【摘要】：胸椎及腰椎骨折在日常生活中較多發(fā)生,發(fā)病率較高,患者常因為外部力量直接作用于胸腰椎造成重大的傷害,隨著我國經(jīng)濟水平的逐年提高,工業(yè)化程度的逐年完善,各類交通事故、高空墜落,重物砸傷等一系列事故逐年增多,脊柱骨折特別是胸腰椎骨折呈現(xiàn)逐年增加的趨勢。據(jù)文獻統(tǒng)計,脊柱骨折多發(fā)生在脊柱生理曲度變化的胸腰段交界處,約占90%。其中胸12-腰2椎體骨折占全部脊柱骨折脫位的50%。故胸腰椎椎體壓縮性骨折診斷較容易,影像學檢查可見椎體出現(xiàn)明顯的壓縮或者爆裂改變,嚴重者可出現(xiàn)相應的椎管繼發(fā)性狹窄,使椎管內(nèi)的脊髓、硬膜囊及馬尾神經(jīng)等神經(jīng)系統(tǒng)顯著的傷害,晚期可出現(xiàn)明顯的胸腰段脊柱后凸畸形,骨折不愈合及假關節(jié)形成,造成患者長時間慢性的胸腰段疼痛,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。既往治療方法以長期臥床制動,軸線翻身為主,輔以口服止痛及促進骨折愈合藥物治療,這樣來可造成患者長期臥床,進一步導致長期臥床出現(xiàn)的墜積性肺炎、泌尿道感染、下肢深靜脈血栓形成等一系列骨科常見并發(fā)癥。許多老年人因長時間臥床造成的骨折并發(fā)癥進一步惡化從而危及生命。椎體骨折塊壓迫椎管神經(jīng)組織造成下肢運動神經(jīng)癥狀,患者因長時間神經(jīng)壓迫得不到改善,導致患者傷殘現(xiàn)象屢見不鮮。目前,采用后路短節(jié)段AF釘棒系統(tǒng)傳統(tǒng)剝離椎旁肌入路跨傷椎內(nèi)固定治療胸腰段骨折已成為主要治療術(shù)式之一,但手術(shù)的失敗率較高也從各種期刊雜志中得到充分的印證和佐證,逐漸報道出來。為克服上述弊端,自1963年起,開始出現(xiàn)了相關短節(jié)段傷椎置釘治療胸腰段骨折的理論和實驗研究,并逐步得到推廣。Finkelstein等認為經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定復位,以減少運動節(jié)段丟失,取得滿意的短期隨訪結(jié)果。國內(nèi)外各種研究表明,經(jīng)椎旁肌肌間隙通過多裂肌與最長肌入路不需廣泛從棘突兩旁剝離椎旁肌肌肉組織,創(chuàng)傷遠遠小于傳統(tǒng)開放手術(shù)、術(shù)中較傳統(tǒng)開放手術(shù)無創(chuàng)面廣泛性滲血出現(xiàn),術(shù)后可短時間恢復,下床進行功能鍛煉行走練習的優(yōu)點,避免了廣泛對椎旁肌的剝離,椎旁肌肉組織被肌肉拉鉤長時間的牽拉造成缺血,影響支配肌肉的神經(jīng)組織,導致術(shù)后背痛等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前,后路短節(jié)段AF釘棒系統(tǒng)傳統(tǒng)剝離椎旁肌入路跨傷椎內(nèi)固定治療胸腰段骨折已成為治療胸腰椎骨折的主要治療術(shù)式之一,但經(jīng)隨診發(fā)現(xiàn)其遠期手術(shù)的失敗率較高,最常見的并發(fā)癥為脊柱內(nèi)固定AF釘棒系統(tǒng)的斷釘斷棒現(xiàn)象,跨傷椎固定骨折愈合取出內(nèi)固定裝置后發(fā)生傷椎前緣高度進一步壓縮及下降現(xiàn)象,造成脊柱胸腰段的后凸畸形,這些也越來越得到國內(nèi)外學者的重視。有學者進行了經(jīng)椎弓根傷椎短節(jié)段置釘釘棒系統(tǒng)治療胸腰段骨折的研究。之后國內(nèi)外文獻對此均有報道,認為進行傷椎置釘有如下作用:(1)有利于對于傷椎的直接復位,而非AF螺釘通過前縱韌帶的間接復位;(2)使傷椎得到了直接向前的推動作用,更好的改善因胸腰段骨折造成的后凸畸形;(3)傳統(tǒng)AF螺釘系統(tǒng)是通過前縱韌帶的作用通過4釘進行復位,而傷椎固定后通過6釘進行復位,將傷椎復位的力量由“1”變“2”,分散了釘棒的應力,減少斷釘?shù)陌l(fā)生。國內(nèi)學者經(jīng)研究后認為經(jīng)傷椎椎弓根釘棒固定后療效的改善主要有:(1)AF螺釘系統(tǒng)為四點固定,容易發(fā)生平行四邊形效應,而傷椎固定為六點固定,減少了平行四邊形效應,增加了固定的穩(wěn)定性;(2)傳統(tǒng)AF螺釘系統(tǒng)通過前縱韌帶的作用通過傷椎上下的兩個鄰椎間接復位,增大了鄰椎間盤的應力,而通過傷椎固定減少了對鄰近間盤的應力,防止鄰近間盤退變的加劇。