【摘要】：【目的】探討頸椎前路內(nèi)鏡、側(cè)射鈥激光和外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)新技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值,改良可動(dòng)式椎間盤(pán)鏡(MMED)技術(shù)并應(yīng)用于頸椎前路減壓,分別總結(jié)MMED和側(cè)路椎間孔鏡處理椎體后緣骨軟骨病的手術(shù)策略。【方法】第一部分選取2015年5月至2017年2月頸椎前路減壓手術(shù)的脊髓型頸椎病患者共30例,顯微鏡組15例,MMED組15例。采用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分并計(jì)算神經(jīng)功能改善率評(píng)估臨床療效;采用頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)評(píng)定頸椎功能。第二部分選取2016年9月至2017年5月收治的多節(jié)段椎管狹窄伴巨大椎間盤(pán)突出患者6例,先行后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)使脊髓后移,然后頸前路經(jīng)皮內(nèi)鏡下行椎間盤(pán)切除術(shù)。術(shù)前和術(shù)后分別進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估頸部和上肢疼痛情況,NDI評(píng)分評(píng)價(jià)神經(jīng)功能改善情況。第三部分于2018年5月至2018年9月對(duì)26例經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)(PELD)患者術(shù)中應(yīng)用側(cè)射鈥激光,手術(shù)前后采用VAS(下肢)及ODI指數(shù)評(píng)估手術(shù)效果,改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效。第四部分選取2008年6月至2018年2月采用MMED治療符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共214例,采用VAS、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估末次隨訪時(shí)的癥狀和功能改善情況,根據(jù)改良Macnab問(wèn)卷評(píng)估療效。第五部分2012年5月至2017年12月采用PETD并符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者共82例,術(shù)前CT掃描示骨化物均不超過(guò)椎管橫徑或矢狀徑一半者,合并有單側(cè)下肢癥狀。隨訪時(shí)觀察療效及VAS、ODI。第六部分通過(guò)PubMed檢索2006年至2016年10年間發(fā)表的關(guān)于外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)報(bào)道的英文文獻(xiàn),提取腰大肌入路神經(jīng)并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì),同時(shí)提取相關(guān)的參考文獻(xiàn)。兩名獨(dú)立的調(diào)查者評(píng)估提取文獻(xiàn)的質(zhì)量,研究數(shù)量和研究結(jié)果的一致性。【結(jié)果】1.顯微鏡組JOA評(píng)分由術(shù)前(8.67±3.20)分改善至末次隨訪時(shí)(15.93±1.53)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.687,P=0.000);NDI自術(shù)前18.00%±9.75%降至末次隨訪時(shí)5.93%±2.58%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.137,P=0.000)。MMED組JOA評(píng)分自術(shù)前(8.87±3.11)分改善至末次隨訪時(shí)(15.53±1.69)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.413,P=0.000);NDI自術(shù)前17.13%±8.00%降至5.80%±2.43%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.592,P=0.000)。顯微鏡組和MMED組末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分(t=0.680,P=0.502)、神經(jīng)功能改善率分級(jí)(P=1.000)和NDI(t=0.146,P=0.885)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.頸前路經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除手術(shù)時(shí)間30~60分鐘,術(shù)后2周疼痛程度和神經(jīng)功能均較術(shù)前明顯改善。3.所有PELD患者均于內(nèi)鏡下順利完成手術(shù),術(shù)后神經(jīng)癥狀緩解或消失,術(shù)后3個(gè)月時(shí)VAS腿痛評(píng)分由術(shù)前(6.33±0.74)分下降至(1.33±0.47)分,ODI指數(shù)由術(shù)前(39.9±10.1)分下降至(3.1±1.2)分。根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效優(yōu)良率100%(26/26)。4.MMED鏡下摘除突出的椎間盤(pán)組織,咬除致壓的骨化物邊緣,直至神經(jīng)根和硬膜囊充分松弛。末次隨訪時(shí)VAS腿痛評(píng)分由術(shù)前7.66±1.25分下降至0.64±0.78分,ODI從術(shù)前45.52±12.31分降至4.66±5.84分;術(shù)前術(shù)后VAS和ODI評(píng)分均有顯著的差異(P0.05);根據(jù)改良Macnab問(wèn)卷評(píng)估療效優(yōu)良率92%(197/214)。5.經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)患者末次隨訪時(shí)疼痛VAS評(píng)分由術(shù)前(7.88±1.20)分降至(0.70±0.83)分;ODI由術(shù)前(46.00±11.71)分降至(4.80±5.90)分;Macnab療效評(píng)定優(yōu)良率91.46%(75/82)。6.外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)相關(guān)腰大肌入路神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率是0.6~75%,感覺(jué)運(yùn)動(dòng)癥狀多數(shù)在6個(gè)月內(nèi)完全消失。【結(jié)論】頸前路內(nèi)鏡有利于保留椎間盤(pán)部分運(yùn)動(dòng)和支持功能,延緩鄰近節(jié)段的退變;側(cè)射鈥激光可以完美結(jié)合切除骨性壓迫和瘢痕粘連,使得內(nèi)鏡手術(shù)神經(jīng)減壓更徹底;鑒于外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)的神經(jīng)危險(xiǎn)因素存在爭(zhēng)議,因此目前的預(yù)防措施依然需要進(jìn)一步的研究。其次,MMED經(jīng)過(guò)改良可為頸椎前路減壓和處理椎體后緣骨軟骨病提供清晰、放大的視野,獲得良好的療效,但椎間孔鏡仍只適用于部分腰椎間盤(pán)突出癥伴椎體后緣骨軟骨病患者。總之,隨著脊柱退行性疾病微創(chuàng)新技術(shù)的推廣和原有技術(shù)的改良,未來(lái)有望獲得開(kāi)放手術(shù)同樣或更好的手術(shù)效果。
【學(xué)位授予單位】：天津醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R687.3
【圖文】：

12圖 2 女，61 歲，脊髓型頸椎病（C4～C6）,主訴四肢麻木，行走踩棉感 1 年，雙手精細(xì)動(dòng)作困難；雙側(cè) Hoffmann 征陽(yáng)性，Babinski 征陽(yáng)性、踝震攣陽(yáng)性，雙下肢肌張力增高。 MME輔助下行 ACCF A～C 術(shù)前矢狀位、水平位 MRI T2 加權(quán)像示 C4-5、C5-6 椎間盤(pán)突出伴髓核脫出游離在 C5 椎體后側(cè)，脊髓受壓迫明顯伴異常信號(hào) D，E MMED 輔助下磨除椎體后壁，雙極電凝止血 F～H MMED 輔助下挑起后縱韌帶，槍鉗切除，顯露硬膜囊 I，J 術(shù)后第 3 天，頸椎正、側(cè)位 X 線片示頸椎生理曲度存在，C5 椎體部分缺如，C4～C6 內(nèi)固定鈦板、螺釘及植

圖 4 JOA 評(píng)分改變值比較示意圖。顯微鏡組和 MMED 組術(shù)后末次隨訪時(shí) JOA 評(píng)分與術(shù)前的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組間 JOA 評(píng)分的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖 4 JOA 評(píng)分改變值比較示意圖。顯微鏡組和 MMED 組術(shù)后末次隨訪時(shí) JOA 評(píng)分與術(shù)前的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組間 JOA 評(píng)分的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

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本文編號(hào)：2795495