【摘要】：第一部分新鮮豬膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶及前交叉韌帶對(duì)膝關(guān)節(jié)軸向穩(wěn)定性的生物力學(xué)研究目的:膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶(Medial collateral ligament,MCL)合并前交叉韌帶(Anterior cruciate ligament,ACL)損傷是臨床常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷類型。由于MCL具有非常強(qiáng)的自身愈合能力,因此大多數(shù)患者通過(guò)保守治療即可達(dá)到理想的治療效果,但對(duì)于嚴(yán)重外翻暴力導(dǎo)致的MCL斷裂,往往伴有膝后內(nèi)側(cè)角(Posterior medial corner,PMC)損傷,加之ACL的受損,膝關(guān)節(jié)將處于外翻,外旋和軸向三平面不穩(wěn)定狀態(tài),嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)水平。但是MCL治療的與ACL不同,學(xué)者對(duì)MCL損傷的治療一直存在較大的分歧。有學(xué)者認(rèn)為幾乎所有的MCL損傷均可通過(guò)保守治療達(dá)到與手術(shù)治療類似的結(jié)果;但大多數(shù)學(xué)者支持MCL損傷的治療應(yīng)根據(jù)損傷嚴(yán)重程度采取不同的治療方式;尤其是對(duì)于嚴(yán)重的側(cè)方暴力引起的PMC損傷應(yīng)該及時(shí)手術(shù)治療以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)多平面不穩(wěn)定,但是PMC的手術(shù)方式的選擇又存在廣泛的爭(zhēng)議,尤其是當(dāng)單純PMC的最重要結(jié)構(gòu)淺層內(nèi)側(cè)副韌帶(Superficial Medial collateral ligament,sMCL)合并ACL損傷時(shí),大部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)時(shí)只手術(shù)重建ACL,sMCL先保守治療,因?yàn)橐恍┡R床研究已經(jīng)證實(shí)sMCL損傷在合并損傷中并不是必要的,但是也有一些學(xué)者支持在二者合s MCL并損傷中應(yīng)當(dāng)同時(shí)手術(shù)治療,因此對(duì)于sMCL合并ACL損傷后是否需要手術(shù)治療是本研究中的目的之一。關(guān)于sMCL的手術(shù)重建方式很多,臨床主要采用Borden等介紹的雙束sMCL的方法來(lái)同時(shí)重建sMCL的前束及后束的功能;筆者也曾介紹三角矢量重建內(nèi)側(cè)副韌帶的方法且臨床隨訪中該方法能恢復(fù)外翻及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。當(dāng)前文獻(xiàn)關(guān)于s MCL損傷后膝外旋不穩(wěn)定的相關(guān)研究屢見(jiàn)不鮮,而對(duì)于sMCL合并ACL引起的軸向不穩(wěn)定,國(guó)內(nèi)外的相關(guān)報(bào)道甚少;對(duì)二者共同損傷的治療也僅局限于修復(fù)或重建以改善各自獨(dú)立的功能范疇,因此本研究比較兩組臨床常見(jiàn)的sMCL重建方法對(duì)膝軸向穩(wěn)定性影響的機(jī)制研究以及恢復(fù)二者控制內(nèi)外旋穩(wěn)定性的生物力學(xué)研究,對(duì)改善膝關(guān)節(jié)多平面不穩(wěn)定有著非常重要的意義。方法:所有完整的新鮮膝關(guān)節(jié)標(biāo)本隨機(jī)分成A,B兩組,所有的手術(shù)均由本人完成。對(duì)于A組所有膝關(guān)節(jié)(n=10)采用MCL三角矢量重建和ACL單束解剖重建;對(duì)于B組(n=10)膝關(guān)節(jié)采用MCL平行重建和ACL單束解剖重建。將豬尸體標(biāo)本成型后固定于六自由度的UFS系統(tǒng)的機(jī)械臂中,將脛骨側(cè)置于機(jī)械臂中,股骨側(cè)置于固定的底座中。在膝關(guān)節(jié)標(biāo)本處于伸直位(30°屈曲)時(shí)于距關(guān)節(jié)線15cm處施加2N的扭力。在此位其他自由度(前后位、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)和內(nèi)外翻)均被設(shè)置為0。設(shè)置脛骨平臺(tái)坐標(biāo)系,其中以脛骨長(zhǎng)軸設(shè)為Z軸,以脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)凸起連線為X軸,二者的交點(diǎn)為坐標(biāo)原點(diǎn)(0),通過(guò)0點(diǎn)做X-Z平面的垂線Y軸。