液體治療的目的及原則估液體狀態(tài)，至少每周2次分析實驗室指標、出入量和體

圍手術(shù)期液體治療可分為針對脫水的補液治療及有效重。對于為糾正液體失衡和再分布而進行液體治療的病循環(huán)血量減少所致血流動力學(xué)改變的復(fù)蘇治療，在補充細人，建議增加監(jiān)測與評估的次數(shù)。

胞外液及有效循環(huán)血量的同時，糾正并發(fā)的電解質(zhì)紊亂。對合并有大量消化液丟失的病人，監(jiān)測尿鈉具有臨床

液體治療的原則包括可用“5R”概括，即復(fù)蘇（resusci-價值，尿鈉濃度<30mmol/L常提示機體總鈉耗竭。尿鈉監(jiān)tation）、常規(guī)維持（routinemaintenance）、糾正失衡（replace-測還可提示低鈉血癥的原因，但合并腎功能不全或使用利ment）、重分布（redistribution）及再評估（reassessment）［2］。尿劑時，可影響測定結(jié)果的準確性。

2.1復(fù)蘇對存在低血容量、血流動力學(xué)異常、組織灌注如果病人輸注的液體含Cl->120mmol/L（如0.9%NaCl不足及器官功能不全的病人及時行液體復(fù)蘇治療。液體溶液），應(yīng)注意監(jiān)測血中Cl-的濃度，防止發(fā)生高氯性酸血復(fù)蘇的臨床指征包括：收縮壓<100mmHg（1mmHg=0.133癥。

kPa），心率>90次/min，毛細血管再充盈時間>2s，被動抬腿

試驗陽性（將平臥病人的腿抬高45?，30~90s內(nèi)血流動力學(xué)3外科病人圍術(shù)期容量狀態(tài)的評估方法

指標改善），中心靜脈壓（CVP）<4mmHg。值得關(guān)注的是，圍術(shù)期容量狀態(tài)的評估方法包括病史、體格檢查、臨床低灌注的程度在各個器官并不一致，當心率和血壓正常癥狀和實驗室檢查等。

時，仍可能存在某個或某些器官的低灌注，處于“隱匿性休3.1病史既往史及現(xiàn)病史對病人液體狀態(tài)的評估極為克”狀態(tài)，導(dǎo)致相應(yīng)器官出現(xiàn)功能障礙。因此，臨床上要注重要，不同病史可反映出病人不同的容量狀態(tài)，對液體治意識別此類情況，及時進行液體復(fù)蘇，避免隱匿性低血容療方案的制定有指導(dǎo)意義。

量和組織低灌注的發(fā)生。3.2體格檢查通過詳細的查體，可簡單、快速、直觀地獲

液體復(fù)蘇推薦給予鈉濃度130~154mmol/L的平衡鹽液得擇期手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的容量狀態(tài)，經(jīng)驗性地或膠體液，在15min內(nèi)快速輸注500mL。對于嚴重膿毒癥判斷液體容量并指導(dǎo)液體治療。體格檢查可為進一步完病人，特別是低蛋白血癥時，可考慮使用5%的白蛋白溶液善后續(xù)臨床及實驗室檢查提供參考及指導(dǎo)。

進行擴容治療［3］。3.3臨床指標包括無創(chuàng)檢查和有創(chuàng)檢查。對于一般擇

2.2常規(guī)維持對禁食水但不存在低血容量的病人，可根期手術(shù)病人多采用無創(chuàng)檢查，如心電監(jiān)護和脈搏血氧飽和據(jù)病史、體格檢查、臨床監(jiān)測和實驗室檢查結(jié)果，確定液體度監(jiān)測（SpO2吸空氣＞90%，吸氧情況下＞95%）、血壓（＞和電解質(zhì)的需要量。如病人不存在體液異常丟失、異常分90/60mmHg）、脈搏（60~100次/min）、呼吸（12~20次/min）、布等情況，則給予維持性液體治療。血氧飽和度等，在多數(shù)情況下可完成對一般病人的容量評

