目的:因其能夠有效恢復(fù)損傷半月板的生理結(jié)構(gòu)以及生物力學(xué)特點(diǎn),半月板褥式縫合技術(shù)目前已被越來(lái)越多的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生選擇作為修復(fù)半月板損傷,特別是外側(cè)半月板體部縱行全層損傷的首選治療措施。但隨著對(duì)其臨床預(yù)后的研究逐漸深入,有學(xué)者指出相較于在體外生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中的良好表現(xiàn),在某些臨床回顧性研究中褥式縫合技術(shù)常導(dǎo)致修復(fù)后的半月板出現(xiàn)延遲愈合、瘢痕愈合,甚至不愈合。因此,眾多國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)始重新審視現(xiàn)行的半月板褥式縫合技術(shù),并投入了大量的資源和精力探索如何進(jìn)一步提升該類(lèi)技術(shù)在半月板修復(fù)中的成功率。由于其固有的黏彈性,半月板可同時(shí)經(jīng)歷彈性及塑性形變以抵消施加于其上的部分外力。因此,在臨床上術(shù)者往往會(huì)在結(jié)扎半月板縫合縫線時(shí)施加較大的初始張力于線結(jié)之上,以規(guī)避術(shù)后線環(huán)松弛失效所導(dǎo)致的傷口閉合不良。然而受到鏡下操作空間狹小及技術(shù)復(fù)雜程度的制約,在半月板修復(fù)手術(shù)中準(zhǔn)確地施加足以應(yīng)對(duì)縫合區(qū)域術(shù)后松弛的初始結(jié)扎強(qiáng)度在很大程度上依賴(lài)術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)以及主觀判斷。針對(duì)褥式縫合技術(shù)的生物力學(xué)特性的客觀定量分析,特別是藉由縫線緊張度施加于傷口游離緣并維持其閉合狀態(tài)的切口內(nèi)部壓力在術(shù)后隨時(shí)間變化的規(guī)律、不同褥式縫合方式對(duì)術(shù)區(qū)壓力變化模式的影響、初始閉合力大小與其平臺(tái)期的殘余值之間是否存在某種特定關(guān)系等目前尚屬于本領(lǐng)域的研究空白。因此在體外條件下對(duì)外側(cè)半月板體部縱行全層損傷進(jìn)行模擬褥式縫合修復(fù)并定量分析其生物力學(xué)特性,對(duì)于初步探索如何進(jìn)一步改良褥式縫合技術(shù)具有極大的研究前景及意義。本研究擬通過(guò)體外制備外側(cè)半月板體部縱行全層損傷模型,并施加不同程度的初始張力于修復(fù)縫線上作為維持切口閉合的外源性壓力,以定量地探究術(shù)后制動(dòng)過(guò)程中不同半月板褥式縫合方式對(duì)切口間閉合壓力隨時(shí)間變化趨勢(shì)的影響,為今后在臨床實(shí)際工作中進(jìn)一步改進(jìn)半月板修復(fù)技術(shù)提供初步線索。研究方法:本研究所使用的膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板均取自平均月齡為6個(gè)月的國(guó)產(chǎn)肉豬(體重,102±0.3 Kg)后肢膝關(guān)節(jié),共計(jì)90枚。將所有購(gòu)得的用于本次實(shí)驗(yàn)的豬后肢膝關(guān)節(jié)作低溫固定處理后,實(shí)驗(yàn)人員使用電動(dòng)擺鋸將膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面以上的股骨部分及關(guān)節(jié)面以下脛腓骨部分切去,僅保留關(guān)節(jié)面上下各4 cm的骨結(jié)構(gòu)。分離脛腓關(guān)節(jié)將腓骨頭切除。使用尖刃手術(shù)刀剔除包繞于關(guān)節(jié)周?chē)娜寇浗M織、韌帶和肌腱組織,僅保留內(nèi)外側(cè)半月板及股板韌帶等結(jié)構(gòu)。通過(guò)肉眼觀察排除有創(chuàng)傷性或退變性改變的外側(cè)半月板樣本。將所有納入本次實(shí)驗(yàn)的豬膝外側(cè)半月板依不同的縫合方法(經(jīng)典垂直褥式縫合,經(jīng)典水平褥式縫合,改良褥式縫合)進(jìn)行隨機(jī)分組,共計(jì)3個(gè)實(shí)驗(yàn)組,每組樣本量為30個(gè)。