本研究也進一步證實了經(jīng)肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折能充分保護椎旁肌肉組織,減輕術(shù)后腰背疼痛效果明顯,可更好恢復胸腰段的生理曲度,更好的恢復傷椎的高度。手術(shù)出血量及手術(shù)時間也明顯減少,但初期手術(shù)出血量及手術(shù)時間與對照組相比無明顯減少,可能與肌間隙入路手術(shù)操作不熟練,不能在術(shù)中準確找到多裂肌與最長肌間隙有關,延長了手術(shù)時間,增加了出血量,隨著手術(shù)例數(shù)的增多,手術(shù)時間及出血量均較對照組明顯下降。目的對比研究胸腰段骨折患者經(jīng)手術(shù)治療后康復情況,比較經(jīng)肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定與傳統(tǒng)AF釘棒系統(tǒng)兩種方法治療胸腰段骨折的臨床效果。方法2009年7月至2014年6月的胸腰段骨折患者(按納入及排除標準)96例,入院后將患者隨機分為兩組,A組(42例)給予經(jīng)多裂肌與最長肌肌間隙入路聯(lián)合傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定方法治療,B組(54例)給予傳統(tǒng)經(jīng)椎弓根AF釘棒系統(tǒng)跨傷椎治療。記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后經(jīng)行內(nèi)固定復位(骨折椎體復位率、傷椎鄰椎Cobb角)情況,自覺癥狀(疼痛模擬視覺VAS評分)改善情況進行評估。結(jié)果96例患者均順利完成手術(shù),男性78例,女性18例,性別比4.33:1。經(jīng)χ~2檢驗,肌間隙組(A組)與AF組(B組)患者性別分布差異無統(tǒng)計學意義(χ~2=0.004,P0.05),損傷部位分布差異無統(tǒng)計學意義(χ~2=1.836,P0.05)。經(jīng)肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘組隨訪8~12個月,平均10.4個月;AF釘棒系統(tǒng)組隨訪8~14個月,平均14.1個月。肌間隙組(A組)平均年齡42.36+11.212歲,術(shù)前Cobb角29.14°+9.702°,術(shù)前VAS評分5.71+1.111。AF組(B組)平均年齡41.26+10.669歲,術(shù)前Cobb角28.09°+6.181°,術(shù)前VAS評分5.43+1.075,經(jīng)t檢驗,肌間隙組(A組)與AF組(B組)兩組患者年齡、術(shù)前Cobb角、術(shù)前VAS評分均無統(tǒng)計學差異(P0.05)。經(jīng)t檢驗,肌間隙組(A組)與AF組(B組)兩組手術(shù)時間無統(tǒng)計學差異(t=1.627,P0.05),術(shù)中出血量(t=5.579,P0.05)和術(shù)后引流量(t=2.468,P0.05)有統(tǒng)計學差異,肌間隙組(A組)的術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均少于AF組。末次隨訪時經(jīng)肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘組傷椎鄰椎Cobb,s角改善率、術(shù)后VAS評分與AF釘棒系統(tǒng)相比,經(jīng)t檢驗,肌間隙組(A組)術(shù)后傷椎鄰椎Cobb角度(t=6.239,P0.05)、改善角度(t=2.086,P0.05)和術(shù)后評分(t=2.287,P0.05)與AF組(B組)比較均有統(tǒng)計學差異,肌間隙組(A組)的術(shù)后傷椎鄰椎Cobb角度明顯小于AF組,改善角度好于AF組,肌間隙組(A組)術(shù)后VAS評分明顯低于AF組;兩組間骨折椎體復位率經(jīng)χ~2檢驗,肌間隙組(A組)與AF組(B組)術(shù)前傷椎相對高度差別無統(tǒng)計學意義(χ~2=1.426,P0.05),術(shù)后相對高度差別有統(tǒng)計學意義(χ~2=3.048,p0.05),肌間隙組(A組)術(shù)后相對高度(94.901%+2.373%)好于AF組(B組)(93.093%+3.429%),骨折椎體復位率差別有統(tǒng)計學意義(χ~2=3.520,p0.05),A組骨折椎體復位率(89.428%+4.787%)好于B組(84.709%+8.222%),有明顯的統(tǒng)計學意義,經(jīng)肌間隙結(jié)合傷椎置釘組較AF釘棒系統(tǒng)組明顯改善率有所提高。