研究背景:骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis,OA)是臨床上最為常見的關(guān)節(jié)疾病,其主要的臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的疼痛、活動受限甚至出現(xiàn)內(nèi)外翻畸形,嚴重影響患者身心健康;成為繼心血管疾病之后影響50歲以上人群勞動力的第二大疾病。骨性關(guān)節(jié)炎在65歲以上的人群中的患病率約為50%,在75歲以上的人群中超過80%;隨著人口老齡化進一步加重,由骨性關(guān)節(jié)炎所帶來的社會負擔急劇增加。OA好發(fā)于負重較大的關(guān)節(jié),如最為常見的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等;早期主要通過休息、理療、應(yīng)用消炎止痛藥控制癥狀,但并不能逆轉(zhuǎn)其病理學改變,隨著患者年齡增長、關(guān)節(jié)軟骨磨損,癥狀逐漸加重,最終可能需要行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)在骨性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)疾病終末期的治療方面取得可靠的臨床療效,能夠有效緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、糾正下肢力線畸形;目前,骨水泥固定型TKA在臨床上廣泛應(yīng)用,約占95.2%,因其臨床效果確切而被認為是TKA的“金標準”;然而,為克服骨水泥假體在臨床應(yīng)用中存在的缺陷,非骨水泥假體的研發(fā)一直是關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域的熱點,早期非骨水泥型關(guān)節(jié)假體因假體材料及表面處理技術(shù)缺陷而出現(xiàn)較高的早期松動率;近年來隨著假體材料、表面處理技術(shù)的革新,非骨水泥型髖關(guān)節(jié)假體已在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)中取得滿意的臨床應(yīng)用效果,展現(xiàn)出良好的誘導(dǎo)骨長入特性,可獲得長期生物固定并保持假體穩(wěn)定,已逐漸取代骨水泥型髖關(guān)節(jié)假體成為THA的首選;非骨水泥型膝關(guān)節(jié)假體在膝關(guān)節(jié)置換中的臨床應(yīng)用尚在探索階段,以骨小梁金屬(Trabecular Metal,TM)材料為代表的非骨水泥型膝關(guān)節(jié)假體已有良好的早期臨床應(yīng)用效果報道,但非骨水泥型膝關(guān)節(jié)假體在膝關(guān)節(jié)置換中的臨床應(yīng)用效果方面仍存爭議。目的:回顧性研究人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用非骨水泥型脛骨平臺(鉭金屬一體化脛骨平臺)假體治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中短期療效;比較非骨水泥型鉭金屬一體化脛骨平臺與骨水泥型脛骨平臺在全膝關(guān)節(jié)置換中的臨床療效,探討非骨水泥型膝關(guān)節(jié)假體臨床應(yīng)用中的優(yōu)缺點及可行性。方法:本研究共包含兩大部分:第一部分回顧性研究本關(guān)節(jié)外科研究中心2012年7月至2016年7月間收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病例,選取其中應(yīng)用非骨水泥型鉭金屬一體化脛骨平臺(tantalum monoblock tibial component,TMT)假體的單側(cè)初次TKA病例;根據(jù)納入排除標準共118名患者獲得滿意隨訪,通過分析比較TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion,ROM)、視覺疼痛評分(visual analogue scale,VAS)、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(Knee Society Score,KSS)、西安大略和麥馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)、健康調(diào)查簡表(Short-form 36health survey scale,SF-36)等改善情況對膝關(guān)節(jié)術(shù)后臨床療效進行評價,根據(jù)膝關(guān)節(jié)學會的X線評價與計分系統(tǒng)分析術(shù)后關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定性進行影像學評價,分析手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及假體生存率。第二部分回顧性研究2012年7月至2016年7月間因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎住院行手術(shù)治療、術(shù)中選用同系列股骨假體(NexGen LPS-Flex;Zimmer)的TKA患者術(shù)后臨床效果,根據(jù)標準共440名患者獲得隨訪,其中選用TMT共350例膝關(guān)節(jié)(234名患者),選用骨水泥型脛骨平臺假體共332例膝關(guān)節(jié)(206名患者);比較分析兩組術(shù)后關(guān)節(jié)ROM、KSS評分、VAS評分、WOMAC評分、SF-36評分等臨床效果評價,影像學評價,TKA相關(guān)并發(fā)癥及假體生存率差異性。結(jié)果:第一部分:對獲得滿意隨訪的118例患者進行平均29.2(12~52)個月隨訪觀察,其中存在1例翻修病例,考慮所有因素引起的翻修術(shù)膝關(guān)節(jié)假體生存率為99.15%,僅考慮術(shù)后假體周圍關(guān)節(jié)感染(periprosthetic joint infection,PJI)、假體無菌性松動在最終隨訪時假體生存率為100%。截止到最后隨訪尚未發(fā)現(xiàn)任何影像學上存在的假體松動、骨溶解、假體移位,早期存在的假體-骨界面透亮線逐漸消失;TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)ROM得到顯著改善,KSS評分、VAS評分、WOMAC評分、SF-36評分均得到明顯提高,結(jié)果與術(shù)前相比較存在統(tǒng)計學差異(P=0.00)。第二部分:TMT組與骨水泥脛骨平臺組術(shù)后ROM、KSS、VAS、WOMAC、SF-36等評分無統(tǒng)計學差異(P=0.10-0.90);TMT組術(shù)后PJI發(fā)病率較骨水泥脛骨平臺組低(P=0.03),術(shù)后其他并發(fā)癥及假體生存率方面兩組間無統(tǒng)計學差異(P=0.25-1.00);末次影像學檢查兩組均未見1mm或進行性發(fā)展的透亮線,TMT組術(shù)后早期透亮線逐漸消失,展現(xiàn)出良好的骨長入特性;兩組脛骨平臺β角(脛骨假體內(nèi)翻角)、δ角(脛骨假體后傾角)無統(tǒng)計學差異(P=0.29-0.51)。結(jié)論:1.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中選用非骨水泥型脛骨平臺假體治療骨性關(guān)節(jié)炎,術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解、屈伸功能顯著提高;所有隨訪病例中未出現(xiàn)因假體周圍關(guān)節(jié)感染、假體無菌性松動而翻修病例,可獲得滿意的臨床效果及可靠的影像學評價結(jié)果。2.TKA選用TMT與骨水泥型脛骨平臺相比,術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉并未增加失敗率,在臨床效果、影像學評價方面差異無統(tǒng)計學意義,但PJI發(fā)病率較低,并展現(xiàn)出良好的骨長入特性。3.人工全膝關(guān)節(jié)置換中選用非骨水泥型脛骨平臺治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可獲得顯著的中短期臨床效果及影像學評價結(jié)果,有望獲得更高的假體長期生存率。
【學位單位】：中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學
【學位級別】：碩士
【學位年份】：2018
【中圖分類】：R687.4
【部分圖文】：

