【摘要】：1、背景與研究目的2015年《中國成人煙草調查報告》數(shù)據顯示,我國成年吸煙者總數(shù)高達3.16億,吸煙者每天平均吸煙15.2支,其中男性吸煙率為52.1%。此外,有7.4億人遭受二手煙的危害。在臨床中,為了減少術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,吸煙病人在手術前,往往被要求戒煙1-2個星期。本文以臨床尼古丁依賴戒斷病人術后疼痛問題為切入點,重點研究尼古丁依賴戒斷病人圍術期痛閾改變的腦功能機制,并找到最佳治療方案。既往一些臨床回顧性研究和前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn),吸煙病人術后疼痛增加,鎮(zhèn)痛藥物需求量增多,阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果一般。前期我們課題組通過動物實驗發(fā)現(xiàn),尼古丁成癮戒斷大鼠痛閾降低,腦脊液中5羥色胺(5 hydroxytryptamine,5-HT)含量減少,合成5-HT的主要腦區(qū)—延髓頭端腹內側核(Rostral Ventromedial Medulla,RVM)內色氨酸羥化酶2(Tryptophan Hydroxylase 2,THP 2)減少;腦內注射5-HT可以逆轉這一現(xiàn)象。5-HT具有鎮(zhèn)痛作用,比如曲馬多是臨床上廣泛應用的鎮(zhèn)痛藥物,其鎮(zhèn)痛藥理除了部分激動阿片類受體外,還抑制突觸前膜對5-HT和去甲腎上腺素(Norepinephrine,NA)的重攝取,增加腦內5-HT和NA含量,因此我們推測曲馬多可以通過抑制5-HT重攝取,增加突觸間隙5-HT濃度,部分改善尼古丁依賴病人戒斷引起的5-HT的減少,從而有效降低尼古丁依賴戒斷病人術后鎮(zhèn)痛藥物的需求量。2、研究方法為證實上述假說,我們先進行了一項2×2析因設計的臨床研究,將是否吸煙(尼古丁非依賴組和尼古丁依賴戒斷組)與術后鎮(zhèn)痛藥物(舒芬太尼組和曲馬多組)作為兩個平行因素,每個因素下有兩個水平。通過統(tǒng)計術后鎮(zhèn)痛藥物需求量,來探索曲馬多是否可以降低尼古丁依賴戒斷病人術后鎮(zhèn)痛藥物的需求量。為探究相關機制,我們進行了觀察性隊列研究,利用靜息態(tài)功能性磁共振成像(Resting State of Functional Magnetic Resonance Imaging,rs-fMRI)技術,采用局部一致性(regional homogeneity,ReHo)、低頻振蕩振幅(amplitude of low frequency fluctuation,ALFF)及低頻振蕩振幅比率(fractional amplitude of low-frequency fluctuation,fALFF)的多模式分析方法,觀察尼古丁依賴戒斷病人大腦功能的變化,同時利用Von Frey機械刺激和直流電刺激記錄病人機械痛閾和電痛閾,分析痛閾與ReHo的相關性,從而探索腦功能改變的機制,為優(yōu)化尼古丁依賴戒斷患者術后鎮(zhèn)痛方案提供理論依據。3、結果3.1、2×2析因設計的臨床研究結果3.1.1、采用析因設計方差分析是否吸煙與術后鎮(zhèn)痛藥物對額外鎮(zhèn)痛藥物需求量的交互作用,P=0.0005;即病人術后額外鎮(zhèn)痛藥物用量在舒芬太尼組和曲馬多組中受到吸煙史因素的影響,也就是說,曲馬多可以降低吸煙病人術后鎮(zhèn)痛藥物用量。3.1.2、采用重復測量的方差分析術后視覺模擬疼痛評分(visual analogue score,VAS),鎮(zhèn)痛藥物與時間對的交互作用P=0.037;即曲馬多可以降低術后病人VAS評分。3.1.3、對術后惡心、嘔吐、體溫、鎮(zhèn)靜評分以及其他不良反應統(tǒng)計分析,均無統(tǒng)計學差異,即曲馬多不影響術后惡心嘔吐、術后發(fā)熱以及其他術后不良反應。3.2、尼古丁依賴戒斷病人腦核團功能變化研究結果3.2.1、行為學及問卷量表結果顯示,與尼古丁非依賴病人相比,尼古丁依賴戒斷病人疼痛敏感性得分降低,Von Frey機械痛閾與直流電痛閾降低,即尼古丁依賴戒斷病人疼痛敏感性增加。3.2.2、rs-fMRI分析顯示,相比尼古丁非依賴病人,尼古丁依賴戒斷病人額內側回、額下回、額上回、額中回、前扣帶回、右側海馬旁回、右側嗅皮層、島葉、尾狀核、直回等腦區(qū)的mReHo顯著降低,額內側回、眶部額上回、直回等腦區(qū)的mALFF顯著降低,額內側回、額上回、額中回、額下回、直回、嗅皮層、尾狀核、島葉、前扣帶回、海馬旁回等腦區(qū)的mfALFF顯著降低。即尼古丁依賴戒斷病人上述腦區(qū)局部功能紊亂,神經自發(fā)性活動降低。3.2.3、在尼古丁依賴戒斷病人中,Von Frey機械痛閾與丘腦局部一致性呈正相關,即丘腦局部一致性越低,尼古丁依賴戒斷病人機械痛閾越低。4、結論尼古丁依賴戒斷患者圍術期痛覺敏化的可能機制為:尼古丁依賴戒斷引起額葉皮層功能紊亂,影響5-HT系統(tǒng)及疼痛下行抑制通路功能,從而使病人術后疼痛增加,鎮(zhèn)痛藥物需求量增多。曲馬多作為5-HT重攝取抑制劑,能夠降低這類病人術后鎮(zhèn)痛藥物需求量,不影響術后惡心嘔吐、體溫升高等不良反應的發(fā)生率。因此推薦吸煙病人術后鎮(zhèn)痛采用曲馬多,可以有效治療吸煙病人術后疼痛問題。
【學位授予單位】：中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R614
【圖文】：

