【摘要】：背景主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)是發(fā)生于主動(dòng)脈上的嚴(yán)重疾病,指在主動(dòng)脈中層發(fā)生撕裂后,血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜,并在撕裂(假腔)層中流動(dòng),導(dǎo)致血管壁分層,形成主動(dòng)脈真假兩腔的一種生理改變。原有的主動(dòng)脈腔稱為真腔,真假腔之間有內(nèi)膜與部分中層分隔,并有一個(gè)或數(shù)個(gè)破口相通。主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈疾病中最常見(jiàn)的災(zāi)難性病變,其發(fā)病急驟,病死率高,自然預(yù)后不良。主動(dòng)脈夾層病死率高,在未經(jīng)治療的患者中,發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的死亡率每小時(shí)增長(zhǎng)1%,發(fā)病48h內(nèi)死亡率高達(dá)50%。主動(dòng)脈夾層的分型和治療密切相關(guān),Stanford B型指病變累及左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈。1994年,Dake團(tuán)隊(duì)首創(chuàng)通過(guò)血管腔內(nèi)支架植入術(shù)成功治療了胸降主動(dòng)脈瘤。1999年,Nienaber和Dake分別報(bào)道了采用在主動(dòng)脈腔內(nèi)植入支架成功治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層,從而開(kāi)創(chuàng)了微創(chuàng)腔內(nèi)隔絕治療B型主動(dòng)脈夾層的時(shí)代。國(guó)內(nèi)則在1999年,由汪忠摤和景在平分別獨(dú)立報(bào)道了主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)治療B型主動(dòng)脈夾層的經(jīng)驗(yàn)。此后,隨著覆膜支架的不斷更新和腔內(nèi)技術(shù)的不斷進(jìn)步,主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)現(xiàn)在越來(lái)越多的開(kāi)展起來(lái),療效已經(jīng)有了較大的提高,已經(jīng)成為治療B型主動(dòng)脈夾層的重要手段;隨著手術(shù)例數(shù)越來(lái)越多,腔內(nèi)隔絕術(shù)伴隨的并發(fā)癥也越常見(jiàn),遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量均無(wú)大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。因此對(duì)于Stanford B型主動(dòng)脈夾層的治療方案目前仍有爭(zhēng)議。目的1、評(píng)價(jià)主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕手術(shù)治療Stanford B型夾層的安全性及近期治療效果,總結(jié)相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn);2、總結(jié)主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型夾層的各種并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理辦法。3、探討主動(dòng)脈弓的不同分支形態(tài)與主動(dòng)脈夾層發(fā)生的關(guān)系。方法回顧性總結(jié)分析了從2017年1月到2017年12月在安徽省立醫(yī)院心臟外科的80例Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕手術(shù)的病例資料。其中男性60例,女性20例,年齡28歲-86歲,平均60±13歲。所有患者術(shù)前均行胸腹主動(dòng)脈CTA檢查,圍手術(shù)期嚴(yán)格控制血壓和心率。術(shù)后第1、6、12個(gè)月,之后每年一次復(fù)查胸腹主動(dòng)脈CTA。主要隨訪內(nèi)容包括生存率、并發(fā)癥發(fā)生率、主動(dòng)脈形態(tài),血壓控制情況等。另選取同期行胸部增強(qiáng)掃描但排除主動(dòng)脈夾層的患者作為對(duì)照組。兩組患者薄層資料經(jīng)后處理工作站三維重建處理。測(cè)量并比較主動(dòng)脈弓各分支形態(tài)的相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果80例患者行腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)均操作成功,沒(méi)有出現(xiàn)支架的錯(cuò)放、移位、瘤體破裂、中轉(zhuǎn)手術(shù)等情況發(fā)生。手術(shù)平均用時(shí)為1小時(shí),平均出血量50ml,術(shù)后平均恢復(fù)下床活動(dòng)時(shí)間為2天,術(shù)后平均住院時(shí)間為7天。有7例術(shù)中置放了雙支架,術(shù)中及術(shù)后造影均提示夾層假腔消滅良好,近端無(wú)明顯內(nèi)漏形成。4例患者完全封閉左鎖骨下動(dòng)脈,1例患者完全封閉迷走右鎖骨下動(dòng)脈,5例患者均無(wú)明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。有4例患者入院前均為夾層破裂,大量胸腔積血,入院后急診行腔內(nèi)隔絕術(shù),圍手術(shù)期3例患者死亡,急診手術(shù)死亡率高達(dá)75%。術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重精神癥狀4人,均為女性,1例男性患者出現(xiàn)周?chē)悦姘c,癥狀輕,無(wú)特殊處理。其余圍術(shù)期并發(fā)癥包括上肢麻木2例(2.5%)、截癱1例(1.25%)、腸缺血1例(1.25%)。隨訪時(shí)間1-12個(gè)月。全部患者術(shù)后30天內(nèi)死亡患者4例,死亡率5%,其中3例死亡患者均為主動(dòng)脈夾層破裂急診行腔內(nèi)隔絕術(shù),另有1例患者術(shù)前合并有大面積腦梗塞病史,術(shù)后患者一直昏迷不醒,最終因呼吸循環(huán)衰竭死亡。隨訪過(guò)程中失訪5例,共隨訪71例患者,無(wú)一例死亡患者,也未發(fā)現(xiàn)與手術(shù)有關(guān)的明顯并發(fā)癥。與對(duì)照組相比較,主動(dòng)脈夾層組患者的頭臂干、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈的直徑分別增加16%,25%和20%;左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈與主動(dòng)脈根的直線距離增大17%和21%;頭臂干、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈與主動(dòng)脈長(zhǎng)軸的夾角增加6%、7%和11%。相鄰分支之間的距離在主動(dòng)脈夾層組和對(duì)照組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論1、主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷小,有較低的并發(fā)癥和死亡率,手術(shù)中遠(yuǎn)期效果良好,現(xiàn)已成為Stanford B型主動(dòng)脈夾層的首選治療方法。2、主動(dòng)脈夾層急性期行腔內(nèi)隔絕術(shù)死亡率高,對(duì)于那些沒(méi)有危及生命并發(fā)癥的Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者,內(nèi)科保守治療2周后再行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù),死亡率明顯降低,臨床效果滿意;而對(duì)于已有夾層破裂征象的患者,即使圍手術(shù)期死亡率高,也應(yīng)考慮急診手術(shù)。3、術(shù)中仔細(xì)評(píng)判椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)側(cè),大部分病人可以耐受完全封閉左鎖骨下動(dòng)脈;對(duì)于選用長(zhǎng)移植物的患者,應(yīng)盡量避免左鎖骨下動(dòng)脈的完全封閉,減少截癱的發(fā)生。4、主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)移植物的oversize尺寸不宜過(guò)大,對(duì)于近端錨定區(qū)尺寸較大的病例,可在遠(yuǎn)端預(yù)先置放小口徑支架或短覆膜支架來(lái)限制支架移植物遠(yuǎn)端的口徑,減少支架遠(yuǎn)端對(duì)血管壁的壓迫。5、主動(dòng)脈弓分支形態(tài)的解剖學(xué)變異與Stanford B主動(dòng)脈夾層的發(fā)生有關(guān),新的患者數(shù)據(jù)的獲得有利于腔內(nèi)隔絕術(shù)支架的個(gè)體化設(shè)計(jì)。
【圖文】：

