【摘要】：目的:譫妄是一組以注意缺陷、思維混亂、意識(shí)模糊、意識(shí)狀態(tài)改變的急性認(rèn)知障礙綜合征。有研究表明[2],鎮(zhèn)靜藥物的使用在維持重癥患者度過危險(xiǎn)期同時(shí)可導(dǎo)致譫妄,其發(fā)生率為35%～80%,除此之外,還會(huì)引起患者血流動(dòng)力學(xué)變化,其原因可能在于它在使用期間會(huì)干擾機(jī)體自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡。目前臨床上較普遍使用的鎮(zhèn)靜藥物有咪達(dá)唑侖、丙泊酚及右美托咪定。故本課題通過比較右美托咪定與咪達(dá)唑侖、丙泊酚三種鎮(zhèn)靜藥物使用后ICU患者澹妄的發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間及其對(duì)基本生命征和自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響,為臨床鎮(zhèn)靜藥物使用提供參考。方法:病例來源于我院需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的ICU患者,隨機(jī)分為咪達(dá)唑侖+芬太尼組(A組)、丙泊酚+芬太尼組(B組)、右美托咪定+芬太尼組(C組)、芬太尼(D組)。每組患者均給予芬太尼注射液持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)痛,維持目標(biāo)鎮(zhèn)痛CPOT評(píng)分2分,同時(shí)A組給予咪達(dá)唑侖、B組給予丙泊酚、C組給予右美托咪定持續(xù)靜脈泵入,維持目標(biāo)鎮(zhèn)靜RASS評(píng)分為-2～0分。從治療第1天起每天由2名研究小組人員或ICU護(hù)理人員采用簡(jiǎn)體中文版重癥監(jiān)護(hù)病房意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)床旁對(duì)患者每4小時(shí)進(jìn)行一次譫妄評(píng)估,出現(xiàn)譫妄時(shí)停止,最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間為7天。記錄患者達(dá)到鎮(zhèn)靜評(píng)分0分、-1分、-2分時(shí)的基本生命征(收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率);同時(shí)使用動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)監(jiān)測(cè)患者使用鎮(zhèn)靜藥前、使用鎮(zhèn)靜藥后2小時(shí)、12小時(shí)自主神經(jīng)系統(tǒng)變化,自主神經(jīng)系統(tǒng)檢測(cè)采用心率變異性(Heart rate variability,HRV)衡量�；旧�(收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率)、HRV用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)結(jié)果進(jìn)行X2檢驗(yàn)、方差分析、生存分析,(P0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異),方差不齊則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取0.05。結(jié)果:1.C組(右美托咪定+芬太尼組)較其余三組譫妄發(fā)生率低、出現(xiàn)時(shí)間晚,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。2.A組(咪達(dá)唑侖+芬太尼組)、D組(芬太尼組)達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜程度后收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度較前無明顯變化,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);B組(丙泊酚+芬太尼組)與C組(右美托咪定+芬太尼組)達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜程度后收縮壓、舒張壓下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),B組下降程度高于C組;C組(右美托咪定+芬太尼組)與B組(丙泊酚+芬太尼組)達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜程度后心率下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),C組心率下降程度高于B組;B組(丙泊酚+芬太尼組)、C組(右美托咪定+芬太尼組)用藥前后呼吸、血氧飽和度無變化,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。3.鎮(zhèn)靜治療后2小時(shí),A組、D組LF(表示交感相對(duì)興奮)、HF(表示副交感相對(duì)興奮)下降,且以HF(表示交感相對(duì)興奮)下降為主,LF/HF(表示交感與副交感平衡)升高;B組LF、HF下降,且以LF下降為主,LF/HF下降;C組LF、HF下降,且以LF下降為主,LF/HF稍升高。A組、D組鎮(zhèn)靜治療后2小時(shí)以HF下降為主,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),A組HF下降程度高于D組。B組、C組鎮(zhèn)靜治療后2小時(shí)以LF下降為主,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),B組LF下降程度高于C組。鎮(zhèn)靜治療后12小時(shí),A組LF、HF下降,且以HF下降為主,LF/HF升高;B組LF、HF下降,且以LF下降為主,LF/HF下降;C組LF、LF/HF下降,HF升高,以LF下降明顯;D組LF、HF下降,且以HF下降為主,LF/HF升高;A組、D組鎮(zhèn)靜治療后12小時(shí)以HF下降為主,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),A組HF下降程度高于D組。B組、C組鎮(zhèn)靜治療后12小時(shí)以LF下降為主,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),C組LF下降程度高于B組。結(jié)論:1.右美托咪定可降低重癥患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛后譫妄的發(fā)生率,同時(shí)推遲譫妄發(fā)生的時(shí)間。2.右美托咪定對(duì)重癥患者呼吸、循環(huán)影響小。3.右美托咪定小劑量鎮(zhèn)靜維持下,能降低重癥患者交感興奮,減少應(yīng)激,有利于維持自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡,減少譫妄發(fā)生。
【圖文】：