膝關(guān)節(jié)在由伸直位至90°屈曲位的全過(guò)程中以0.5°的增量變化,保持屈伸過(guò)程中最小的移植物張力和在六個(gè)自由度上最小的力矩,分別在膝關(guān)節(jié)標(biāo)本位于30°,45°,60°和90°的屈曲位時(shí),施加89N的脛骨前向作用力(類似模擬KT1000測(cè)試)得到ATT數(shù)據(jù),其中載荷力保持大約5mm/min的緩慢速率,使標(biāo)本類似于在準(zhǔn)靜態(tài)下進(jìn)行模擬測(cè)試;通過(guò)模擬軸移試驗(yàn),進(jìn)而評(píng)估膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性,分別固定屈膝30~90°時(shí),聯(lián)合使用4.0N-m的脛骨內(nèi)扭矩和5.0N-m的膝關(guān)節(jié)外翻扭矩,同時(shí)限制其他方向的自由度;通過(guò)模擬外翻試驗(yàn),進(jìn)而評(píng)估膝關(guān)節(jié)的外翻穩(wěn)定性,分別固定屈膝30°,45°,60°的屈曲位時(shí),使用7N-m膝關(guān)節(jié)外翻扭矩,同時(shí)限制其他方向的自由度得到外翻實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。力學(xué)測(cè)試順序?yàn)?)完整膝關(guān)節(jié);2)sMCL切段ACL完整的膝關(guān)節(jié)(dMCL保留);3)s MCL重建(三角矢量或平行重建)ACL完整的膝關(guān)節(jié)(dMCL保留);4)sMCL重建(三角矢量或平行重建)ACL重建的膝關(guān)節(jié)(d MCL保留);5)sMCL重建(三角矢量或平行重建)ACL切段的膝關(guān)節(jié)(dMCL保留);6)sMCL和ACL均切段的膝關(guān)節(jié)(dMCL保留);收集數(shù)據(jù),對(duì)兩組標(biāo)本在30°,45°,60°和90°的前向,外翻,內(nèi)旋,外旋的數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析對(duì)比。結(jié)果:1膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性的力學(xué)測(cè)試對(duì)于ACL合并sMCl損傷,ACL單束解剖重建不能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)脛骨前向穩(wěn)定性(ATT)兩種sMCL重建方式加ACL單束解剖重建能夠在膝關(guān)節(jié)屈曲30°脛骨前向穩(wěn)定性,但是在膝關(guān)節(jié)屈曲60°和90°時(shí),三角矢量重建能有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性,而平行重建不能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性。2外翻穩(wěn)定性力學(xué)測(cè)試對(duì)于ACL合并sMCl損傷,單純ACL單束解剖重建不管在30°,60°還是90°均不能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性,ACL單束解剖重建和平行重建比ACL單束解剖重建和三角矢量重建在30°,60°,90°更能有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性,兩組間比較差異有顯著性(P0.05)。3內(nèi)旋穩(wěn)定性力學(xué)測(cè)試對(duì)于ACL合并sMCl損傷,兩種MCL重建方法加ACL單束解剖重建不管在30°,60°還是90°均能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋穩(wěn)定性,兩組間比較差異無(wú)顯著性(P0.05)。4外旋穩(wěn)定性力學(xué)測(cè)試對(duì)于ACL合并sMCl損傷,ACL單束解剖重建和平行重建比ACL單束解剖重建和三角矢量重建在30°,60°,90°更能有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)外旋穩(wěn)定性,兩組間比較差異有顯著性(P0.05)。5原位張力(in situ force)5.1在脛骨前向位移拉力負(fù)荷下,ACL單束解剖重建的移植物張力較正常自身ACL的張力降低,sMCL重建的移植物張力較正常自然sMCL張力增高。ACL單束解剖重建不能恢復(fù)正常自然的ACL的原位張力。5.2在內(nèi)旋扭矩下,sMCL的斷裂或損傷會(huì)增加正常自然的ACL的原位張力,并且兩組中正常自然的ACL的原位張力依靠單純ACL單束解剖重建不能有效恢復(fù);同時(shí)在內(nèi)旋扭矩下,正常自然ACL的原位張力在sMCL切斷的時(shí)比正常自身ACL和sMCL狀態(tài)下會(huì)發(fā)生顯著性改變。在膝關(guān)節(jié)屈曲60°時(shí),sMCL平行重建組不論是正常自然ACL還是單束解剖重建的ACL移植物均不能恢復(fù)其原位張力。5.3在外翻拉力負(fù)荷下,正常自然ACL和ACL移植物的張力均會(huì)隨著sMCL的切斷而增加,但是在sMCL重建后(不論平行重建還是三角矢量重建),其原位張力會(huì)恢復(fù)。5.4在外旋扭矩下,正常自然ACL和ACL移植物的原位張力與ACL完整sMCL切段的情況下發(fā)生顯著性改變,但是在sMCL重建后(不論平行重建還是三角矢量重建),其原位張力會(huì)恢復(fù)。