發(fā)布時間：2020-08-07 22:08

【摘要】：背景心臟瓣膜病是由于風(fēng)濕、先天性、老年退行、感染等原因?qū)е碌男呐K各瓣膜嚴(yán)重狹窄和/或關(guān)閉不全的一類疾病,是導(dǎo)致心源性死亡的重要原因,常需行人工瓣膜置換術(shù)治療。經(jīng)過幾十年的發(fā)展,人工心臟瓣膜置換術(shù)已成為治療瓣膜疾病的成熟外科治療方法。近年來,隨著經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用,介入微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為治療瓣膜疾病的一種新手段。人工心臟瓣膜置換術(shù)后瓣周漏(paravalvular or perivalvular leakage,PVL)是瓣膜置換術(shù)后特有的并發(fā)癥,其發(fā)生率在國內(nèi)尚無確切的統(tǒng)計學(xué)報道。術(shù)后由于瓣環(huán)縫線松脫、斷裂,或者人工瓣環(huán)縫合處自體組織撕裂等多種復(fù)雜原因均可導(dǎo)致人工瓣環(huán)周圍PVL。國外文獻(xiàn)報道,外科換瓣術(shù)后PVL的發(fā)生率在主動脈瓣約為2-10%,二尖瓣約7~17%,二尖瓣P(guān)VL發(fā)生率明顯高于主動脈瓣P(guān)VL~([1])。機械瓣或生物瓣置換術(shù)后均可并發(fā)PVL,并且機械瓣并發(fā)PVL較生物瓣常見(國內(nèi)機械瓣膜置換大于生物瓣膜)。近年來隨著經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)(TAVR)的廣泛應(yīng)用,術(shù)后PVL發(fā)生率較傳統(tǒng)外科術(shù)式顯著升高,約為12-30%,并且研究發(fā)現(xiàn)中重度的PVL的是術(shù)后死亡的主要危險因素~([2])。PVL的嚴(yán)重程度不同,臨床表現(xiàn)差異很大,PVL易發(fā)生在瓣膜替換術(shù)后的早期,早期資料顯示二尖瓣置換術(shù)后PVL發(fā)生率7-17%,主動脈瓣置換術(shù)后PVL為2-10%。盡管對于瓣膜解剖與病理特點的了解、操作技術(shù)更加深入,并且縫合技術(shù)不斷改進(jìn),但由于多種復(fù)雜原因,PVL的發(fā)生率尚未見到明顯下降~([3])。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為較大的PVL可引起心力衰竭、心律失常、溶血、心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥,但臨床研究發(fā)現(xiàn)較小PVL也常引起溶血、心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥。上述情況往往需要重新更換人工瓣膜,但再次開胸增加了手術(shù)風(fēng)險,主要與術(shù)后患者死亡率增加有關(guān)。本文通過臨床實踐研究,探討介入封堵治療瓣膜置換術(shù)后瓣周漏的安全性以及有效性,并與傳統(tǒng)外科治療方法相對比,為介入治療方法積累更多臨床經(jīng)驗并完善理論基礎(chǔ)。目的1.評價介入封堵治療PVL的安全性及有效性。2.對比研究介入封堵與外科手術(shù)治療瓣膜置換術(shù)后PVL的臨床療效。方法1.2014年4月至2017年5月,對42例PVL患者進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管介入治療。其中男24例,女18例,年齡51.5±11.6歲,術(shù)前心功能III級22例,IV級20例;距離初次手術(shù)時間4.8±3.7年,二尖瓣反流量12.8±3.2ml。手術(shù)首先選擇局麻下通過穿刺股動脈植入封堵器的方法完成,對于復(fù)雜患者,可選擇經(jīng)心尖小切口結(jié)合房間隔穿刺的方法進(jìn)行封堵器的植入。評價圍手術(shù)期死亡率、并發(fā)癥以及術(shù)后殘余分流等指標(biāo),并進(jìn)行了12個月的隨訪觀察。2.自2010年5月至2014年5月采用介入封堵術(shù)治療瓣膜置換術(shù)后PVL17例,同期采用外科手術(shù)治療瓣膜置換術(shù)后PVL11例。比較兩種方法圍手術(shù)期死亡率、并發(fā)癥以及術(shù)后殘余分流等指標(biāo),術(shù)后隨訪12個月。結(jié)果1.全組除2例患者因手術(shù)耐受性較差而未能完成手術(shù),手術(shù)成功率95.2%�？傮w手術(shù)時間121.5±49.7 min,其中DSA照射時間20.0±9.0 min,住院時間11.2±10.0d。術(shù)后主要并發(fā)癥包括血尿2例,急性腎功能衰竭1例,輸血5例。隨訪中全組患者無死亡,患者心功能均有不同程度改善,二尖瓣反流量從術(shù)前12.8±3.2 ml減少至0.54±0.74 ml(P0.05),隨訪患者生存良好,未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。2.介入封堵組全組技術(shù)成功率100%,外科手術(shù)組院內(nèi)死亡2例(18%)。介入封堵組較外科手術(shù)組,手術(shù)時間較短84±36min vs 358±88 min(P0.01);住院時間較短11.9±12.1d vs 38.1±42.2 d(P0.05)。介入封堵組全組無氣管插管呼吸機輔助呼吸,術(shù)后無ICU停留。介入封堵術(shù)后,殘余PVL8例(47%),但殘余分流量均減少至小量以內(nèi)1.6±1.7mL,較術(shù)前明顯減少(P0.05),術(shù)后心功能明顯改善;外科手術(shù)組術(shù)后殘余PVL1例(9%)。隨訪中兩組患者均無死亡,心功能均有不同程度改善。結(jié)論1.介入封堵治療PVL具有用時短、創(chuàng)傷輕、操作簡單、恢復(fù)快等優(yōu)勢,介入封堵治療PVL是安全有效的。2.對瓣膜置換術(shù)后PVL的治療,介入封堵術(shù)較傳統(tǒng)外科手術(shù)治療,具有操作簡便安全、創(chuàng)傷小、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。3.本研究證實了PVL介入治療的安全性、有效性,體現(xiàn)了與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比所具有的優(yōu)勢,總結(jié)了瓣周漏介入治療的臨床經(jīng)驗及理論基礎(chǔ)。
【學(xué)位授予單位】：中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R654.2
【圖文】：