圖１：入選病例構(gòu)成逡逑３．邋２所選病人符合下列標(biāo)準(zhǔn)逡逑（１）均需鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療；逡逑（２）邐ＡＰＡＣＨＥ邋ＩＩ邋評(píng)分＞１５邋分；逡逑（３）年齡差２０歲；逡逑（４）住邋ＩＣＵ邋時(shí)間＞２４ｈ；逡逑（５）所有研宄對(duì)象在ＩＣＵ入住時(shí)由本人或委托代理人簽署知情同意書；逡逑（６）無丙泊酚、咪達(dá)唑侖、右美托咪定和芬太尼過敏史；逡逑（７）非孕婦及哺乳期婦女；逡逑（８）無老年癡呆、顱內(nèi)原發(fā)疾病、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、昏迷等影響譫妄逡逑的疾病；逡逑

逡逑圖２所示譫妄時(shí)間生存曲線圖，曲線每出現(xiàn)一次折痕表示有一位研宄對(duì)象出逡逑現(xiàn)譫妄，如圖所示，Ａ組（咪達(dá)唑侖＋芬太尼組）在觀察第０．５天就有患者首次出逡逑現(xiàn)譫妄，Ｂ組（丙泊酚＋芬太尼組）在觀察的第４．５天有患者首次出現(xiàn)譫妄，Ｃ組逡逑（右美托咪定＋芬太尼組）在觀察的第６．５天有患者首次出現(xiàn)譫妄，Ｄ組（芬太尼逡逑組）在觀察的第５．８３天有患者首次出現(xiàn)譫妄。逡逑表３四組譫妄發(fā)生時(shí)間對(duì)比（［土邋ｓ，ｎ＝１４０）逡逑分組邐人數(shù)邐譫妄時(shí)間逡逑Ａ邋組邐４０邐５．３４１±0．３0７逡逑Ｂ邋組邐３６邐６．３６５±０．１３４逡逑Ｃ邋組邐４４邐６．９６２±０．０２７逡逑Ｄ邋組邐２０邐６．８５８±0．0７８逡逑注：Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ四組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，；Ｘ０．０５逡逑邐生存函數(shù)邐逡逑１．０－邋Ｌ，邐Ｌ，，邐１邐＋邐組另邋Ｕ逡逑＇邐１邐？＿！邐咪達(dá)—企逡逑４邐Ｉ￣ｔ邋－Ｔ■？丙泊酚逡逑０．８－邐＾－１邐右美托咪定逡逑Ｌ邐芬太尼逡逑１邐ｎ邐■＋－咪達(dá)哩侖？R*失逡逑ｇ邋ｎｃ邐ｈ邐Ｉ邋…邐＋丙泊失逡逑°－ｂ邐｜＿邐＇—￣邋＋右美托咪定－R*失逡逑＾邐＾＋芬太尼－ＢＨＩ失逡逑存逡逑１－逡逑０．２－逡逑0．0－逡逑．００邐２．００邐４．００邐６．００逡逑時(shí)間逡逑圖２邋Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ三組患者譫妄發(fā)生時(shí)間生存曲線圖逡逑３．邋３基本生命征參數(shù)變化逡逑對(duì)患者鎮(zhèn)靜治療后評(píng)分為ＲＡＳＳ評(píng)分為－２？０分、ＣＰＯＴ疼痛評(píng)分２分時(shí)
【學(xué)位授予單位】：湖南師范大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R614

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2705176