小結(jié):基于以下發(fā)現(xiàn):1.對(duì)于ACL和sMCl合并損傷,單純ACL重建并不能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)力學(xué)及原位張力,非常有必要行sMCL重建手術(shù)以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)及前向穩(wěn)定性;2.三角矢量重建技術(shù)能更好的恢復(fù)脛骨前向穩(wěn)定的,平行重建方法能更好的恢復(fù)外翻及外旋穩(wěn)定性,三角矢量和平行重建兩種方法都能恢復(fù)內(nèi)旋穩(wěn)定性。本研究支持ACL,MCL合并損傷時(shí)同時(shí)重建二者以更好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)力學(xué)本研究對(duì)臨床常見(jiàn)的兩種方法做了生物力學(xué)研究,我們的研究發(fā)現(xiàn)三角矢量技術(shù)更好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性,而平行重建能更好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)外翻和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定功能。上述結(jié)論能為臨床提供更多的理論指導(dǎo)。第二部分急性內(nèi)側(cè)副韌帶合并前交叉韌帶損傷的臨床治療選擇目的:膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)損傷的韌帶是MCL損傷,它是應(yīng)對(duì)外翻應(yīng)力的主要內(nèi)側(cè)靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu),并且為下肢的外部旋轉(zhuǎn)力提供阻力。MCL損傷的治療從非手術(shù)治療發(fā)展到積極的外科修復(fù)或重建。在臨床中,單獨(dú)的三級(jí)MCL損傷非常罕見(jiàn),伴隨韌帶損傷的發(fā)生率為78%。伴隨韌帶損傷的病例中95%涉及ACL。對(duì)于III級(jí)MCL損傷合并ACL撕裂的治療應(yīng)采用何種策略現(xiàn)在也存在一定程度的爭(zhēng)論。有學(xué)者建議ACL重建應(yīng)該在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)完全恢復(fù)的亞急性期內(nèi)進(jìn)行,在此期間應(yīng)評(píng)估外翻不穩(wěn)定性,持續(xù)性外翻不穩(wěn)定的患者需進(jìn)行MCL修復(fù)或重建。然而,在亞急性期中進(jìn)行MCL修復(fù)不是一個(gè)好的選擇,因?yàn)镸CL會(huì)出現(xiàn)不完全愈合和瘢痕,并且MCL在亞急性期很難識(shí)別;這些結(jié)構(gòu)的修復(fù)很難取得令人滿意的臨床效果。更重要的是,從功能的角度來(lái)看,MCL和ACL都有助于維持旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性,如果這兩種結(jié)構(gòu)同時(shí)受到傷害,多平米不穩(wěn)定性就會(huì)加重。三角矢量MCL重建技術(shù)被報(bào)道并被證實(shí)可修復(fù)膝關(guān)節(jié)外翻和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性,急性期MCL修復(fù)被認(rèn)為是恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)的一種方法;然而,我們不知道急性解剖增強(qiáng)修復(fù)是否也能達(dá)到同樣的臨床效果。因此,本研究的目的是評(píng)估三角矢量韌帶重建和修復(fù)這兩種方法治療急性Ⅲ級(jí)MCL損傷合并前交叉韌帶撕裂的和功能的臨床療效。方法:所有患者均簽署知情同意書。在2009年1月至2011年10月期間,共有234名被診斷為ACL和MCL損傷(包括I級(jí)、II級(jí)和III級(jí)MCL損傷)的患者。在這234名患者中,我們招募了84名有外傷的III級(jí)MCL損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)患者單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷,而對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)經(jīng)磁共振檢查診斷為正常。(2)患者同意在急性期內(nèi)接受手術(shù)治療,受傷與手術(shù)的時(shí)間間隔不超過(guò)3周。(3)體格檢查發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力測(cè)試,前抽屜試驗(yàn),Lachman測(cè)試為陽(yáng)性。