【摘要】：研究背景心房顫動(Atrial Fibrillion)是一種顯著多見的心律失常,尤其老年人發(fā)病率高,40-50歲的人群患病率小于0.5%,80歲的人群患病率高達(dá)5%-15%,大約70%AF患者年齡在65-85歲之間,40歲以上人群終身風(fēng)險(xiǎn)為25%,并且隨著人口老齡化,AF患者持續(xù)增加,近11年,中國AF患者增加20倍,AF卒中增加近13倍[1]。并且AF導(dǎo)致體循環(huán)栓塞事件和降低心功能,特別是腦卒中的高危因素,若不加干預(yù),AF會增加患者住院率、致殘率、死亡率。而且瓣膜心臟病疾病發(fā)展過程中容易發(fā)生AF,尤其二尖瓣瓣膜病患者的AF發(fā)生率高達(dá)半數(shù)以上,如不能有效治療,可增加病死率和手術(shù)并發(fā)癥[2],而我國又是瓣膜疾病高發(fā)大國,AF已經(jīng)成為社會經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療事業(yè)的負(fù)擔(dān)。所以AF患者需要得到積極有效的治療,治療方法包括藥物治療、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融和外科射頻消融,目前這三種AF治療手段無法根治AF。目前AF的機(jī)制尚未完全闡明,現(xiàn)有理論認(rèn)為AF的發(fā)生機(jī)制與病理解剖學(xué)基質(zhì)、心房電功能、自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)與功能狀態(tài)、一過性心房缺血、炎癥等因素有關(guān)。但多種病因?qū)е翧F的電生理重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)是AF維持機(jī)制,心臟在瓣膜疾病導(dǎo)致左房升高壓力的基礎(chǔ)上發(fā)生左房擴(kuò)大和心房纖維化的病理生理過程,也是導(dǎo)致AF的發(fā)生和維持機(jī)理,瓣膜病患者在外科術(shù)后,心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)可能部分逆轉(zhuǎn),某逆重構(gòu)(尤其左房前后徑縮小程度)的發(fā)生間接反映心房重構(gòu)可逆性。然而,心臟術(shù)后早期心臟逆重構(gòu)發(fā)生情況是否與射頻消融術(shù)后效果相關(guān)?術(shù)后心房快速逆重構(gòu)患者是否具有較好的電生理、結(jié)構(gòu)重構(gòu)可逆性以及較高的AF射頻消融術(shù)成功率?既往研究尚未清楚明確心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)可逆性與AF維持之間關(guān)聯(lián)對于進(jìn)一步闡明AF持續(xù)機(jī)制,尋找AF干預(yù)新靶點(diǎn),優(yōu)化現(xiàn)有AF治療,降低發(fā)病率、致殘率、死亡率有重要意義,本研究通過隨訪1年瓣膜置換同期雙極射頻消融術(shù)后早期心房內(nèi)徑縮小程度以及術(shù)后一年AF成功率,觀察患者疾病狀況,圍手術(shù)期以及術(shù)后早期康復(fù)指標(biāo)和術(shù)后一年AF術(shù)后成功率,分析影響AF術(shù)后主要影響因素,分析術(shù)后早期左房內(nèi)徑縮小與AF復(fù)發(fā)率之間的關(guān)系,探究心房逆重構(gòu)對AF維持的影響。[目的]左房重構(gòu)與二尖瓣瓣膜置換同期雙極射頻消融術(shù)后效果關(guān)系分析,分析二尖瓣瓣膜置換同期雙極射頻消融術(shù)治療AF的臨床療效,以及術(shù)后近期、中期竇性轉(zhuǎn)復(fù)率的多元因素。[方法]分析2014年1月至2017年2月106例二尖瓣機(jī)械膜瓣置換同期射頻消融術(shù)的患者的臨床資料,患者術(shù)前均行經(jīng)胸壁超聲心動圖和心電圖,確診風(fēng)濕性二尖瓣瓣膜病合并AF,術(shù)后定期復(fù)查心臟彩超、心電圖進(jìn)行對比研究,隨訪出院時(shí)、出院后3個(gè)月和出院后1年的患者資料,本報(bào)告采用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,重復(fù)測量資料資料采用重復(fù)測量方差分析,事后兩兩比較采用簡單效應(yīng)分析(斯達(dá)克法),危險(xiǎn)因素研究采用二元Logistic回歸,α=0.05為統(tǒng)計(jì)基準(zhǔn)。[結(jié)果]1.106例行二尖瓣機(jī)械膜瓣置換同期射頻消融術(shù)的患者出院時(shí)87例為竇性心率,術(shù)后竇性心律者率為82.08%,隨訪出院后3個(gè)月至12個(gè)月的患者過程中,有效隨訪人數(shù)103人,失訪3人,心電圖竇性者82人,AF者21人,竇性維持率為79.61%,癥狀明顯改善,超聲心動圖顯示,左心房內(nèi)徑(Left Atrial Diameter)與術(shù)前相比明顯縮小。將出院時(shí)患者分為竇性心律組(87例)和AF心律組(19例),兩組術(shù)前左心房內(nèi)徑相比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p0.05);并且把兩組以左房內(nèi)徑為標(biāo)準(zhǔn)分為左房內(nèi)徑超過60mm組(30例)與左房內(nèi)徑小于60mm組(57例),兩者術(shù)后竇性心律率有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p0.05);同樣,將隨訪患者分為竇性心律組(82例)和AF組(21例),比較兩組術(shù)前左心房內(nèi)徑有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p0.05),并且把兩組以左房內(nèi)徑為標(biāo)準(zhǔn)分為左房內(nèi)徑超過60mm組(27例)與左房內(nèi)徑小于60mm組(55例),兩者術(shù)后竇性心律率有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p0.05),術(shù)前左房內(nèi)徑是中期療效(OR 25.553,CI[1.617-403.693],p = 0.021)的預(yù)測因素。