空軍軍醫(yī)大學碩士學位論文微動，繼而引起下沉、松動，影響長期穩(wěn)定性[44]。Ti金屬涂層是將 Ti金屬燒結(jié)、等離子噴涂技術(shù)在假體基體表面形成顆�？紫稑�、珍珠孔隙樣或絲通過誘導(dǎo)骨長入增加關(guān)節(jié)假體表面與骨的接觸面積,避免假體-骨界面的應(yīng)起的應(yīng)力遮擋。其次，將 Ti金屬涂層經(jīng)過納米化處理后改變其表面光滑而狀，增加成骨細胞的附著、增殖誘導(dǎo)新骨形成[45]。Ti金屬涂層假體的表面耐腐蝕性及長期穩(wěn)定性等方面優(yōu)于 HA 涂層假體，但在植入早期 Ti金屬涂骨長上能力較 HA 涂層假體稍差。臨床長期隨訪發(fā)現(xiàn)與 HA 涂層相似，T同樣存在涂層脫落而導(dǎo)致假體松動現(xiàn)象[46]。廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域的（Ti6Al4V）雖然具有更好的生物相容性及較高的力學性能，但其彈性模量容易發(fā)生應(yīng)力遮擋，且其組成成分 Al、V 對人體不利[47]。

（圖3）促進骨長入達到生物自鎖固定[48]。TM 假體生物相容性最佳、孔隙率最大、高摩擦系數(shù)、小于 5mm 間隙術(shù)后都能被填充、彈性模量與骨松質(zhì)相似更符合生物力學傳導(dǎo)特性、減少假體應(yīng)力遮擋，并且具有潛在抑菌作用等優(yōu)點，能夠有效促進骨組織長入假體孔隙、防止假體松動和下沉，從而提高假體的長期生存率[49, 50]。圖 3 鉭金屬一體化脛骨平臺假體

空軍軍醫(yī)大學碩士學位論文盡管假體制作工藝和手術(shù)操作技術(shù)提高使得假體生存率逐漸提高，但預(yù)計2030 年左右膝關(guān)節(jié)翻修率將達到 14.5%[61]。假體取出困難、骨質(zhì)缺損是 TKA 術(shù)后修的常見難題，骨水泥在聚合過程中通過膨脹作用滲透到周圍骨松質(zhì)當中，骨水取出時將連帶大量骨組織進一步增加骨缺損，且常面臨骨水泥取出困難。非骨水型假體理論上可獲得更好的長期穩(wěn)定性和更高的長期生存率，但這并不意味著非水泥型假體翻修時會增加假體取出難度。如 TMT 假體取出時利用擺鋸及高速磨鉆壞骨假體界面，利用環(huán)鉆、骨刀取出鉭金屬角釘，甚至可以根據(jù)手術(shù)情況選擇保六棱角釘，以增加骨床的支撐強度，幾乎無骨質(zhì)丟失并保存完整的骨床利于再次體植入[62]；Klein等[63]提出在骨長入良好 TM 假體翻修時可利用薄骨刀替代擺鋸也以成功的分離骨-假體界面及切斷鉭金屬角釘，并可減少金屬碎屑的產(chǎn)生，避免金碎屑清除困難導(dǎo)致后期磨損問題。（圖 4）

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本文編號：2833440