(4)磁共振檢查顯示,完全MCL和ACL斷裂在放射應(yīng)力位置成像中顯示的內(nèi)側(cè)開(kāi)口比對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)大10毫米以上。10名患者被排除在外,因?yàn)樗麄儧](méi)有符合納入標(biāo)準(zhǔn)。這10例患者中,有5例為不完全性ACL撕裂,2例有髁間棘撕脫骨折,3例有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。此外,3例患者拒絕接受同種異體移植,2例患者不同意接受2年隨訪。根據(jù)住院天數(shù)(偶數(shù)或奇數(shù)天),將招募的患者分配到2個(gè)治療組中的1個(gè)。即一組接受MCL三角矢量重建(偶數(shù)天數(shù)),另一組接受MCL解剖位修復(fù)(奇數(shù)天數(shù))(圖1)。術(shù)后所有患者遵循一系列康復(fù)方案。結(jié)果:69名患者同時(shí)接受了ACL和MCL手術(shù)。其中MCL修復(fù)35例,MCL重建34例。半月板修復(fù)或半月板切除術(shù)17例(重建組7例,修復(fù)組10例)。5例(重建組1例,修復(fù)組4例)軟骨損傷行微骨折,這5例患者在第6周開(kāi)始負(fù)重。在44個(gè)病例中,包括40例Slocum試驗(yàn)診斷為前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的病人,和4例(TLR組1例,ALR組3例)術(shù)前Slocum試驗(yàn)陰性的病人,直視下可見(jiàn)不同程度的POL撕裂。在重建組中,28例為近端MCL撕裂,3例為內(nèi)側(cè)髕股韌帶撕裂,7例為遠(yuǎn)端MCL撕裂,6例為半月板股骨韌帶撕裂。在最終隨訪中,5例(7.2%)(ALR組3例,TLR組2例)失訪,其余64例仍在我們的研究中。我們采用后處理分析方法驗(yàn)證了前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性的應(yīng)力。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示,在每個(gè)組32個(gè)樣本中,影響范圍平均為0.7755,應(yīng)力平均為0.863。1.兩組膝關(guān)節(jié)外翻和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性比較手術(shù)前,受傷膝關(guān)節(jié)的伸展位應(yīng)力外翻測(cè)試顯示,所有病例內(nèi)側(cè)均不穩(wěn)定,均沒(méi)有固定的端點(diǎn)。然而,這一現(xiàn)象在隨訪過(guò)程中得到了明顯的改善。兩組術(shù)前內(nèi)側(cè)開(kāi)口明顯減小。術(shù)前和隨訪兩組間無(wú)顯著差異(P0.05)。在隨訪中,重建組的前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性的發(fā)生率與修復(fù)組相比明顯下降(P0.05)。2.兩組患者手術(shù)前后IKDC主觀評(píng)分比較在隨訪中,重建組中87.5%的患者和修復(fù)組中90.6%的患者運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)至正�；蚪咏Ｋ�;與術(shù)前IKDC評(píng)分相比,兩組的隨訪IKDC主觀評(píng)分均顯著提高(P0.05)。相比之下,10.9%的患者的運(yùn)動(dòng)能力仍處于異常水平。沒(méi)有患者報(bào)告運(yùn)動(dòng)能力程度為D級(jí)。兩組間IKDC主觀評(píng)分相比較在術(shù)前和隨訪中均無(wú)顯著性差異(P0.05)。3.兩組患者手術(shù)前后IKDC ROM評(píng)分比較所有患者在受傷前膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)均正常。在隨訪中,大多數(shù)患者在日常生活中沒(méi)有出現(xiàn)問(wèn)題的跡象,ROM均正�；蚪咏！�2例(3.1%)有超過(guò)6°的伸展受限,3例(4.7%)有超過(guò)25°屈曲受限。對(duì)兩組間伸展和屈曲受限程度進(jìn)行比較無(wú)顯著差異(P0.05)。4.兩組手術(shù)前后疼痛癥狀比較所有患者在術(shù)前都主訴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的癥狀。在最近的隨訪中,有這些癥狀的49例(76.6%)患者根據(jù)IKDC評(píng)分被評(píng)為正�；蚪咏�。重建組中的11例(34.4%)患者和修復(fù)組中的4例(12.5%)患者主訴膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛或壓痛。這些癥狀被認(rèn)為是不正常的。兩組間比較無(wú)顯著性差異(P0.05)。一名患者的放射應(yīng)力位置成像顯示在膝關(guān)節(jié)股骨內(nèi)側(cè)髁上顯示出爆米花樣高密度影。這15例患者的診斷為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)慢性炎癥。5.兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較2例患者因慢性內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定進(jìn)行了翻修術(shù),4例患者因前后不穩(wěn)定行前交叉韌帶翻修術(shù);這6例患者均來(lái)自修復(fù)組。重建組的一名患者因屈曲問(wèn)題行膝關(guān)節(jié)松解術(shù)。一名重建組的患者由于在手術(shù)后3個(gè)月從股骨隧道中取出螺釘,導(dǎo)致MCL未能長(zhǎng)入股骨。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)移植物排斥、內(nèi)側(cè)麻木或感染等并發(fā)癥。小結(jié):在急性期III級(jí)MCL損傷合并ACL撕裂患者中,行ACL單束解剖重建加MCL三角矢量重建和MCL修復(fù)縫合在短期內(nèi)的IKDC評(píng)分和內(nèi)側(cè)開(kāi)口評(píng)估無(wú)顯著差異。然而,在最終的隨訪中,三角矢量重建提供了比修復(fù)縫合更好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。第三部分類解剖重建膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶及后斜韌帶的臨床研究目的:內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)是最容易受傷的膝關(guān)節(jié)韌帶之一,其作為最主要的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu),主要拮抗膝關(guān)節(jié)的外翻;同時(shí)MCL和POL共同拮抗脛骨的外旋,如果此二者存在合并損傷,由于穩(wěn)定性喪失的疊加效應(yīng),會(huì)導(dǎo)致顯著外翻和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。膝關(guān)節(jié)MCL為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性控制的重要結(jié)構(gòu),分為淺、深兩層。淺層較長(zhǎng),是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的第二層的主要組成部分,起于股骨內(nèi)髁內(nèi)收肌結(jié)節(jié)處(關(guān)節(jié)線上方約4-5cm處),韌帶纖維前束縱行前下走行止于脛骨近端內(nèi)側(cè)面,鵝足止點(diǎn)后方(關(guān)節(jié)線下方約7-8cm處),后束纖維縱行后下走形續(xù)于關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角處,并與關(guān)節(jié)囊、半膜肌腱鞘纖維互相交織一起,止于脛骨近端內(nèi)髁后緣。深層較短,與關(guān)節(jié)囊纖維交織一起,密不可分,亦分為前部、中部和后部纖維,起于股骨內(nèi)上髁淺層止點(diǎn)下方,向下縱向走行止于脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣;深層中部纖維與內(nèi)側(cè)半月板存在連接。有解剖學(xué)研究報(bào)道闡明了MCL和POL兩者之間不平行的空間位置。當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于伸直位狀態(tài)時(shí),MCL平行走行于股骨脛骨軸線,此時(shí),POL則與股骨脛骨軸線呈25°角度。由于二者的不平行關(guān)系,兩條韌帶的延長(zhǎng)線必然存在一個(gè)位于股骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)側(cè)面的交點(diǎn)。本研究目的在于闡述一種類解剖三角矢量重建MCL的手術(shù)操作,用來(lái)重建MCL和POL,從而獲得滿意的術(shù)后膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期穩(wěn)定性。方法:從2013年7月至2017年5月期間,共有47名患者罹患MCL損傷。類解剖三角矢量重建內(nèi)側(cè)副韌帶的適應(yīng)證:(1)陳舊性MCL損傷搬內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定;(2)Hughston III度的急性或亞急性內(nèi)側(cè)副韌帶損傷且伴有后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷。最終共有26名患者接受了類解剖三角矢量重建MCL并且被納入我們的研究之中。通過(guò)病歷記錄,體格檢查,術(shù)前應(yīng)力位X線片,手術(shù)記錄和術(shù)前、術(shù)后的臨床功能評(píng)分等收集參與者數(shù)據(jù)資料。術(shù)前術(shù)后臨床評(píng)估使用Lysholm評(píng)分,Tegner活動(dòng)水平評(píng)分,IKDC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。26例參與患者平均隨訪時(shí)機(jī)為24.4個(gè)月,且留存完整的臨床隨訪資料及術(shù)后體格檢查資料。