維持性液體治療即補充病人生理需要量：25~30估。少數(shù)擇期大手術(shù)病人可能需要有創(chuàng)檢查，這些指標包mL/（kg·d）液體，1mmol/（kg·d）的Na+、K+、Cl-，50~100g/d括中心靜脈壓（CVP）、每搏輸出量（SV，50~80mL）、心排血葡萄糖。對于肥胖病人，應(yīng)根據(jù)實際體重計算，一般不超量（CO，4500~6000mL）、每搏量變異度（SVV，<13%）、脈壓過3L/d。對于心肺功能不全、營養(yǎng)不良或再營養(yǎng)綜合征風(fēng)變異度（PPV，10.5%）和中心靜脈血氧飽和度（ScvO2，60%~險病人，可適當減少液體量［如20~25mL/（kg·d）］。80%）等。

2.3糾正失衡與重分布（redistribution）當病人因原發(fā)疾3.4實驗室檢查常規(guī)檢查包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎病、手術(shù)或外科并發(fā)癥導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡、消化液丟失或功能、電解質(zhì)和pH值（7.35~7.45）等，評估病人的血紅蛋白、體液異常分布時，在維持性液體治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)補充體電解質(zhì)平衡、酸堿平衡、凝血功能狀態(tài)等。術(shù)前須完善對液丟失、糾正電解質(zhì)失衡與體液異常分布。病人的實驗室檢查，避免術(shù)前準備不充分影響術(shù)中及術(shù)后

顯性的液體丟失如胃腸減壓和腹腔引流量等較易識液體治療方案。術(shù)中需要檢測的特殊指標包括：乳酸含量別，應(yīng)關(guān)注發(fā)熱、消化道內(nèi)瘺等非顯性丟失量。液體異常（0.5~1.7mmol/L）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2，33~46分布的情況包括水腫，嚴重膿毒癥，高鈉或低鈉血癥，腎、mmHg，平均40mmHg）、標準碳酸氫鹽（SB，22~27mmol）和肝、心功能受損、術(shù)后液體積聚或再分布、營養(yǎng)不良和再營尿量等，術(shù)后需要檢測指標有電解質(zhì)、血紅蛋白、紅細胞、養(yǎng)綜合征等，病人總體液量可呈過負荷表現(xiàn)，但有效循環(huán)白細胞和白蛋白水平等。

血量仍存在不足，液體治療時應(yīng)注意糾正。外科病人圍手術(shù)期低血容量狀態(tài)評估策略及液體治療

2.4再評估液體治療的目的及方案需隨病人病情演變指征如圖1所示。

而不斷調(diào)整，出血、感染、代謝異常與器官功能障礙等均可

隨時影響對液體的治療需求。因此，對接受靜脈液體治療4常用的治療液體

的病人須進行反復(fù)再評估，及時調(diào)整液體治療方案。4.1晶體液晶體液溶質(zhì)分子質(zhì)量＜29763u，可自由通

對于液體復(fù)蘇的病人，在復(fù)蘇治療后應(yīng)再次分析病人過大部分的毛細血管，使毛細血管內(nèi)外具有相同的晶體滲的心率、血壓、CVP、組織灌注、血乳酸水平、血pH值、堿剩透壓。目前臨床上應(yīng)用的晶體液有：生理鹽水、乳酸林格余和尿量等，評估容量狀態(tài)。液、醋酸平衡鹽溶液、高張氯化鈉溶液等。晶體液對凝血、

對持續(xù)接受靜脈液體治療的病人須定期監(jiān)測，每日評肝腎功能基本沒有影響，缺點是擴容效率低、效應(yīng)短暫，輸

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圖1外科病人圍手術(shù)期低血容量狀態(tài)評估及液體治療策略

注液體主要分布于細胞外液，僅約20%的輸液量保留在血林格液相對于血漿為低滲液（滲透濃度血漿為295mOsm/L，管內(nèi)，大量輸注可致組織水腫、肺水腫等。乳酸林格液為273mOsm/L，如果乳酸不能夠充分被代謝，

4.1.1生理鹽水生理鹽水是0.9％的氯化鈉溶液，其Cl-僅為255mOsm/L），對合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變病人應(yīng)禁用。的濃度高于血漿，大量輸注時導(dǎo)致高氯性酸中毒，故不作4.1.3醋酸平衡鹽溶液醋酸平衡鹽溶液中Cl-和Na+濃度為液體復(fù)蘇的常規(guī)選擇，一般用作Na+的補充液或藥物輸接近血漿，K+和Mg2+濃度接近細胞外液，其滲透濃度為294入的載體。mOsm/L。該溶液醋酸含量是正常血漿值的2倍，醋酸在肌