而后再次將每個(gè)實(shí)驗(yàn)組內(nèi)的樣本隨機(jī)分為3個(gè)亞實(shí)驗(yàn)組,在實(shí)驗(yàn)檢測(cè)的開(kāi)始階段分別通過(guò)結(jié)扎縫線施加10,15,20 N的初始?jí)毫τ诟鱽喗M樣本的兩側(cè)切緣以閉合切口。所有待測(cè)的外側(cè)半月板-脛骨組織置于零下20℃冰柜中冷凍儲(chǔ)藏備用。使用尖刃手術(shù)刀在外側(cè)半月板體部距關(guān)節(jié)囊3 mm處,作一條長(zhǎng)度為20 mm的縱行全層切口。3種待測(cè)褥式縫合方法均依照臨床規(guī)程在有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成。為了更加直接有效地評(píng)價(jià)不同褥式縫合技術(shù)在術(shù)后制動(dòng)過(guò)程中維持切緣閉合的生物力學(xué)性能,實(shí)驗(yàn)人員在將縫線拉緊、打結(jié)之前,在各樣本切口內(nèi)置入了一枚薄膜式壓力傳感器。藉由與傳感器相連的電子壓力檢測(cè)系統(tǒng),實(shí)驗(yàn)人員可以通過(guò)調(diào)節(jié)縫線緊張程度以施加特定初始外源性壓力于切口處。同時(shí),模擬術(shù)后制動(dòng)過(guò)程中薄膜式壓力傳感器收集的切口內(nèi)壓力數(shù)據(jù)可被實(shí)時(shí)傳輸至個(gè)人電腦并通過(guò)專(zhuān)業(yè)的數(shù)據(jù)處理軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析整理。結(jié)果:當(dāng)切口初始外源性壓力分別為10,15,20 N時(shí),外側(cè)半月板體部縱行切口壓力的平均值在10分鐘的檢測(cè)過(guò)程結(jié)束時(shí)分別下降至4.0±0.6 N(范圍,3.7-4.6 N);6.6±1.1 N(范圍,5.2-8.2 N);8.9±1.0 N(范圍,7.1-9.8 N),實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)處的切口壓力殘余值相對(duì)于初始數(shù)值都表現(xiàn)出明顯的下降趨勢(shì),各組內(nèi)張力的平均下降百分比均約為56%;當(dāng)施加于切口的初始?jí)毫χ当３忠恢聲r(shí),不同縫合方式組樣本的切口間壓力的殘余值總體表現(xiàn)為一種改良垂直褥式縫合經(jīng)典垂直褥式縫合經(jīng)典水平褥式縫合的關(guān)系。當(dāng)初始切口壓力為20 N時(shí),改良垂直褥式縫合組樣本在實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)時(shí)的切口壓力值顯著高于另外兩種縫合方式組(p0.05,p0.01),而當(dāng)初始切口壓力為10 N及15 N時(shí),雖然改良垂直褥式縫合的效能優(yōu)于經(jīng)典術(shù)式,但差異并不顯著;此外,在各種縫合方式內(nèi)部,實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)處的切口壓力平均殘余值總表現(xiàn)出一種與初始切口壓力大小成正相關(guān)的趨勢(shì)。結(jié)論:本實(shí)驗(yàn)通過(guò)在體外條件下模擬外側(cè)半月板體部縱行全層切口的褥式縫合修復(fù)及術(shù)后制動(dòng)過(guò)程發(fā)現(xiàn),切口內(nèi)的壓力值在術(shù)后制動(dòng)過(guò)程表現(xiàn)出顯著下降的趨勢(shì),且這種下降的趨勢(shì)同時(shí)受到半月板組織的固有粘彈性以及縫合方式差異的影響。相比于經(jīng)典的褥式縫合方式,改良的垂直褥式縫合更利于此類(lèi)半月板損傷的術(shù)后愈合過(guò)程。此外,各縫合組中實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)處切口內(nèi)壓力的殘余值表現(xiàn)出一種與施加于切口內(nèi)的初始?jí)毫χ荡笮〕烧嚓P(guān)的特點(diǎn)。本次體外模擬實(shí)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果有助于臨床醫(yī)生加深對(duì)臨床工作中半月板縫合修復(fù)愈合過(guò)程的理解,同時(shí)為今后進(jìn)一步改進(jìn)半月板縫合修復(fù)技術(shù),破除相關(guān)技術(shù)難點(diǎn)壁壘提供了有效地初步線索。