經(jīng)肌間隙結(jié)合傷椎置釘組比AF釘棒系統(tǒng)組能更好的恢復傷椎的椎體高度,維持胸腰段的生理曲度(圖1,2);經(jīng)肌間隙結(jié)合傷椎置釘組術(shù)后神經(jīng)功能評價,D級5例,E級37例;AF釘棒系統(tǒng)術(shù)后神經(jīng)功能評價,D級16例,E級38例;肌間隙組與AF組患者術(shù)前ASIA分級差別無統(tǒng)計學意義(χ~2=0.596,P0.05),術(shù)后ASIA分級差別有統(tǒng)計學意義(χ~2=4.343,P0.05),肌間隙組神經(jīng)功能改善情況好于AF組。術(shù)后傳統(tǒng)AF螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)組發(fā)生2例(3.70%,2/54)內(nèi)固定螺釘退出,3例(5.56%,3/56)發(fā)生內(nèi)固定螺釘折斷。經(jīng)肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定組未發(fā)生內(nèi)固定松動及折斷。隨訪期間兩組均未發(fā)生傷口感染等相關并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定和AF釘棒系統(tǒng)兩種方法治療胸腰段骨折均有一定的臨床效果,兩者相比較,經(jīng)多裂肌與最長肌肌間隙入路聯(lián)合經(jīng)傷椎椎弓根置釘短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰段骨折,是治療胸椎及腰椎椎體壓縮性骨折的有效可靠的方法。根據(jù)目前的統(tǒng)計結(jié)果與傳統(tǒng)AF釘棒系統(tǒng)跨傷椎固定相比,雖不能減少手術(shù)操作時間及控制出血總量,但可以減少術(shù)后胸腰椎后凸畸形的發(fā)生率,更好的矯正傷椎椎體的壓縮程度,復原傷椎前緣的高度,保持原有的胸腰段椎體有效的矢狀面序列,減少術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定螺釘退釘?shù)痊F(xiàn)象的發(fā)生。隨著脊柱外科各種內(nèi)固定技術(shù)及微創(chuàng)化的蓬勃發(fā)展,各種脊柱內(nèi)固定裝置的運用報道已在國內(nèi)外文獻中屢見不鮮。采用經(jīng)多裂肌與最長肌肌間隙入路聯(lián)合傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰段骨折,經(jīng)早期療效進行評價后可認為是積極可靠的,可認為是一種經(jīng)濟、有效的治療胸腰椎骨折的治療方法。本研究發(fā)現(xiàn)采用經(jīng)多裂肌與最長肌肌間隙入路聯(lián)合傷椎置釘方法治療胸腰椎骨折發(fā)生斷釘斷棒的發(fā)生率較低,明顯好于傳統(tǒng)AF釘棒系統(tǒng)跨傷椎固定組,故采用經(jīng)多裂肌與最長肌肌間隙入路聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折可減少術(shù)后胸腰椎后凸畸形的發(fā)生,更好的恢復傷椎椎體的高度,減少術(shù)后出現(xiàn)的腰背部疼痛,術(shù)后傷口周圍較為美觀,且發(fā)生傷口感染、斷釘斷棒等現(xiàn)象較罕見,值得在未來病例中應用。
【圖文】：

圖 1 女，51 歲，T12 椎體壓縮性骨折，行腰椎后路 AF 釘棒系統(tǒng)復位內(nèi)固定術(shù)，H0=22.9術(shù)前骨折椎體相對高度=76.86%術(shù)后骨折椎體相對高度=86.35%，骨折復位率=69.52%前傷椎鄰椎 Cobb 角度 24.25。術(shù)后傷椎鄰椎 Cobb 角度 14.84。術(shù)后 Cobb 角度改善 9.4

18圖 2，男，34 歲，L1 椎體壓縮性骨折，，行經(jīng)肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘釘棒短節(jié)段釘棒系內(nèi)固定術(shù)，H0=27.43mm,術(shù)前骨折椎體相對高度=79.22%,術(shù)后骨折椎體相對高度=96.80
【學位授予單位】：天津醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R687.3

【參考文獻】

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本文編號：2651618