4.1.2乳酸林格液乳酸林格液電解質(zhì)含量與血漿相近，肉和外周組織代謝為碳酸氫根，最后轉(zhuǎn)化為二氧化碳和含有生理濃度的Cl-和乳酸鹽，后者可代謝為碳酸氫鹽增強水，具有較強的抗酸緩沖能力，可有效防止高氯性酸中毒體內(nèi)對酸中毒的緩沖作用。乳酸的代謝有賴正常的肝臟和乳酸血癥，適用于肝功能不良、肝移植及肝臟手術(shù)的病功能，大量輸注和肝臟功能受損時可致高乳酸血癥，對合人，也可用于糖尿病和酸中毒病人的治療。與乳酸林格液并有高乳酸血癥及肝腎功能不全者不宜選用。此外，乳酸比較，醋酸鈉林格液更適于在輸血前后使用，

因其成分中

963·不含Ca2+，可避免Ca2+過量導(dǎo)致的凝集級聯(lián)反應(yīng)的活化和凝4.2.5新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿含有凝血因子及白蛋血的發(fā)生。白，主要用于糾正凝血功能障礙，不作為常規(guī)擴容劑使用。

4.1.4高張氯化鈉溶液高張氯化鈉溶液Na+濃度范圍為

250~1200mEq/L，，其較高的滲透梯度可使水分從血管外間5液體治療常見并發(fā)癥

隙向血管內(nèi)移動，減少細胞內(nèi)水分，可減輕水腫、興奮鈉離部分大手術(shù)可能導(dǎo)致體液失衡、全身炎性反應(yīng)綜合征子敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞，適用于燒傷和水中毒等�。⊿IRS）甚至失血性休克等，而不恰當?shù)囊后w治療亦可致病人。由于高滲鹽水對外周血管有較強的刺激性，可致溶血人容量不足或負荷過重，繼發(fā)臟器功能障礙或肺水腫、電和中樞腦橋脫髓鞘，故輸注速度不宜過快，使用量一般不解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等異常表現(xiàn)。

宜>（7.5%）4mL/kg，總量不宜>400mL。5.1低血容量在低血容量早期，通過代償機制將液體分

4.2膠體溶液膠體溶液溶質(zhì)分子質(zhì)量≥29763u，直徑布至重要臟器以保障其灌注，激發(fā)交感神經(jīng)和腎素-醛固為1~100nm，不能自由通過大部分毛細血管，可在血管內(nèi)酮-血管緊張素系統(tǒng)，相應(yīng)導(dǎo)致胃腸道、腎臟、肌肉、皮膚等產(chǎn)生較高的膠體滲透壓。膠體溶液的優(yōu)點是維持血容量組織處于低灌注狀態(tài)。雖然這種神經(jīng)元介導(dǎo)的代償保護效率高、持續(xù)時間長。膠體液分為人工膠體液和天然膠體機制在開始是有益的，但如應(yīng)激持續(xù)存在，可致不良結(jié)液，前者包括羥乙基淀粉（HES）、明膠、右旋糖酐等，后者主局。循環(huán)血量的持續(xù)減少可激活免疫防御系統(tǒng)，引起要有白蛋白、新鮮冰凍血漿等。SIRS，促使大量的細胞因子及炎性介質(zhì)釋放，導(dǎo)致毛細血

4.2.1羥乙基淀粉（HES）HES以玉米或馬鈴薯淀粉為原管內(nèi)皮損傷，血管通透性增加，嚴重者可致毛細血管滲漏料，是天然支鏈淀粉經(jīng)部分水解后，在其葡萄糖分子環(huán)的綜合征（SCLS），使有效循環(huán)血容量進一步下降，內(nèi)臟微循C2、C3、C6位點進行羥乙基化后的產(chǎn)物。HES體外平均分環(huán)紊亂及組織氧供不足，無氧代謝增強，乳酸及脂肪酸等子質(zhì)量為70~450ku。HES主要用于擴充圍術(shù)期及創(chuàng)傷病酸性代謝產(chǎn)物蓄積，是導(dǎo)致臟器功能不全的病理生理基人的有效血容量，應(yīng)根據(jù)失血量、失血速度、血流動力學(xué)狀礎(chǔ)。

