【摘要】：目的:癲癇病人中約有30%左右將成為藥物難治性癲癇,手術(shù)是治療此類癲癇的重要手段,大部分藥物難治性癲癇起源于顳葉內(nèi)側(cè)面,顳葉外癲癇僅占35%左右。磁共振陰性的難治性顳葉外癲癇患者數(shù)量較少,手術(shù)預(yù)后較差,國內(nèi)外對(duì)此類癲癇缺乏大樣本研究數(shù)據(jù),針對(duì)此類磁共振陰性的高選擇性患者的預(yù)后研究,多數(shù)數(shù)據(jù)存在一定的局限性。隨著立體定向腦電圖的應(yīng)用,此類癲癇手術(shù)量逐年增加。為研究此類手術(shù)可能存在的可靠手術(shù)預(yù)后因素,以提高顳葉外磁共振陰性的難治性癲癇手術(shù)后無發(fā)作率,我們回顧性分析了一組磁共振陰性的顳葉外頑固性癲癇患者的臨床、電生理及顱內(nèi)電極特點(diǎn),旨在發(fā)現(xiàn)此類癲癇手術(shù)預(yù)后的影響因素。方法:我們回顧性研究自2006年8月至2015年11月在美國凱斯西儲(chǔ)大學(xué)癲癇中心接受手術(shù)的28例3.0T磁共振陰性的顳葉外難治性癲癇病人(作者在該中心做訪問學(xué)者時(shí)的研究課題),磁共振陰性定義為經(jīng)過3.0T磁共振的癲癇序列掃描未發(fā)現(xiàn)明確的致癇性病灶。顳葉外癲癇定義為經(jīng)顱內(nèi)電極和/或手術(shù)切除后證實(shí)的發(fā)作起始解剖部位在顳葉外。研究包括其中4例病人(兩例行半球切除術(shù)、一例行顳枕離斷術(shù)、一例行顳頂枕離斷術(shù))癲癇發(fā)作起始經(jīng)術(shù)中顱內(nèi)電極證實(shí)為顳葉外,但是為達(dá)到更好的癲癇預(yù)后而行包括顳葉的較大范圍切除。本研究排除既往有癲癇手術(shù)病史或磁共振顯示灰-白質(zhì)交界不清的患者。分析其電一臨床、病理、手術(shù)資料及手術(shù)預(yù)后。所有病人行國際10-10系統(tǒng)電極安放標(biāo)準(zhǔn)的長程視頻腦電圖監(jiān)測(cè),部分病人行顱內(nèi)電極監(jiān)測(cè)。頭皮腦電圖局灶性放電定義為間歇期放電或發(fā)作起始位于單一導(dǎo)聯(lián),或者放電位于多個(gè)導(dǎo)聯(lián),但是在雙極導(dǎo)聯(lián)中,單一導(dǎo)聯(lián)電壓高于相鄰導(dǎo)聯(lián)2倍以上;一側(cè)性發(fā)作定義為一側(cè)大腦半球腦電圖放電或雙側(cè)放電對(duì)側(cè)半球電壓低于起始側(cè)50%;全部性放電定義為發(fā)作起始為全部性或彌漫性放電。非局灶性放電類型包括一側(cè)性和全部性放電。顱內(nèi)腦電圖中的局灶性放電定義為發(fā)作起始位于單一腦區(qū)。高頻放電定義為顱內(nèi)腦電圖記錄的頻率大于80Hz的節(jié)律性快活動(dòng)。病人經(jīng)過病例討論后,根據(jù)非侵襲性檢查結(jié)果決定行顱內(nèi)電極植入術(shù),硬膜下電極和/或立體定向電極植入依據(jù)以下指證:1)頭皮腦電圖不能定位定側(cè)或與癥狀學(xué)影像學(xué)不符時(shí),需植入顱內(nèi)電極證實(shí)發(fā)作起始區(qū);2)致癇區(qū)位于功能區(qū),行顱內(nèi)電極植入后行腦功能定位;3)術(shù)前非侵襲性評(píng)估考慮有多個(gè)致癇灶可能。部分病例行術(shù)中腦電、肌電監(jiān)測(cè)以保證切除范圍和保護(hù)功能區(qū)。植入顱內(nèi)電極進(jìn)一步明確。部分病人術(shù)中應(yīng)用腦電監(jiān)測(cè),以進(jìn)一步明確切除范圍或保護(hù)腦功能區(qū)。