【摘要】：背景由于近幾年我國經濟的快速發(fā)展,人們生活水平的提高和生活節(jié)奏的加快,因受到高能量損傷引起的髖臼骨折患者越來越多。除了單純髖臼前壁和后壁骨折外,其它絕大多數(shù)髖臼骨折均波及方形區(qū)。諸多學者研究表明,通過髖臼方形區(qū)骨折切開復位內固定術來恢復髖關節(jié)的頭臼匹配關系,關節(jié)面的平整,可以使患者術后獲得較好的髖關節(jié)功能恢復。由于引起外傷的能量較高,累及髖臼方形區(qū)的骨折通常為粉碎性骨折,而且骨折塊多向盆腔內移位,暴力強大者甚至引起股骨頭中心性脫位,另外方形區(qū)骨質較薄、解剖關系復雜、鄰近重要神經血管,導致術中暴露及復位較為困難。此外,方形區(qū)進行內固定放置相當困難,對于合并股骨頭中心性脫位,由于股骨頭向上、向內的擠壓力,導致髖臼方形區(qū)骨折的良好復位及維持難度相當大。因此,髖臼方形區(qū)骨折的治療一直困擾著創(chuàng)傷骨科醫(yī)生。臨床上應用單一入路治療髖臼方形區(qū)骨折,且進行有效穩(wěn)定的內固定是骨科醫(yī)師追求的目標。近些年來,我院骨科蔡賢華教授等首次提出并使用動力化前路方形區(qū)鈦板螺釘系統(tǒng)(Dynamic Anterior Plate-screw System for Quadrilateral area,DAPSQ),經髂腹股溝單一入路沿“骶髂關節(jié)前緣-弓狀線-恥骨上支”放置鋼板治療涉及方形區(qū)的髖臼骨折,由于在方形區(qū)采用了獨特的部分經骨表面的多點彈性內固定方式,該內固定系統(tǒng)安全性極高,無螺釘進入髖關節(jié)腔之虞且內固定可靠,經隨訪患者術后療效滿意。吳詠德等就該內固定系統(tǒng)治療髖臼方形區(qū)骨折的穩(wěn)定性進行了相關的生物力學研究,實驗證明與其它內固定系統(tǒng)相比,DAPSQ內固定系統(tǒng)具備較好的生物力學穩(wěn)定性。髖臼形態(tài)結構是髖關節(jié)保持穩(wěn)定、發(fā)揮正常運動功能的基礎。對于髖臼骨折,解剖復位是髖關節(jié)功能恢復的基礎,目前臨床上使用的髖臼骨折術后影像學評價為Matta評價標準,此評價標準利用骨折殘存移位距離來判定優(yōu)、良、差,由于該評價標準僅涉及骨折對位,未考慮骨折旋轉移位,存在著明顯的缺陷,而方形區(qū)旋轉移位同樣會造成髖臼骨折失去解剖復位,影響頭臼匹配關系,將來患側髖關節(jié)乃至膝關節(jié)退行性改變加快。臨床常�？梢砸姷�,Matta標準評價復位質量優(yōu)良的患者髖關節(jié)功能不一定滿意,這進一步說明評估骨折術后對線情況是必須考慮的問題,但目前尚無相關針對方形區(qū)旋轉移位的評價標準。出于臨床需要,找出能對髖臼骨折術后方形區(qū)發(fā)生旋轉情況進行評估的指標非常重要,進一步完善髖臼骨折術后影像學評價。為此,我們在Matta標準的基礎上,選取于我院行CT掃描的成人完整骨盆原始圖像,借助數(shù)字醫(yī)學軟件建立骨盆三維模型對髖臼方形區(qū)進行解剖學測量研究并觀察髖臼方形區(qū)傾斜角及其變化并收集本院隨訪病例,應用髖臼方形區(qū)骨折術后骨盆CT三維重建從臨床療效方面對Matta評價標準和改良Matta評價標準進行分析對比,前者從對位角度評價復位質量,后者從對位對線角度評價復位質量,結合兩組患者末次隨訪評定髖關節(jié)功能的分布對Matta評價標準和改良Matta評價標準進行研究對比分析,用以證明改良Matta評價標準的優(yōu)越性。