【學(xué)位單位】：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類(lèi)】：R687.4
【部分圖文】：

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文半月板結(jié)構(gòu)的脛骨端被一穩(wěn)定的平口鉗所固定，實(shí)驗(yàn)龍膽紫記號(hào)筆對(duì)預(yù)設(shè)切口進(jìn)行標(biāo)記，該標(biāo)記位于外m，長(zhǎng)度為 20 mm，平行于半月板外側(cè)緣。實(shí)驗(yàn)人半月板上制作一條縱行全層人工半月板切口（圖 1），將所有實(shí)驗(yàn)樣本依據(jù)所模擬的縫合技術(shù)隨機(jī)分為合；B，經(jīng)典水平褥式縫合；C，改良垂直褥式縫合各實(shí)驗(yàn)組（A-C）內(nèi)，又依據(jù)不同的初始張力程度將（a, 10 N; b, 15 N; c, 20 N），每組樣本數(shù)量 10 個(gè)。驗(yàn)樣本置于-20℃的冰柜中保存，每次測(cè)試時(shí)從每組置于 4℃環(huán)境下過(guò)夜解凍，以消除各組外側(cè)半月板差異化結(jié)果。

圖 2 經(jīng)典垂直褥式縫合。A-C，實(shí)操流程圖。 D，模式圖。2.3.2 經(jīng)典水平褥式縫合將No.2 Ethibond不可吸收縫線自1.6 mm一次性溶藥注射器針頭的針座端穿入，于針尖側(cè)穿出，縫線穿出部分長(zhǎng)度約為 5mm，備用。選取外側(cè)半月板關(guān)節(jié)囊面高度1/2 處、切口全長(zhǎng)中點(diǎn)偏前角側(cè) 2 mm 處作為進(jìn)針點(diǎn)將注射器針頭自半月板側(cè)面水平穿入半月板組織，經(jīng)過(guò)半月板切口后在距切口內(nèi)側(cè)緣 5 mm 處水平穿出（圖 3A）。將縫線穿出針尖部分拉出約 5 cm，然后保持縫線位置不變，逆進(jìn)針?lè)较驅(qū)⒆⑸淦麽橆^抽回，在初次進(jìn)針點(diǎn)與針尖之間留置長(zhǎng)度約 3 cm 的縫線。而后在外側(cè)半月板側(cè)面初次進(jìn)針點(diǎn)同一水平面偏后角側(cè)約 4 mm 處再次水平進(jìn)針，經(jīng)過(guò)半月板切口后在距切口內(nèi)側(cè)緣 5 mm 處水平穿出（圖 3B）。由于第二次進(jìn)針前預(yù)留了一部分縫線于半月板與針尖之間，因此在第二次出針后會(huì)將縫線對(duì)折形成一個(gè)環(huán)裝套索樣結(jié)構(gòu)。實(shí)驗(yàn)人員保持縫線位置不變，將注射器針頭完全抽回并與縫線分離。而后使用探鉤將初次穿入半月板組織的單股縫線拉入縫線套環(huán)中，再將套環(huán)結(jié)構(gòu)與單線一起拉出

圖 3 經(jīng)典水平褥式縫合。A-C，實(shí)操流程圖。 D，模式圖。2.3.3 改良垂直褥式縫合將 No.2 Ethibond 不可吸收縫線自 1.6 mm 一次性溶藥注射器針頭的針座端穿入，于針尖側(cè)穿出，縫線穿出部分長(zhǎng)度約為 5mm，備用。選取外側(cè)半月板股骨側(cè)、距切口內(nèi)側(cè)緣 5 mm、切口全長(zhǎng)中點(diǎn)處作為進(jìn)針點(diǎn)將注射器針頭自?xún)?nèi)向外水平穿入半月板組織，經(jīng)過(guò)半月板切口后在外側(cè)半月板關(guān)節(jié)囊面水平穿出（圖 4A）。將縫線穿出針尖部分拉出約 5 cm，然后保持縫線位置不變，逆進(jìn)針?lè)较驅(qū)⒆⑸淦麽橆^抽回，在初次進(jìn)針點(diǎn)與針尖之間留置長(zhǎng)度約 3 cm 的縫線。而后跨過(guò)外側(cè)半月板切口，在切口外側(cè)距外側(cè)半月板股骨側(cè)外緣約 1-2 mm 處再次水平進(jìn)針，在半月板關(guān)節(jié)囊面水平穿出（圖 4B），然后保持針頭位置固定，將縫線自針尖全部拉出（圖 4C）。保持縫線位置不變，逆針頭穿入方向?qū)⑨樄艹槌霭朐掳褰M織，將薄膜式壓力傳感器的感應(yīng)部分插入半月板-縫線復(fù)合結(jié)構(gòu)中間，再將縫線連續(xù)打三個(gè)方結(jié)固定（圖 4D）。
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