圖1Amplatzer 先天性心臟病封堵器PLATZER Membranous VSD Occluder，ST. JUDE 封堵設(shè)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵。除了AVP III型封堵器形的。瓣周漏大小、形態(tài)多樣，有些是新月形的，可能是一些不規(guī)則的小通道，這樣的話導(dǎo)絲就很難這類不規(guī)則形狀的漏口時，就需要對相對稍大點的。但這樣可能會增加與人工瓣膜撞擊的風(fēng)險，尤其需要使用多個小的封堵器，這樣可以更好地滿足瓣瓣膜功能不良。此外，文獻(xiàn)報道橢圓形的AVP III型漏上。以瓣周漏為中心繪制一個矩形，把瓣周漏圈在里面

空軍軍醫(yī)大學(xué)碩士學(xué)位論文的干擾。4.4 1 肌部 VSD 封堵器肌部 VSD 封堵器由直徑 0.1 mm 的高彈性硬度較高的鎳鈦合金絲編織成啞鈴狀，兩盤片之間連接部分呈圓柱形，盤片和圓柱部分中都充填聚酯片，圓柱形腰部直徑 4-24 mm。左心室側(cè)盤片比腰大 4 mm，右心室側(cè)盤片比腰大 3 mm。肌部 VSD封堵部對圓形和橢圓形 PVL 具有較好的封堵效果（圖 2 和圖 3）。

直徑 4-24 mm。左心室側(cè)盤片比腰大 4 mm，右心室側(cè)盤片比腰大 3 mm。肌封堵部對圓形和橢圓形 PVL 具有較好的封堵效果（圖 2 和圖 3）。圖 2 記憶 VSD 室間缺損封堵器,上海形狀記憶合金材料有限公司（A.肌部;B. 膜部,雙鉚; C. 膜部,單鉚）

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本文編號：2784588