【摘要】：第一章(第一節(jié))脫鈣骨基質(zhì)負載低劑量膠原結(jié)合域共軛連接的骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2促進大鼠脊柱融合目的:探討脫鈣骨基質(zhì)(demineralized bone matrix,DBM)負載低劑量膠原結(jié)合域共軛連接的骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(collagen-binding bone morphogenetic protein-2,CBD-BMP-2)促進大鼠脊柱橫突間融合的可行性和療效。方法:根據(jù)移植材料不同將60只大鼠平均分為三組,A組大鼠植入單純DBM,B組大鼠植入DBM-BMP-2,C組大鼠植入DBM-CBD-BMP-2。所有大鼠均行脊柱后外側(cè)入路橫突間融合術(shù)。術(shù)后3天、1周、2周和4周時分別行透視、CT掃描和三維重建分析。4周后處死大鼠并行手觸測試和組織學(xué)切片評估。結(jié)果:三組大鼠手術(shù)節(jié)段牢固融合率具有統(tǒng)計學(xué)差異,C組牢固融合率為95%,B組為65%,A組為0%(P0.001)。與B組和A組相比,C組大鼠融合節(jié)段骨組織生成更早、新生骨塊更大、骨小梁微結(jié)構(gòu)發(fā)育更完善、骨密度更大。同時,術(shù)后4周時融合節(jié)段新生骨組織學(xué)切片顯示C組可見更多的網(wǎng)織骨和成骨細胞。結(jié)論:CBD可以提高BMP-2促進脊柱后外側(cè)融合的療效。DBM支架負載CBD-BMP-2是一種可行、有效的促骨修復(fù)體系。第二章(第一節(jié))后路矯形內(nèi)固定植骨融合術(shù)對青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者坐位矢狀面形態(tài)的影響目的:探討后路矯形內(nèi)固定植骨融合術(shù)對青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescents with idiopathic thoracic curves,T-AIS)患者坐位脊柱骨盆矢狀面形態(tài)的影響。方法:共44例T-AIS(30例LenkeI型,14例LenkeII型)患者納入本研究。術(shù)前、術(shù)后拍攝立位與坐位全脊柱側(cè)位X線片并測量如下影像學(xué)參數(shù):胸椎后凸角(thoracic kyphosis,TK)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、骨盆入射角(pelvic incidence,PI)、骶骨傾斜角(sacral slope,SS)和骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT)。根據(jù)下端固定椎將患者分為選擇性胸椎融合(selective thoracic fusion,STF)組和非選擇性胸椎融合(nonselective thoracic fusion,NSTF)組。結(jié)果:所有患者術(shù)前從立位到坐位,TK,LL和SS分別減少27.5%,42.1%和31.1%,而PT增加193.6%。與術(shù)前坐位數(shù)值相比,術(shù)后坐位TK,LL和SS分別增大,而PT減小。所有患者術(shù)后從立位到坐位,LL和SS分別減少14.0%和13.9%,PT增加39.0%。STF組同樣發(fā)生類似的變化:患者術(shù)后從立位到坐位,LL減少15.6%,SS減少11.5%。然而NSTF組患者術(shù)后從立位到坐位,矢狀面參數(shù)未見顯著變化。結(jié)論:后路矯形內(nèi)固定植骨融合術(shù)限制T-AIS患者坐位時脊柱矢狀面曲度變直、骨盆后旋的能力。減少遠端融合節(jié)段不僅可以保證更多的腰椎活動度,同時具有保存骨盆后旋功能的特殊價值。第二章(第二節(jié))微創(chuàng)后路矯形內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸:一個可行有效的術(shù)式目的:探討微創(chuàng)后路矯形內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)的可行性及初步臨床療效。方法:共16例行O型臂導(dǎo)航(O-arm navigation)下后路微創(chuàng)矯形術(shù)治療的Lenke 5C型AIS患者納入本研究,其中女14例,男2例,平均年齡16.7±1.6歲。冠狀面腰彎平均Cobb角48.7±5.6°,胸彎平均Cobb角24.1±5.4°,Risser征2～4級。記錄16例患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、固定節(jié)段和置入螺釘數(shù)。