顱內(nèi)電極植入設(shè)計(jì)原則:1)覆蓋發(fā)作癲癇起始和早期傳播的結(jié)構(gòu);2)電極植入應(yīng)考慮到真正的放電發(fā)作起始可能來自其它網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu),應(yīng)加以覆蓋;3)盡可能精準(zhǔn)的覆蓋術(shù)前評(píng)估的致癇區(qū),電極植入能確定致癇區(qū)邊界;4)評(píng)估致癇區(qū)是否能完成切除,在功能區(qū)或鄰近功能區(qū)的電極植入應(yīng)能明確功能區(qū)與致癇區(qū)的界限;5)為證實(shí)顱內(nèi)病灶是否是致癇性病灶,對(duì)病灶應(yīng)植入電極明確,植入電極數(shù)量視病變性質(zhì)而定。原則上立體定向電極植入的平均數(shù)量在13根左右。病人最后一次隨訪結(jié)果記錄為癲癇手術(shù)預(yù)后,按照國際抗癲癇聯(lián)盟分類法進(jìn)行分類。本研究中國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)分級(jí)1級(jí)認(rèn)為術(shù)后癲癇無發(fā)作,ILAE分級(jí)1-3級(jí)認(rèn)為手術(shù)預(yù)后良好。局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良按國際抗癲癇聯(lián)盟分類法分類。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22(IBM)軟件,Wilcoxon秩和檢驗(yàn)用于分析顱內(nèi)電極、手術(shù)及病理資料與預(yù)后的關(guān)系。Fisher精確檢驗(yàn)用于分析性別、發(fā)作頻率、發(fā)作類型、間歇期放電區(qū)、高頻放電、腦電圖起始區(qū)、手術(shù)部位與預(yù)后的關(guān)系。應(yīng)用單因素方差分析(One-WayANOVA)比較手術(shù)年齡、發(fā)病年齡,癲癇病程與預(yù)后的關(guān)系,P值小于0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)應(yīng)用Kaplan-Meier生存分析、多元比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型(Multivariate Coxproportional hazard regression model)分析各因素與術(shù)后癲癇復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,P值小于0.05認(rèn)為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,取95%可信區(qū)間。結(jié)果:本研究共28例病人入組,15例(53.6%)為成人(≥18歲),13例為兒童,15例(53.6%)為女性,13例為男性。平均癲癇發(fā)病年齡為9.06歲(0.1-29歲),平均癲癇手術(shù)年齡為16.75歲(0.9-58歲),平均癲癇病程7.66年(0.1-41年)。10例(35.7%)病人行左側(cè)手術(shù),18例病人行右側(cè)手術(shù)。25例病人行PET檢查,13例病人行SPECT檢查,手術(shù)前后均行神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估。所有病例隨訪時(shí)間大于6個(gè)月,平均32個(gè)月(6-113個(gè)月)。所有病人頭皮腦電圖均記錄到間歇期放電(IEDs),其中19例(67.9%)病人間歇期放電呈區(qū)域性(局灶性),17例病人頭皮腦電圖發(fā)作起始為局灶性起始,2例病人發(fā)作期腦電圖被偽跡掩蓋無法辨別起始位置。