第一部分髖臼方形區(qū)傾斜角的數(shù)字化測量及其臨床意義目的通過數(shù)字化測量和統(tǒng)計分析,研究正常成人髖臼方形區(qū)傾斜角,為探索其在骨折術后影像學評價中的作用、評價術后髖臼方形區(qū)旋轉移位奠定基礎,為改良Matta標準提供理論依據(jù)。方法收集于我院行CT三維重建檢查的成人正常骨盆DICOM格式文件(男女各20例,平均年齡44.2歲),將收集的數(shù)據(jù)以DICOM格式導人Mimics 10.01軟件,利用該軟件進行三維重建,去除周圍軟組織及雙側股骨,建立完整的三維數(shù)字化骨盆模型,“3線”分區(qū)法將髖臼方形區(qū)進行分區(qū),根據(jù)骨盆相關骨性標志定位方形區(qū)前、中、后部傾斜角,利用Mimics軟件的角度測量功能進行測量,并進行男女同名方形區(qū)傾斜角比較。結果:方形區(qū)存在傾斜角;方形區(qū)前部傾斜角,男:97.11°±2.59。,女:90.63°±2.09°;方形區(qū)中部傾斜角,男:105.57°±1.93°,女:100.64°±2.46°;方形區(qū)后部傾斜角,男:112.62°±2.54°,女:106.37°±2.53°;男女同名方形區(qū)傾斜角數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),同性方形區(qū)前、中、后部傾斜角之間亦有差別且從前到后逐漸增大。結論:方形區(qū)存在傾斜角,可用于觀察方形區(qū)骨折術后對線質量,且存在性別差異,方形區(qū)前、中、后傾斜角之間從前到后逐漸增大,方形區(qū)傾斜角能為評估髖臼骨折術后方形區(qū)旋轉移位提供基礎,可能彌補Matta評價標準之不足。第二部分髖臼方形區(qū)傾斜角在髖臼方形區(qū)骨折術后復位質量評價中的初步應用目的通過Matta評價標準與改良Matta評價標準(即Matta評價標準+方形區(qū)傾斜角)評價髖臼方形區(qū)骨折復位質量以對比其各自術后髖關節(jié)功能活動優(yōu)、良、一般與差的分布,探討髖臼方形區(qū)傾斜角用于髖臼方形區(qū)骨折術后復位質量評價可行性。方法回顧性研究2009年6月～2018年3月我院125例髖臼方形區(qū)骨折患者,其中男74例,女51例;年齡22～71歲,平均45.6歲。車禍傷82例,高處墜落傷39例,重物壓砸傷4例。依據(jù)Letournel-Judet分類:簡單骨折81例,復雜骨折44例;均屬于閉合性骨折。均采用標準的髂腹股溝入路切開復位內固定術,所有髖臼方形區(qū)骨折患者術后評價均應用術后骨盆CT三維重建,本研究先對125例病例進行Matta標準評價,對不同等級的評價結果進行方形區(qū)前、中、后部傾斜角的測量,完善對方形區(qū)骨折術后對線的評價,測量方法參照第一部分,對Matta標準進行分析,評價Matta標準的可靠性。然后再根據(jù)上述結果,即根據(jù)改良Matta評價標準對本組病例重新進行整理分析,得出新的優(yōu)、良、差三個等級,以正確判斷方形區(qū)骨折復位后的真實狀態(tài)。如對Matta評價為優(yōu)的病例的方形區(qū)前半部分和后半部分進行評價,方形區(qū)前、中、后部傾斜角均在正常范圍內,則說明方形區(qū)前半部分和后半部分均對線良好,則方形區(qū)傾斜角評價為優(yōu);如果中部傾斜角在正常范圍,前部傾斜角也在正常范圍,則說明方形區(qū)前半部分對線正常;如同時后部傾斜角異常,則后半部分對線異常。反之,為方形區(qū)前半部分對線異常,后半部分對線正常。這兩種情況評價為良;若方形區(qū)前、中、后部傾斜角均不在正常范圍內或僅中部傾斜角不正常,則說明方形區(qū)前半部分和后半部分均對線差,則評價為差。