手術(shù)方法為在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做一彎弧形切口,起于股骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)收肌結(jié)節(jié)上方1cm處,向下切開(kāi)至關(guān)節(jié)線下6cm處。暴露傷處,探查內(nèi)側(cè)副韌帶和后斜韌帶的止點(diǎn)位置。脛骨內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)定位在脛骨平臺(tái)后緣狹窄處前方1cm、脛骨平臺(tái)下方4.5cm處。脛骨后斜韌帶止點(diǎn)定位于脛骨后內(nèi)側(cè)外2mm、脛骨平臺(tái)下方2cm處。當(dāng)股骨內(nèi)側(cè)髁暴露出來(lái)之后,分別確認(rèn)內(nèi)側(cè)副韌帶和后斜韌帶股骨側(cè)止點(diǎn)。內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點(diǎn)大約位于股骨內(nèi)髁內(nèi)收肌結(jié)節(jié)前下方,股骨內(nèi)上髁下方3mm、股骨內(nèi)側(cè)髁后緣前方5cm。股骨側(cè)后斜韌帶止點(diǎn)位于股骨內(nèi)側(cè)髁下方8mm和股骨內(nèi)側(cè)髁后院前方6mm,使用2根克氏針定位并連接內(nèi)側(cè)副韌帶和后斜韌帶脛骨、股骨止點(diǎn),兩根克氏針在股骨內(nèi)髁處的焦點(diǎn)即可確定股骨隧道定位點(diǎn)(MCL外緣與POL成25°夾角,通過(guò)空間夾角關(guān)系確定股骨側(cè)類解剖點(diǎn))。將一根2mm的導(dǎo)針?lè)湃虢徊骓g帶導(dǎo)向器,固定后鉆去脛骨隧道,脛骨隧道則將2個(gè)脛骨側(cè)韌帶止點(diǎn)連接貫通。之后使用一根直徑5mm的骨鉆拓寬脛骨隧道,使用牽引導(dǎo)針將移植物編織端拉入脛骨隧道。股骨骨鉆定位點(diǎn)選取之前克氏針交點(diǎn),使用另一根克氏針在此交點(diǎn)打入骨鉆,方向?yàn)檠厥笭蠲嫘毕蛏?0°,可以避開(kāi)骨鉆傳入股骨髁間窩,骨鉆從股骨外側(cè)髁外側(cè)面穿出。再使用一根直徑7mm的骨鉆沿之前的導(dǎo)針拓寬骨隧道以容納股骨側(cè)移植物,拓寬深度約2.5cm。在移植物兩個(gè)尾端共同拉入股骨隧道后,第二次測(cè)量調(diào)整移植物長(zhǎng)度,再將移植物另一端編織適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度。使用牽引導(dǎo)針將移植物兩個(gè)自由端引入股骨隧道,將膝關(guān)節(jié)維持在屈曲30°和中立位內(nèi)翻狀態(tài),給予移植物牽拉張力。使用一顆同股骨隧道直徑的生物界面螺釘擠壓固定移植物。術(shù)后隨訪時(shí),26名參與患者術(shù)后平均隨訪時(shí)間為24.38±3.23月,再次接受臨床檢查,包括膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙張開(kāi)和膝關(guān)節(jié)脛骨外旋角度;臨床評(píng)分包括Lysholm評(píng)分,Tegner活動(dòng)程度評(píng)分和IKDC評(píng)分,采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)上述方法進(jìn)行分析。結(jié)果:共有26名參與患者納入研究(男性:21名,女性:5名)。平均年齡27.42±4.19歲,一共24名參與患者的膝關(guān)節(jié)患側(cè)相對(duì)于健側(cè)的內(nèi)側(cè)間隙張開(kāi)程度在膝關(guān)節(jié)0°位時(shí)超過(guò)5 mm,所有26名參與患者膝關(guān)節(jié)患側(cè)相對(duì)于健側(cè)的內(nèi)側(cè)間隙張開(kāi)程度在膝關(guān)節(jié)30°位時(shí)超過(guò)5 mm。平均隨訪時(shí)間為24.4個(gè)月,術(shù)前跟術(shù)后的觀察性數(shù)據(jù)均顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P.001):0°位膝關(guān)節(jié)患者相對(duì)于健側(cè)的內(nèi)側(cè)間隙張開(kāi)由9.76±2.76 mm降低到2.79±1.02 mm,且兩組數(shù)據(jù)之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P.001);30°位膝關(guān)節(jié)患者相對(duì)于健側(cè)的內(nèi)側(cè)間隙張開(kāi)由10.32±2.75 mm降低到3.13±0.85 mm,且兩組數(shù)據(jù)之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P.001)。同時(shí),膝關(guān)節(jié)脛骨外旋角度由術(shù)前的53.38±6.71°下降到27.15±4.92°,且二者之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P.001)。