6例(21.4%)病人有發(fā)作先兆(3例視覺先兆,2例體感先兆,1例非特異性先兆),18例(64.3%)病人發(fā)作類型為復(fù)雜部分發(fā)作,9例(31.0%)病人有頭眼偏轉(zhuǎn)發(fā)作,10例(37.5%)病人繼發(fā)全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作(GTCS).16例(57.1%)病人發(fā)作癥狀學(xué)有明確的定測(cè)定位價(jià)值。24例(82.8%)病人接受顱內(nèi)電極評(píng)估(9例立體定向腦電圖,7例硬膜下電極,8例應(yīng)用立體定向腦電圖和硬膜下電極)。顱內(nèi)電極植入的病人中,有13例(54.2%)記錄到高頻放電(HFOs)。28例手術(shù)病人中,18(64.3%)例病人發(fā)作起始區(qū)位于右側(cè)大腦半球。致癇區(qū)主要位于額葉(16例),其次為枕葉(4例),頂葉(2例)。18例(64.3%)病人行腦皮質(zhì)的局部切除術(shù),6例(21.4%)行腦葉切除術(shù),2例(7.1%)行半球切除術(shù)。該組病例平均隨訪32個(gè)月(6-113),13例(46.4%)病人術(shù)后無發(fā)作(ILAE class 1),18 例(64.3%)預(yù)后良好(ILAE class 1,2,3)。21 例(75.0%)病人術(shù)后病理為局部腦皮質(zhì)發(fā)育不良(FCD),其中8例為FCDI型,13例為FCDII型。在單變量分析中采用雙尾Fisher精確檢驗(yàn)方法,頭皮腦電圖局灶性間歇期放電(P=0.016),頭皮腦電圖的局灶性發(fā)作起始(P=0.024)和局灶性顱內(nèi)腦電圖發(fā)作起始(P=.036)與癲癇預(yù)后有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單一的顱內(nèi)腦電圖植入(立體定向腦電圖或硬膜下電極)與兩者組合的植入模式相比較有較好的預(yù)后,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)。病人臨床資料中,發(fā)病年齡、病程、手術(shù)年齡、手術(shù)方式、術(shù)后病理與癲癇手術(shù)預(yù)后無顯著性差異。應(yīng)用Kaplan Meier生存分析來探討手術(shù)后癲癇不發(fā)作的可能影響因素,發(fā)現(xiàn)只有頭皮腦電圖的局灶性間歇期癲癇放電和顱內(nèi)植入電極觸點(diǎn)大于120個(gè)觸點(diǎn)時(shí)提示影響癲癇預(yù)后,有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028,P=0.004)。多元比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析癲癇術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)同樣顯示各因素中只有顱內(nèi)植入電極觸點(diǎn)小于120個(gè)觸點(diǎn)時(shí)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增大,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR=4.283,95%CI=1.342-13.676,P=).014),也就是說當(dāng)顱內(nèi)植入電極觸點(diǎn)大于120個(gè)觸點(diǎn)時(shí)提示手術(shù)預(yù)后較好。5例病人觀察到有手術(shù)并發(fā)癥:一例為額葉立體定向電極植入術(shù)后少量顱內(nèi)出血,給予內(nèi)科保守治療,未行外科干預(yù);4例(14.3%)術(shù)后出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙,其中偏盲一例,上肢感覺異常一例,偏癱兩例。