2.將出院時(shí)患者分為兩組,分別為竇性心律(87例)年齡組和AF年齡組(19例),兩組比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p0.05),所以以55歲標(biāo)準(zhǔn)分界,分為超過55歲組(36例)與小于55歲組(51例),兩組竇性心律率有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p0.05)。同樣,將隨訪患者分為竇性心律(82例)年齡組和AF(21例)年齡組,比較兩組有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p0.05),并且把兩組以55歲為標(biāo)準(zhǔn)分為超過55歲組(33例)與小于55歲組(49例),兩者竇性心律率有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p0.05),年齡是中期療效(OR 4.783,CI[1.044-21.925],p = 0.044)的預(yù)測因素。3.左房內(nèi)經(jīng)之差是AF復(fù)發(fā)影響因素,其中左房內(nèi)經(jīng)之差屬于保護(hù)因素,每隨左房內(nèi)經(jīng)之差增加1個(gè)單位,AF復(fù)發(fā)概率降低0.862倍。4.將出院時(shí)患者以心功能分級為標(biāo)準(zhǔn)分為心功能Ⅱ級組、Ⅲ級組和Ⅳ級組三組:Ⅱ級組與Ⅳ級組,Ⅲ級組與Ⅳ級組比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)(p0.05)。以EF(EjectionFraction)值50%為界分為EF值超過50%組(81例)和EF值小于50%組(6例),EF值超過50%組竇性轉(zhuǎn)復(fù)率為89.0%,EF值小于50%組竇性轉(zhuǎn)復(fù)率為40.0%,二者比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p0.05)。5.出院后按是否醫(yī)囑口服胺碘酮分為兩組,出院后按醫(yī)囑口服胺碘酮組(46例)的竇性心律維持率為95.80%,出院后未服用組(36例)的竇性心律維持率為65.50%,兩者比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p0.05)。[結(jié)論]1.二尖瓣置換同期射頻消融術(shù)術(shù)后竇性轉(zhuǎn)復(fù)率和維持率高,手術(shù)安全、有效,明顯改善心臟功能,提高患者生活質(zhì)量,適合瓣膜病合并AF的患者選擇。2.左房內(nèi)徑大小是影響術(shù)后竇性轉(zhuǎn)復(fù)率和維持率的主要因素,術(shù)前左房內(nèi)徑是近、中期療效的預(yù)測因素,左房內(nèi)徑超過60mm,術(shù)后竇性轉(zhuǎn)復(fù)率及竇性維持率低,左房內(nèi)徑越大,手術(shù)療效越差,手術(shù)成功后左房內(nèi)徑將明顯縮小。3.左房重構(gòu)是術(shù)后AF復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,而左房逆重構(gòu)是術(shù)后AF復(fù)發(fā)的保護(hù)因素,術(shù)前左房重構(gòu)程度越低,左房逆重構(gòu)效果越好,術(shù)后AF復(fù)發(fā)率越低,術(shù)后竇性心律維持率越高,手術(shù)效果越佳。4.患者年齡是影響術(shù)后竇性轉(zhuǎn)復(fù)率和維持率的危險(xiǎn)因素,是近、中期療效的預(yù)測因素,年齡小于55歲者,術(shù)后竇性轉(zhuǎn)復(fù)率及竇性維持率高,而年齡超過55歲者,術(shù)后竇性轉(zhuǎn)復(fù)率及竇性維持率低,年齡越大,手術(shù)療效越差。5.術(shù)前心功能是影響術(shù)后竇性轉(zhuǎn)復(fù)率和維持率的危險(xiǎn)因素,心功能Ⅱ級和Ⅲ級者術(shù)后竇性轉(zhuǎn)復(fù)率及竇性維持率高,而且EF值超過50%者術(shù)后竇性轉(zhuǎn)復(fù)率及竇性維持率高,反而心功能Ⅳ級者和EF值小于50%者術(shù)后竇性轉(zhuǎn)復(fù)率及竇性維持率低,手術(shù)成功后將明顯改善心功能。6.射頻消融路線、范圍及程度嚴(yán)格精準(zhǔn)是保證射頻消融術(shù)療效的關(guān)鍵,手術(shù)前后改善心功能且術(shù)后聯(lián)合藥物復(fù)律治療可提高術(shù)后竇性轉(zhuǎn)復(fù)率和維持率。二尖瓣置換同期射頻消融術(shù)療效的多元影響因素還需多中心、大樣本病例的證實(shí)及長期的隨訪觀察。
【圖文】：

７９．６１％，現(xiàn)胸悶、心悸、氣促等心功能不全癥狀明顯改善，患者術(shù)前心功能分級。Ｉ級逡逑０例，ＩＩ級１２例，ＩＩＩ級７６例，ＩＶ級１８例。而出院時(shí)心功能分級，Ｉ級３４人，ＩＩ級７２逡逑人，ＩＩＩ級０人，，ＩＶ級０人（圖２）。逡逑１００逡逑９０邋邐邐邐逡逑８０邋邐逡逑７０邋邐逡逑５０邐－邋Ｈ邋邐—邋■出院時(shí)逡逑４0邋—一Ｈ邋邐邋■隨訪時(shí)逡逑竇性房顫逡逑圖１．出院和隨訪的心律逡逑１５逡逑
【學(xué)位授予單位】：昆明醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R654.2

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2635006