臨床評(píng)分和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分,Lysholm評(píng)分由49.42±5.32提高到90.35±4.55,Tegner活動(dòng)程度評(píng)分由1.65±0.56提高到5.77±0.86,IKDC由47.85±5.17提高到87.88±3.62,三組評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)術(shù)前術(shù)后均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P.001)。并發(fā)癥分析發(fā)現(xiàn),2名(7.7%)參與患者主訴膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛,存在股骨隧道口處的異位骨化。止痛藥物對(duì)癥處理后患者未再出現(xiàn)疼痛主訴。1例(3.8%)參與患者由于股骨隧道處固定螺釘斷裂失敗,接受了翻修手術(shù)。所有患者在損傷時(shí)期內(nèi)未出現(xiàn)移植物排斥反應(yīng)。小結(jié):類解剖三角矢量重建術(shù)能夠在狹小的止點(diǎn)位置空間內(nèi),使移植物覆蓋韌帶解剖止點(diǎn)位置,恢復(fù)解剖位置和生物學(xué)功能。不僅膝關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性均可以較術(shù)前有更好的恢復(fù),而且可以減少患者體內(nèi)植入物的使用,進(jìn)而降低免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生率,減少病患的臨床花費(fèi)。結(jié)論:基于以下發(fā)現(xiàn):1.對(duì)于ACL和sMCl合并損傷,單純ACL重建并不能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)力學(xué)及原位張力,非常有必要行sMCL重建手術(shù)以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)及前向穩(wěn)定性;2.三角矢量重建技術(shù)能更好的恢復(fù)脛骨前向穩(wěn)定的,平行重建方法能更好的恢復(fù)外翻及外旋穩(wěn)定性,三角矢量和平行重建兩種方法都能恢復(fù)內(nèi)旋穩(wěn)定性。本研究支持ACL,MCL合并損傷時(shí)同時(shí)重建二者以更好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)力學(xué)。本研究對(duì)臨床常見(jiàn)的兩種方法做了生物力學(xué)研究,我們的研究發(fā)現(xiàn)三角矢量技術(shù)更好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性,而平行重建能更好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)外翻和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定功能。在急性期III級(jí)MCL損傷合并ACL撕裂患者中,行ACL單束解剖重建加MCL三角矢量重建和MCL修復(fù)縫合在短期內(nèi)的IKDC評(píng)分和內(nèi)側(cè)開(kāi)口評(píng)估無(wú)顯著差異。類解剖三角矢量重建術(shù)能夠在狹小的止點(diǎn)位置空間內(nèi),使移植物覆蓋韌帶解剖止點(diǎn)位置,恢復(fù)解剖位置和生物學(xué)功能。
【學(xué)位授予單位】：河北醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R687.4
【圖文】：

UFS機(jī)械臂系統(tǒng)

圖2 UFS機(jī)械臂和人體膝關(guān)節(jié)樣本2 The UFS robotic and human knee sd femur were placed in aluminiumo the robotic arm, and the femoral c

cylinder connected to the robotic arm, and the femoral cylinder was fixed toa stationary base.圖3 內(nèi)側(cè)副韌帶重建Fig.3 MCL ReconstrionReconstruction of the MCL using a parallel MCL reconstruction and btriangular vector MCL reconstruction with single-bundle ACL reconstruction.

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前1條

1 單云官;王連鵬;張金波;吳杰;劉未;徐建;;股脛關(guān)節(jié)面的形態(tài)與扣鎖機(jī)制的解剖學(xué)基礎(chǔ)[J];中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志;2007年06期

本文編號(hào)：2798243