測量術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪時的影像學(xué)指標(biāo):冠狀面?zhèn)韧笴obb角、頂椎偏移、頂椎旋轉(zhuǎn)和冠狀面平衡;矢狀面胸椎后凸角、胸腰段后凸角、腰椎前凸角及軀干偏移。隨訪中根據(jù)術(shù)后CT圖像評估置釘精確性和融合療效,同時記錄SRS-22評分及并發(fā)癥。結(jié)果:平均手術(shù)時間246±89分鐘,平均術(shù)中出血192±105ml,平均固定節(jié)段4.9±0.5個,共置入椎弓根螺釘155枚,平均植入密度98.9±4.9%。術(shù)后即刻腰彎矯正率為80.1±8.3%,胸彎自發(fā)矯正率為59.3±8.7%。與術(shù)前相比,除腰椎前凸和矢狀面軀干偏移外,其他影像學(xué)指標(biāo)均得到明顯矯正。平均隨訪26.4±3.9個月,末次隨訪時矢狀面軀干偏移進一步顯著改善(從-27.6±19.5mm到-12.3±6.6mm),其他影像學(xué)參數(shù)維持穩(wěn)定。術(shù)后CT圖像顯示椎弓根螺釘置入滿意率94.2%(146枚),破壁率5.8%(9枚)。所有患者椎間關(guān)節(jié)融合牢固。SRS-22評分滿意。本組病例術(shù)中術(shù)后無1例發(fā)生癱瘓,無切口感染、內(nèi)固定松動斷裂等并發(fā)癥。結(jié)論:采用微創(chuàng)后路矯形內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療Lenke 5C型AIS術(shù)后即刻及短期隨訪效果滿意,且術(shù)中損傷小、出血少,置釘精確性高、安全性好,患者自我滿意度高。盡管短期結(jié)果滿意,但仍需要更長時間的隨訪研究。第二章(第三節(jié))微創(chuàng)后路矯形內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸:與傳統(tǒng)后路開放術(shù)式的比較目的:比較微創(chuàng)后路矯形內(nèi)固定植骨融合術(shù)(minimally invasive scoliosis surgery,MISS)與傳統(tǒng)后路開放術(shù)式(posterior spinal fusion,PSF)治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)的療效。方法:共15例接受MISS手術(shù)的患者和30例接受PSF手術(shù)的患者被納入本研究。記錄患者的融合節(jié)段、椎弓根螺釘置入密度、手術(shù)時間和術(shù)中出血量。比較兩組術(shù)前、術(shù)后即刻和末次隨訪時的冠狀面和矢狀面參數(shù)。根據(jù)術(shù)后橫斷面CT圖像評估兩組椎弓根螺釘?shù)闹冕斁_性,隨訪中患者完成SRS-22生活質(zhì)量評估量表。結(jié)果:MISS組和PSF組患者在人口統(tǒng)計學(xué)信息和術(shù)前影像學(xué)參數(shù)方面無統(tǒng)計學(xué)差異,具有可比性。兩組患者術(shù)后畸形均得到顯著矯正,但術(shù)后即刻和末次隨訪時的影像學(xué)參數(shù)在兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異。MISS組患者術(shù)中出血量較少(P0.001),而手術(shù)時間較長(P=0.002)。MISS組患者SRS-22評估在疼痛和自我形象維度優(yōu)于PSF組(P值分別為0.013和0.046)。術(shù)后橫斷面CT顯示兩組螺釘?shù)闹冕斁_性均較高且相當(dāng)。隨訪中兩組均未見深部感染、假關(guān)節(jié)、二次翻修、內(nèi)固定失敗或神經(jīng)損害等并發(fā)癥。結(jié)論:與傳統(tǒng)后路開放術(shù)式相比,微創(chuàng)后路矯形內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸,可以實現(xiàn)同等的、滿意的矯正效果。第二章(第四節(jié))后路矯形內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療青少年單純Chiari畸形導(dǎo)致的脊柱側(cè)凸目的:評估一期后路矯形內(nèi)固定植骨融合手術(shù)治療青少年單純Chiari畸形導(dǎo)致的脊柱側(cè)凸的安全性和療效,分析矯形手術(shù)對小腦扁桃體下疝轉(zhuǎn)歸的影響。方法:2010年至2015年,共14例患者滿足納入標(biāo)準并被納入本研究。所有患者行一期后路矯形內(nèi)固定植骨融合手術(shù)。記錄并分析患者的臨床信息(年齡、性別、隨訪時間、神經(jīng)癥狀和體征)、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(SEP和MEP)、MRI圖像測量(小腦扁桃體位置)和其他影像學(xué)參數(shù)。