【摘要】：一、人膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖及臨床意義目的:對人膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)的大體分束、行走方向以及附著處的解剖形態(tài)學(xué)特點進(jìn)行觀察研究,對其長度、寬度、厚度以及在不同關(guān)節(jié)位置的受力情況進(jìn)行測量,從而為臨床上單束和雙束重建ACL提供更詳細(xì)的解剖和力學(xué)依據(jù)。方法:觀察28例成人膝關(guān)節(jié)標(biāo)本,冷凍保存標(biāo)本14例、經(jīng)福爾馬林浸泡的標(biāo)本14例(由湘雅醫(yī)學(xué)院解剖教研室提供),標(biāo)本均來自不同的尸體標(biāo)本,股骨端及脛腓骨端各保留10cm長的殘端,剔除膝關(guān)節(jié)周圍的皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)囊及髕骨,保留內(nèi)、外側(cè)副韌帶,前、后交叉韌帶及內(nèi)、外側(cè)半月板,剔除前交叉韌帶表面的滑膜組織,使前交叉韌帶及其附著處清晰可見。用游標(biāo)卡尺測量韌帶前內(nèi)側(cè)部、后外側(cè)部的長度,中央部的寬度和厚度,被動屈伸膝關(guān)節(jié),測量屈伸過程中前交叉韌帶纖維的張力變化,了解不同關(guān)節(jié)位置時這些測值的變化及韌帶的張力;自前交叉韌帶中上段開始,沿纖維束走行向上、下分開,止于股骨、脛骨附著處,將其分為前內(nèi)束(anteromedial bundle,AMB)和后外束(posterolateral bundle,PLB),AMB和PLB分別從脛骨和股骨附著處切斷,同時描記附著處的輪廓。用手術(shù)顯微鏡、組織切片和Micro CT掃描了解韌帶及其附著部骨組織的結(jié)構(gòu)。測量數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包處理,各個測量值均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。結(jié)果:大體觀察發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶位于股骨外髁內(nèi)側(cè)面的中1/3與脛骨髁間隆突前內(nèi)側(cè)之間,纖維由后外上斜向前內(nèi)下,相互交織,沒有明確的纖維束,只能人為地分為AMB和PLB兩個功能束。前交叉韌帶脛骨附著處位于內(nèi)側(cè)髁間棘的前外側(cè),其后緣不超過髁間脊的最高點處;AMB位于前內(nèi)側(cè),PLB位于后外側(cè);脛骨附著處的形狀不規(guī)則,可分為倒三角形、橢圓形及四邊形三種。前交叉韌帶股骨附著處位于股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面的后部,其邊緣靠近遠(yuǎn)端和后側(cè)的軟骨邊緣;AMB位于前內(nèi)側(cè),PLB位于后外側(cè);股骨附著處的形狀以橢圓形為主。附著部纖維以一定的角度和方向象吸盤一樣與股骨和脛骨的骨面緊密相連。在膝關(guān)節(jié)伸直位時,前交叉韌帶纖維在矢狀軸上基本平行,呈扁帶狀;隨著屈膝角度的增大,前交叉韌帶股骨附著處的遠(yuǎn)后側(cè)纖維束逐漸松弛,并向前轉(zhuǎn)動,同時近前側(cè)纖維束稍有松弛;當(dāng)屈膝到90°時,股骨附著處的遠(yuǎn)后側(cè)纖維束開始轉(zhuǎn)到韌帶的前下方,相應(yīng)的纖維束開始緊張;在屈膝超過90°至130°,前交叉韌帶股骨附著處的遠(yuǎn)后側(cè)纖維束完全位于韌帶的前方,所有韌帶纖維均緊張。在屈伸運動中,從側(cè)面可以看到ACL沿矢狀面發(fā)生旋轉(zhuǎn),始終能見到兩個不同的功能束,在大約屈膝60°時,中上段兩個功能束分束最明顯。膝關(guān)節(jié)屈曲運動,韌帶前內(nèi)側(cè)部張力逐漸增加、后外側(cè)部張力逐漸減少,兩者交替緊張,韌帶長度不變。顯微鏡和組織觀察支持上述結(jié)果,Micro CT掃描顯示韌帶附著部骨密度低,說明通常情況下韌帶承受應(yīng)力不大。韌帶測值:前內(nèi)側(cè)部長32.06~38.68 mm,后外側(cè)部長15.01~20.27 mm,中央部寬7.48~12.05mm,厚5.66~9.56mm。結(jié)論:前交叉韌帶位于股骨外髁內(nèi)側(cè)面與脛骨髁間隆突之間,兩端吸附于骨面,纖維由后外上斜向前內(nèi)下,相互交織。根據(jù)前交叉韌帶內(nèi)不同纖維束在膝關(guān)節(jié)屈伸運動中的張力變化,可將其分為前內(nèi)束和后外束,而且功能分束的觀點己被廣泛接受。屈伸膝關(guān)節(jié)時韌帶前內(nèi)側(cè)部和后外部纖維交替緊張,長度不變,保持韌帶恒定的整體張力。前交叉韌帶的測量值可作為前交叉韌帶重建中的參考。國人前交叉韌帶測量值較國外文獻(xiàn)報道短小。二、前交叉韌帶重建的生物力學(xué)研究目的:了解正常膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的生物力學(xué)特性,比較單束和雙束重建前交叉韌帶的生物力學(xué)性能。方法:冷凍保存的膝關(guān)節(jié)標(biāo)本21例,標(biāo)本均來自不同的尸體標(biāo)本,股骨端及脛腓骨端各保留20cm長的殘端,剔除膝關(guān)節(jié)周圍的皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)囊及髕骨,保留內(nèi)、外側(cè)副韌帶,前、后交叉韌帶及內(nèi)、外側(cè)半月板。將修整后的標(biāo)本固定于可調(diào)式的夾具上,再將夾具固定于生物力學(xué)機(jī)。