態(tài)以及血液稀釋度決定輸注劑量和速度。HES（200/0.5）每液體治療低血容量的最終目的不僅是糾正心臟輸出、日成人用量不應(yīng)>30mL/kg，HES（130/0.4）因分子質(zhì)量相對維持機體血流動力學(xué)穩(wěn)定，還包括改善微循環(huán)灌注狀態(tài)，集中且較小，降解快，安全性更好，對凝血和腎功能的影響維持組織細胞充足的氧供，促進組織愈合和器官功能恢較小，每日成人用量可提高到50mL/kg，且是目前惟一可用復(fù)。即使在一些循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測指標如心率、動脈血壓等正于兒童的人工膠體液。HES輸注后能夠維持相同容量的循常的情況下，仍可能存在潛在的微循環(huán)灌注不足。隱匿性環(huán)血容量至少達6h。HES主要的不良反應(yīng)是凝血功能障低血容量可能與器官低灌注繼發(fā)術(shù)后功能障礙有關(guān)［5］。改礙。近期有臨床研究提示，HES對重癥特別是嚴重膿毒癥善術(shù)后病人低血容量狀態(tài)下的微循環(huán)障礙、維持良好的組和腎功能受損病人可致腎功能損害，因此，不建議用于重織灌注和氧供是防止術(shù)后出現(xiàn)多器官功能不全的關(guān)鍵。癥、嚴重膿毒癥和有腎損傷的病人，一旦出現(xiàn)腎臟損害要除大量失血所致的低血容量性休克必須及時補充含有終止其使用并繼續(xù)監(jiān)測腎功能變化。凝血因子的新鮮冰凍血漿及紅細胞等血液制品以保障氧

4.2.2明膠由牛膠原水解而制成，改良明膠具有較好的供外，大部分休克治療中平衡鹽液應(yīng)作為液體治療之基補充血容量效能。臨床常用的是4%明膠，分為琥珀酰明膠礎(chǔ)，并根據(jù)病人電解質(zhì)變化相應(yīng)調(diào)整溶質(zhì)成分與含量，以和尿聯(lián)明膠，分子質(zhì)量約35ku，血漿半衰期2~3h。體外實糾正繼發(fā)的水-電解質(zhì)平衡的紊亂。為了維持膠體滲透驗顯示琥珀明膠有抗血小板作用，有致凝血功能障礙的風(fēng)壓，避免組織水腫（例如肺水腫）應(yīng)當適量輸注膠體液，常險。明膠對腎功能影響較小，但可致嚴重過敏反應(yīng)。每日見晶膠比例為3∶1。

最大劑量尚無研究報告。5.2肺水腫液體過負荷可致肺水腫，主要原因為肺泡毛

4.2.3膠體復(fù)方電解質(zhì)溶液傳統(tǒng)人工膠體溶液多溶解于細血管內(nèi)靜水壓升高導(dǎo)致肺泡液體滲出增加，肺間質(zhì)或肺生理鹽水，輸注膠體溶液擴容的同時也會輸注氯化鈉，研泡積液，影響血氧交換。臨床表現(xiàn)根據(jù)病程不同而有所差究顯示1h內(nèi)輸注2L含有生理鹽水的膠體溶液，可致高氯異。肺水腫間質(zhì)期，病人可主訴咳嗽、胸悶及呼吸困難，只性酸血癥及腎損害。將膠體物質(zhì)溶解于醋酸平衡鹽溶液，表現(xiàn)輕度呼吸淺速，可無啰音。肺水腫液體滲至肺泡后，制成膠體復(fù)方電解質(zhì)溶液，例如HES（130/0.4/9∶1）醋酸平衡可出現(xiàn)咳白色或血性泡沫痰，表現(xiàn)為嚴重的呼吸困難，兩鹽溶液，可顯著提高HES注射液的安全性，在有效維持血肺滿布濕啰音，血氣分析可示低氧血癥加重，甚至出現(xiàn)CO2容量的同時，避免可能出現(xiàn)的高氯性酸血癥［4］。潴留和混合性酸中毒等。