結(jié)果:14例患者手術(shù)時的平均年齡為15.8 ±4.3歲。術(shù)前主彎平均61.71 ±20.93°,小腦扁桃體位置位于枕骨大孔下方8.81 ±2.58 mm(其中3例為Ⅱ級,11例為Ⅰ級)。手術(shù)全程未見神經(jīng)電生理監(jiān)測異常(基線信號消失或信號降低低于閾值)。術(shù)后即刻,主彎矯正率為67.76 ±11.57%。隨訪中畸形矯正維持穩(wěn)定,神經(jīng)系統(tǒng)檢查無加重情況。術(shù)后2年時的MRI圖像顯示小腦扁桃體位置位于枕骨大孔下方6.32±2.75 mm,其中10例(71.43%)患者小腦扁桃體上移,4例(28.57%)患者下移。此外,無深部感染、假關(guān)節(jié)、二次翻修、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論:后路矯形內(nèi)固定植骨融合手術(shù)是治療青少年單純Chiari畸形導(dǎo)致的脊柱側(cè)凸的安全性、有效的術(shù)式,術(shù)后冠、矢狀面畸形矯正滿意,無神經(jīng)并發(fā)癥。2年隨訪時,超過一半的小腦扁桃體上移,表明矯形術(shù)后小腦扁桃體位置呈良性轉(zhuǎn)歸。第二章(第五節(jié))后路矯形內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療青少年休門氏后凸畸形遠端融合椎的選擇目的:探討后路矯形內(nèi)固定植骨融合術(shù)(全椎弓根螺釘)治療青少年休門氏后凸(Scheuermann kyphosis,SK)融合至矢狀面穩(wěn)定椎(sagittal stable vertebra,SSV)的必要性。方法:共45例需要手術(shù)的SK患者被納入本前瞻性研究并隨機分為兩組:第一前凸椎體組(first lordotic vertebra,FLV):遠端融合至FLV(24例);SSV組:遠端融合至SSV(21例)。所有患者行后路全椎弓根螺釘矯形內(nèi)固定植骨融合術(shù)。術(shù)前、術(shù)后即刻和末次隨訪時拍攝全脊柱側(cè)位片并測量、評估如下參數(shù):脊柱后凸(global kyphosis,GK),腰椎前凸(lumbar lordosis,LL),矢狀面平衡(sagittal vertical axis,SVA),遠端椎到骶骨后上緣的距離(LIV-PSVL)和隨訪中遠端交界性后凸(distal junctional kyphosis,DJK)的發(fā)生情況。結(jié)果:兩組患者在年齡、性別、BMI和術(shù)前矢狀面參數(shù)方面無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后即刻GK顯著降低,末次隨訪時矯正維持穩(wěn)定。兩組無論是術(shù)后即刻還是末次隨訪,影像學(xué)參數(shù)和GK矯正率均無統(tǒng)計學(xué)差異。隨訪中兩組患者伴發(fā)DJK的概率相似(P=0.751),FLV組3患者伴發(fā)DJK,SSV組2例患者伴發(fā)DJK。結(jié)論:后路矯形內(nèi)固定植骨融合術(shù)(全椎弓根螺釘)治療SK并不必要融合至SSV,融合至FLV以相對較短的固定節(jié)段可以達到同樣的矯正效果。
【學(xué)位授予單位】：南京大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R687.3
【圖文】：

圖１．邋ａ經(jīng)過Ｕｉｇ、２邶和４噸不同劑量的ＣＢＤ－ＢＭＰ－２和傳統(tǒng)ＢＭＰ－２刺激３天后，逡逑ＭＣ－３Ｔ３－Ｅ１細胞的ＡＬＰ活性隨劑量增加而顯著增強。ｂ邋１２ｈ內(nèi)釋放曲線相似，１２ｈ逡逑后傳統(tǒng)ＢＭＰ－２釋放出的蛋白量和釋放比率迅速增加并顯著高于ＣＢＤ－ＢＭＰ－２。逡逑

圖２？支架移植后３天（ａ，ｅ，ｉ），邋１周（ｂ，ｆ，ｊ），邋２周（ｃ，ｇ，ｋ）和４周（ｄ，ｈ，ｌ）時Ａ組，Ｂ組大鼠脊柱的冠狀位Ｘ線圖像。Ｃ組大鼠脊柱移植部位術(shù)后１周（ｊ，白色箭頭）時即骨橋，Ｂ組在２周（ｇ，白色箭頭）形成骨橋，而Ａ組在４周時（ｄ，白色箭頭）才小的骨橋。與Ｂ組（ｈ，白色箭頭）和Ａ組（ｄ，白色箭頭）相比，Ｃ組大鼠移植部形成骨橋，且４周時的骨橋明顯較大（１，白色箭頭）。白色箭頭指支架移植部位。逡逑６１／１６７逡逑

圖３．支架移植后３天（ａ，ｅ，ｉ），邋１周（ｂ，ｆ，ｊ），邋２周（ｃ，ｇ，ｋ）和４周（ｄ，ｈ，ｌ）時Ａ組，Ｂ組和Ｃ逡逑組大鼠脊柱移植部位的ＵＣＴ橫斷位圖像。與Ｂ組和Ａ組相比，Ｃ組大鼠移植部位較早形成逡逑新生骨組織（ｃ，ｇ，ｋ），且在術(shù)后４周時融合面積也較大（ｄ，ｈ，ｌ）。白色箭頭指支架移植部位。逡逑

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本文編號：2791947