軍軍醫(yī)大學碩士學位論文量為 30，考慮 10%的脫落剔除率，最終確定樣本量為每組 33 例。（二）納入病例流程從 2016 年 7 月 25 日至 2017 年 3 月 31 日，共 348 例因肝占位行肝臟部分切除的入院病人自愿參與本研究，其中 86 例病人未按試驗標準方案進行；31 例病人術出血＞1000 毫升，或者術中、術后有輸血史；28 例病人脫隨訪；24 例病人手術臨停止；19 例病人拒絕使用鎮(zhèn)痛泵；14 例病人手術時間＞3.5h，或＜1h；6 例病人中停用鎮(zhèn)痛泵；5 例病人吸煙戒煙時間＞1 月且小于 1 年；2 例病人合并有影響鎮(zhèn)痛物效果的慢性疾��；1 例病人 BMI 值＜18。剩余 132 例病人中包括尼古丁依賴病 66 例，尼古丁非依賴病人 66 例，隨機分配至舒芬太尼組和曲馬多組， I-S、I-T、-S、D-T 各為 33 例（見圖 1-1）。

圖 1-3：需要額外鎮(zhèn)痛藥物病例比例圖＜0.001要統(tǒng)計指標及安全性指標h、6h、24h、48h VAS 評分的方差分析，吸煙史與鎮(zhèn)痛藥物為自變量，群體 1h、6h、24h 和 48h，總膽紅素和堿性磷酸酶作 Mauchly 的球形度檢驗，P＜0.001，說明不滿足er 矯正方法。主體內效應檢驗中，時間與鎮(zhèn)痛藥學差異，經過多重比較后發(fā)現(xiàn)，曲馬多組病人隨組病人；時間與其他因素交互作用 P 值均大于統(tǒng)計檢驗中，吸煙史與鎮(zhèn)痛藥物的交互作用 P 值應 P 值為 0.634，無統(tǒng)計學差異；總膽紅素效應 P

【參考文獻】

相關期刊論文 前2條

1 彭文導;;鹽酸丙帕他莫的藥理學原理及臨床應用[J];中國醫(yī)藥指南;2013年24期

2 劉育勇;酮咯酸的臨床研究與應用[J];疼痛學雜志;1996年01期

本文編號：2738910