4.2.4白蛋白約占血漿蛋白總量的60％，相對分子質(zhì)量臨床治療可采用吸氧、強心、利尿、β2受體激動劑、腎為69ku，半衰期20d。白蛋白是血漿膠體滲透壓的主要決上腺糖皮質(zhì)激素、減少肺循環(huán)血量等方法，必要時應(yīng)用呼定因子及酸堿緩沖體系的重要組成部分。臨床應(yīng)用的白吸機及腎臟替代治療。臨床常見有肺水腫的同時，合并有蛋白有5%、20%及25%3種濃度，輸注5%的白蛋白可增加效循環(huán)血量不足的病人，可輸入膠體液替代晶體液治療血等體積的血容量，而輸注20%~25%的白蛋白可達到高于輸容量不足,以減少總液體量的攝入，同時應(yīng)注重血流動力學(xué)注溶液4~5倍體積的擴容效果。的監(jiān)測與支持，必要時轉(zhuǎn)至ICU治療。

964·5.3低鈉血癥低鈉血癥是指血Na+<135mmol/L，多由輸無力、呼吸短促、食欲差等癥狀，重者可出現(xiàn)Kussmaul呼吸液總量較多而鈉鹽相對不足所致。低鈉血癥主要表現(xiàn)為及循環(huán)功能障礙，甚至出現(xiàn)血壓下降、心率失常及昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其嚴重性與低鈉血癥的嚴重程度、血容量癥狀。

水平特別是血鈉濃度改變的速度具有相關(guān)性。如短時間輕度代謝性酸中毒無需特殊治療，補充葡萄糖或生理內(nèi)發(fā)生嚴重低鈉血癥，可致嚴重腦水腫，產(chǎn)生明顯的神經(jīng)鹽水后多可自行緩解。采用乳酸林格液或醋酸平衡鹽溶系統(tǒng)癥狀，亦可出現(xiàn)心律紊亂和難治性低血壓。當血清液作為載體溶液有助于避免高氯性代謝性酸中毒等不良Na+濃度<125~130mmol/L時，可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、不適等反應(yīng)［8］。重度病人可輸注NaHCO3糾正酸中毒。HES（130/0.4）癥狀；當血清Na+濃度<115~120mmol/L時，可致頭痛、嗜睡、醋酸平衡鹽溶液中的Cl-濃度為110mmol/L，HES（130/0.4）抽搐、昏迷、呼吸困難甚至死亡。氯化鈉注射液中Cl-濃度為154mmol/L，因此，建議使用平

低鈉血癥可通過限制水入量及輸注高滲鹽水治療，通衡型HES（130/0.4）替代非平衡的HES（130/0.4）氯化鈉注射過水的負平衡使血鈉濃度上升，另外在允許的范圍內(nèi)盡可液，在糾正病人的血容量不足的同時，避免繼發(fā)代謝性酸能地提高血鈉濃度，緩解臨床癥狀。中毒的風(fēng)險［4，9］。

5.4高鈉血癥高鈉血癥指血清Na+濃度>145mmol/L，并

伴有過高的血滲透壓。生理鹽水中約含154mmol/LNa+，明6外科病人液體治療需注意的幾個問題

顯高于人體血漿正常水平，大量輸注可致高鈉血癥。高鈉6.1平衡鹽液和生理鹽水在復(fù)蘇治療中的差異平衡鹽血癥可致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如肌無力、肌張力增高，腱反射亢溶液的電解質(zhì)濃度與血漿相仿，包括乳酸林格液和醋酸平進等，尤以下肢偏重；神智由興奮逐漸轉(zhuǎn)為抑郁、淡漠；可衡鹽溶液。生理鹽水中Na+和Cl-濃度均高于血漿，特別是合并有高血壓及心功不全癥狀；持續(xù)高鈉血癥可致抽搐、輸注富含Cl-的液體不僅可致高氯性酸中毒，還可促進腎血神志障礙、昏迷甚至死亡。管收縮、減少腎臟血流灌注并致腎小球濾過率降低，具有

根據(jù)病情可通過靜脈或口服補充葡萄糖溶液治療，有增加腎損傷的風(fēng)險；生理鹽水中不含鉀、鈣、鎂等電解質(zhì)，缺鉀者應(yīng)注意同時補鉀。HES（130/0.4）醋酸平衡鹽溶液的缺乏維持血漿pH值所需的碳酸氫鹽或其前體緩沖劑，大量Na+濃度（137mmol/L）明顯低于HES氯化鈉注射液（154輸注不利于病人內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。研究表明，對擇期腹部開mmol/L），以更加接近生理狀態(tài)的復(fù)方電解質(zhì)溶液為載體，放手術(shù)的病人，平衡鹽液具備更小的風(fēng)險和術(shù)后病死率，顯著降低了Na+濃度，有助于避免高鈉血癥的發(fā)生。應(yīng)作為復(fù)蘇及液體治療的基礎(chǔ)［10］。