應(yīng)用INSTRON 8032電液伺服疲勞試驗機(jī)對膝關(guān)節(jié)標(biāo)本前交叉韌帶進(jìn)行生物力學(xué)性能測試,以100mm力矩固定股骨和脛骨,在脛骨上端施加5N/秒由后向前的推應(yīng)力至100N,分別測試膝關(guān)節(jié)0°、30°、60°、90°和120°位的脛骨前移(負(fù)荷位移)和前交叉韌帶應(yīng)變(負(fù)荷應(yīng)變)。將實驗標(biāo)本分組,每組7例,分別測試前交叉韌帶正常、切斷及單隧道單束、單隧道雙束和雙隧道雙束重建后的負(fù)荷位移和負(fù)荷應(yīng)變。結(jié)果:當(dāng)加載應(yīng)力為50N時,伸膝0°位的脛骨前移:正常前交叉韌帶2.37±0.69mm,韌帶斷裂后6.14±0.59mm,單束重建后2.69±0.28mm,,單通道雙束重建后2.49±0.39mm,雙通道雙束重建后2.41±0.50 mm。韌帶斷裂后脛骨前移明顯大于其他四種情況,P值均0.001,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。而其他四種情況之間比較,脛骨前移差距不大,P值均0.05,差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。屈膝30°~120°位,五種情況的脛骨負(fù)荷位移與0°位類似。從加載角度看,脛骨前移以屈膝30°最大。加載100N時脛骨前移情況與加載50 N時大致相同,組問比較的結(jié)果也一致,只是位移值大于50 N時。前交叉韌帶的主要作用是約束脛骨的負(fù)荷前移,韌帶斷裂后脛骨的負(fù)荷前移明顯加大,單隧道單束、單隧道雙束和雙隧道雙束重建后,脛骨的負(fù)荷位移較韌帶斷裂后均明顯減少,向正常時回歸;比較分析韌帶的負(fù)荷應(yīng)變,雙束重建后的負(fù)荷位移和負(fù)荷應(yīng)變更接近正常,即更符合正常前交叉韌帶的生物力學(xué)特性。結(jié)論:前交叉韌帶的主要生物力學(xué)功能是約束脛骨相對于股骨的過度前移,損傷后脛骨負(fù)荷前移明顯加大,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn),應(yīng)考慮手術(shù)修復(fù)。單隧道單束、單隧道雙束和雙隧道雙束重建都能恢復(fù)前交叉韌帶對脛骨前移的約束。結(jié)合韌帶的負(fù)荷應(yīng)變,從功能解剖和生物力學(xué)角度看,以雙隧道雙束重建較為接近正常,但差異不顯著。單隧道單束重建也能很好地恢復(fù)前交叉韌帶功能,且從重建方式來比較,更為簡單,目前在臨床上應(yīng)用更為廣泛。三、關(guān)節(jié)鏡下乆繩肌腱重建前交叉韌帶的臨床分析目的:探討關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用乆繩肌腱單束重建前交叉韌帶的臨床療效。方法:自2014年9月至2015年6月收治的42例行關(guān)節(jié)鏡下乆繩肌腱修復(fù)前交叉韌帶損傷的患者,經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查確定損傷部位、程度,對合并病損行鏡下處理。經(jīng)膝前小切口取18~24cm乆繩肌腱并作修整,對折后成四股。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下,將脛骨定位器置于前交叉韌帶脛骨止點中心或外側(cè)半月板前角切線位,依定位器制作脛骨和股骨隧道,股骨隧道內(nèi)口在股骨外髁內(nèi)側(cè)面,右膝11點,左膝1點位,距后壁7mm,引入重建韌帶,屈膝30°觀察韌帶的位置和張力正常,分別用Endobutton和生物可吸收擠壓螺釘固定肌腱,重建ACL的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能。術(shù)后即在膝關(guān)節(jié)支具的輔助下進(jìn)行功能鍛煉,半年不從事劇烈運動。結(jié)果:42例均得到術(shù)后隨訪,隨訪時間3~18個月,平均9個月。術(shù)后患者傷口均Ⅰ期愈合,8~10周膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)正常。抽屜試驗和Lachman試驗陽性者2例,可疑陽性者6例,余患者均為陰性。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分,患者術(shù)前評分為28~7l(40.57±10.68)分,隨訪時評分為65~100(86.43±9.33)分(t=24.09,P0.001)。以評分90分~100分為優(yōu),80分~89分為良,70分~79分為一般,小于70分為差來評價,優(yōu)14例,良19例,一般5例,差4例。結(jié)論:關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)便捷、術(shù)中重建韌帶定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少、患者康復(fù)快,還可同時對關(guān)節(jié)內(nèi)其他合并癥進(jìn)行診斷及治療等優(yōu)點。采用Endobutton和生物可吸收擠壓螺釘固定乆繩肌腱重建前交叉韌帶,能很好地穩(wěn)定膝關(guān)節(jié),恢復(fù)前交叉韌帶的生物力學(xué)性能,臨床效果好。
【圖文】：

顯露ACL

伸膝位觀察ACL
【學(xué)位授予單位】：蘇州大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R687.4

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本文編號：2697258