具體步驟：（1）患者取平臥位，全麻下氣管插管，麻醉滿意后，按照1mg/公斤體重全身肝素化。（2）選取CTA顯示未受夾層累及的股動(dòng)脈作為導(dǎo)入動(dòng)脈，常規(guī)在腹股溝韌帶上方縱向切開(kāi)皮膚（圖1），仔細(xì)暴露出股動(dòng)脈，用5-0Prolene線預(yù)縫荷包（圖2）。（3）自股動(dòng)脈穿刺插入5- F金標(biāo)豬尾（Pig-tail）導(dǎo)管至升主動(dòng)脈造影，如置管不順利或CT示夾層撕裂明顯，我們常規(guī)將金標(biāo)豬尾導(dǎo)管升至膈肌水平，，在該水平造影以確定導(dǎo)管位于真腔內(nèi)（圖3）；（4）將DSA球管左前斜至主動(dòng)脈弓展開(kāi)最大角度(約50°) （圖4），以20ml/s的速度注射造影劑30ml，注射壓力800PSI，曝光8-10s

公斤體重全身肝素化。（2）選取CTA顯示未受夾層累及的股動(dòng)脈作為導(dǎo)入動(dòng)脈，常規(guī)在腹股溝韌帶上方縱向切開(kāi)皮膚（圖1），仔細(xì)暴露出股動(dòng)脈，用5-0Prolene線預(yù)縫荷包（圖2）。（3）自股動(dòng)脈穿刺插入5- F金標(biāo)豬尾（Pig-tail）導(dǎo)管至升主動(dòng)脈造影，如置管不順利或CT示夾層撕裂明顯，我們常規(guī)將金標(biāo)豬尾導(dǎo)管升至膈肌水平，在該水平造影以確定導(dǎo)管位于真腔內(nèi)（圖3）；（4）將DSA球管左前斜至主動(dòng)脈弓展開(kāi)最大角度(約50°) （圖4），以20ml/s的速度注射造影劑30ml，注射壓力800PSI，曝光8-10s，全面了解主動(dòng)脈夾層形態(tài)、破口的確切位置、頸部分支血管的形態(tài)和關(guān)系、夾層累及范圍、腹腔臟器供血情況
【學(xué)位授予單位】：安徽醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R654.3

【參考文獻(xiàn)】

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