5.5低鉀血癥血清K+濃度<3.5mmol/L時稱為低鉀血6.2晶體液和膠體液在復(fù)蘇治療中的差異理想的液體癥。低鉀血癥可因K+入量不足或丟失過多所致。輕度可治療應(yīng)在有效而快速補充血容量的同時，不增加血管外間表現(xiàn)為精神萎靡、神情淡漠、倦怠、四肢無力及心律失常隙液體所致的間質(zhì)水腫，無過敏及腎功能損害，不影響凝等，嚴重可致呼吸肌及肌張力下降，腱反射減弱或消失，甚血功能。目前晶體液與膠體液在液體治療中的地位仍有至出現(xiàn)因骨骼肌供血不足導(dǎo)致的肌肉痙攣、缺血壞死及橫爭論。晶體液可有效補充人體生理需要量及電解質(zhì)，但擴紋肌溶解等。容效果差，維持時間短，大量輸注可致組織間隙水腫及肺

根據(jù)低鉀情況可選擇經(jīng)口服或靜脈補充鉀鹽。靜脈補水腫等副反應(yīng)。人工膠體擴容效能強，效果持久，有利于充通常不超過10~20mmol/h，若>10mmol/h時須進行心臟控制輸液量及減輕組織水腫，但存在過敏、干擾凝血功能監(jiān)護。糾正低鉀血癥的同時須注意監(jiān)測尿量并治療伴隨及腎損傷等副反應(yīng)。天然膠體在具備安全優(yōu)勢的同時，存的水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。在價格、來源短缺、血源性疾病等不足［11］。近年來不斷有

5.6高鉀血癥血K+濃度>5.5mmol/L時稱為高鉀血癥，多文獻比較研究晶體液與膠體液在液體及液體復(fù)蘇治療中為補充K+過多所致。血清K+濃度5.5~7.0mmol/L時可致肌的作用，但尚無足夠證據(jù)表明兩者在安全性及有效性方面肉興奮性增強，出現(xiàn)輕度震顫及手足感覺異常。血清K+濃存在顯著性差異，“晶膠之爭”依然存在。臨床實踐中，應(yīng)度7.0~9.0mmol/L時可致肌無力及腱反射減弱或消失，甚根據(jù)液體治療的不同目的、疾病的種類、功能性血流動力至出現(xiàn)遲緩性麻痹。高鉀血癥還可影響心肌細胞的興奮、學(xué)狀態(tài)、圍手術(shù)期的不同階段等多方面因素，個體化地選自律與傳導(dǎo)，導(dǎo)致心電圖異常。與平衡液相比，生理鹽水擇液體種類與治療方案。當病人存在血容量不足而需大中Cl-濃度高于血漿，更容易導(dǎo)致高鉀血癥等電解質(zhì)紊量補液時，建議補充晶體液的同時，適量輸注膠體，以控制亂［6-7］。輸液量，減少組織水腫；如病人無低血容量，僅需補充細胞

根據(jù)病情可選用靜脈輸注葡萄糖酸鈣、5%NaHCO3、葡外液或功能性細胞外液時，建議以晶體液補充生理需要萄糖和胰島素以及進行透析等方法降低血清K+濃度。量；對于需大量液體復(fù)蘇的危重病人，尤其是合并急性肺

5.7代謝性酸中毒代謝性酸中毒是因細胞外液中H+增損傷時，建議選擇白蛋白實施目標導(dǎo)向的限制性液體治加或HCO3-丟失導(dǎo)致的以HCO3-濃度降低為特征的酸堿平療［12-13］。外科病人，特別是消化道疾病和手術(shù)病人，更應(yīng)注衡紊亂。生理鹽水只含Na+和Cl-，pH值為5.0，屬于高氯高意在維持有效循環(huán)血容量的同時，積極維護電解質(zhì)的平鈉的酸性液體，與正常的血漿成分差異較大，輸注過多可衡。

致高氯性酸中毒。代謝性酸中毒病人輕者可表現(xiàn)為疲乏6.3開放性補液或限制性補液治療開放性補液理念曾

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