本研究資料無術(shù)后死亡病例。結(jié)論:癲癇外科手術(shù)是難治性癲癇的主要治療手段,顳葉外癲癇在外科手術(shù)中占比較少,而且顳葉外癲癇手術(shù)預(yù)后較顳葉癲癇效果差,磁共振陰性的難治性癲癇效果更差,所以既往研究不多。隨著影像學(xué)、立體定向腦電圖和神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展,通過縝密的術(shù)前評(píng)估,顳葉外磁共振陰性的難治性癲癇手術(shù)效果得到很大提升。當(dāng)磁共振不能提供可靠的定位依據(jù)時(shí),腦電圖和癥狀學(xué)顯得尤為重要,其中顱內(nèi)電極是MRI陰性顳葉外難治性癲癇的強(qiáng)有力的術(shù)前評(píng)估工具,通過對(duì)腦電圖、癥狀學(xué)分析,根據(jù)非創(chuàng)傷性評(píng)估結(jié)果,提出癲癇起始的網(wǎng)絡(luò)假說,利用影像融合軟件,制定植入方案,應(yīng)用顱內(nèi)腦電圖充分覆蓋可能的致癇區(qū),達(dá)到解剖-電臨床一致性,根據(jù)顱內(nèi)腦電圖結(jié)果,制定手術(shù)方案,完整切除致癇區(qū),可以達(dá)到良好的預(yù)后。各種評(píng)估手術(shù)都不能作為孤立的因素來判斷預(yù)后,其結(jié)果的一致性越高,手術(shù)預(yù)后越好,癲癇術(shù)前評(píng)估應(yīng)綜合考慮各種因素的重要性,做出合理的致癇區(qū)假說。
【圖文】：

圖２發(fā)作期腦電圖，ＥＥＧ起始為第６秒起始的棘波放電（Ｔ７＞Ｃ３）逡逑ｆｐ２－ｆ８邐一＊＿逡逑＿？？一ｎ－＂，－？廣＇、、￣－、、廣一－ｆ邋ｒ．？一．：，，’、一一邋—一－－，、、￣，Ｊ邋■＇NB、、，、、－廣－＾？＇＇ｒｌｌ＇？”．�。澈停眨停欹辏龋蓿龋蓿郑蓿�？ＶＷ叫卜外Ｖｌ＾＊Ｗ＜■？＊＾外ｆ？Ｖ．＾１＾？＾＾４■＂＊＾＾＊廣ｖ加ｒ＾Ｖ、？Ｖ■＇＇＾ｖＷ＊＾Ｗｖ＾＾ｖ＾Ｈ一＾＾＇ＷＰＷ外Ｗｙｖｌ＾？■＊？ｗ？＊？＾＇？Ｖｖ＇＊■ｖｖ■＇、Ｗ＾■＇＾ＶＭ＾Ｖ＾＇＾■Ｖ＇＂＊＾＾レＶｌ＾ＶｖＰＳ－１１２逡逑ｉｉ邋ｖｒ＾ｊ＇＾ｙ？ｖ，Ｖ，ＶＭＶｖ＊，｜，ｗｖ＾ｙＭＶｎｒＷ＞ｖＫ＊＾ＭＶ＾１／Ｗ，Ｙｒ＊＊＞ＷｒｔＶ＊ｖ＊Ｊ邋Ｖｗ邐，邋＊＊＇、、？＜＇．、卜？盧邋＜＇ｒ＇＇＇ｖ＇＾．ｖ、，ｆＵ＇＇ｒｆ＇？…＇、＇＾＂＾從＇＂＊＇＇＾＇＾尸■＾■＇一＇＾－＊＇＾＇…＇＇？、＇＇＇＇”１＇１＾＇＾．．卜Ｊ＜ｉ＇ｃ＾＊Ｐ３－Ｕ１逡逑ＩＳ邐＼／＇１＇－＇／Ｖ＞邋Ｙ－Ｖ邋？／■＊．邐ｆ邋＾＾＾ｆ．ＶＡｙ／＇Ｖ邐ｙ＾＾Ｖ＇ｒ＾邐？／Ｎ＾ｖ－＇＾＇，，＇＊／，邋＾邋／Ｃ４－Ｐ４＜逡逑１１邋�。�？Ａ－Ｖ？ｙｆ／＇＇＇？Ａｒｔ＼．－ｖ．＇－＊ｖ（＇ｉ？－？＾＼＼ｒｊ－＇＇＾邋．ｉ￣－ｆ＾＾－－ｉ邋＊＊％．，ｖ－ａＶ＾—＊？？？＞／－ｖ＼￣ｍＷ＞＊＾ｖ—－ｖ＾ｖ＼＿．ｊ＇ｖ—１＃＿￣ｙ，．／＇－．－ｖ、ｖ／ｖ＜１＇一？／＇，，／ｗ＂＇＂Ｖ＇？－？ｒ＂＂Ｖ＇＂＊＇ｗｒ＇Ｖ＊＂＂＾Ｖ、＇＂＊＇＾ｙｖ＼Ａ？＞？＇？ｖＷ氣ｌ９＞Ｖ＾、＜＇＾Ｖ＂＇Ｖｕｖ＾ｖ＂．—ｖｖ＇＇－＂Ｖｉ＊ＡｖＶｖ＇ａ＇｜Ｖｖ／Ｖ＂＞＇＾＇／ｗ￣ｊＶ＊－Ｖ＂￣Ｖ＊＾、ｖ＂＂－？，ｚｖ＾ｙ－Ｖ１＾．—

顱內(nèi)電極癲痛發(fā)作起始位于額蓋電極::二二二二止二二二二二二二二二二二二二二二二二二二二二二二二二二二二二二二二二二二二二二二二二二之二二二二二二二二二之全艾文二乙二宜言
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R651.1

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前1條

1 洪震;;癲癇病學(xué)研究熱點(diǎn)[J];中華神經(jīng)科雜志;2017年04期

本文編號(hào)：2647203