其它等級(包括良、差)也按此類方法進行評價。然后根據(jù)方形區(qū)傾斜角結果對Matta評價結果進行重新分類(即改良Matta評價標準),即將兩項均為優(yōu)者定為優(yōu),Matta與傾斜角僅一項為優(yōu)或兩項為良者或一項為優(yōu)而另一項為差者為良,一項或兩項均為差者定為差。髖關節(jié)功能評價比較:先根據(jù)Matta評價的病例進行Harris評分,然后根據(jù)改良Matta評價標準進行功能評價,比較兩者之間是否存在差異。結果1.Matta評價標準中優(yōu)101例,其中存在方形區(qū)傾斜角優(yōu)37例,良34例,差30;良18例,其中存在方形區(qū)傾斜角優(yōu)6例,良5例,差7;差6例,其中存在方形區(qū)傾斜角優(yōu)1例,良2例,差3例。而加入方形區(qū)傾斜角后的改良Matta評價標準則優(yōu)37例,良76例,差12例。2.髖關節(jié)功能評價比較:Matta評價標準中傾斜角優(yōu)101例,其中髖關節(jié)功能評價存在優(yōu)51例,良20例,一般19例,差11例;良18例,其中髖關節(jié)功能評價存在優(yōu)7例,良4例,一般4例,差3例;差6例,其中髖關節(jié)功能評價存在優(yōu)1例,良2例,一般1例,差2例。而加入傾斜角后的改良Matta評價標準則優(yōu)37例,其中髖關節(jié)功能評價存在優(yōu)24例,良5例,一般4例,差4例;良76例,其中髖關節(jié)功能評價存在優(yōu)29例,良27例,一般11例,差9例;差12例,其中髖關節(jié)功能評價存在優(yōu)2例,良1例,一般2例,差7例。Matta評價為優(yōu)、良的病例中髖關節(jié)功能優(yōu)良率分別為70.3%、61.1%,Matta評價為差的病例中髖關節(jié)功能欠佳率為50%,改良Matta評價為優(yōu)、良的病例中髖關節(jié)功能優(yōu)良率分別為78.4%、73.7%,改良Matta評價為差的病例中髖關節(jié)功能欠佳率為75%。通過對上述數(shù)據(jù)的比較分析得知:髖關節(jié)功能優(yōu)良率在Matta評價的優(yōu)、良、差病例中散在分布,而在改良Matta評價中優(yōu)良率集中分布在復位質量評價為優(yōu)和良的病例;髖關節(jié)功能評價為差的病例在Matta評價的優(yōu)、良、差病例中散在分布,而在改良Matta評價為差的病例卻集中分布。兩者差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),應用加入傾斜角后的改良Matta評價標準評價的髖臼方形區(qū)骨折患者術后髖關節(jié)功能活動的優(yōu)、良、一般與差的分布較Matta標準評價組更加準確。結論髖臼方形區(qū)傾斜角的存在是其結構特殊的重要標志之一,用于評價髖臼方形區(qū)骨折術后可明顯提高現(xiàn)廣泛使用的Matta評價標準準確率,更接近術后復位的真實狀態(tài)。在髖臼方形區(qū)骨折術后應用CT三維重建進行復位質量評價中,改良Matta評價標準優(yōu)于Matta評價標準,不僅考慮骨折中的對位還進一步考慮骨折對線,彌補了 Matta評價標準的不足。
【圖文】：

過Ｅ點作閉孔后緣切線的垂線交于Ｇ點，０Ｇ即為方形區(qū)前部傾斜線。前、逡逑后部傾斜線分別代表方形區(qū)前、后緣，中部傾斜線經過方形區(qū)骨表面，故前、逡逑中、后部傾斜線能代表方形區(qū)大體趨勢。如圖１－５：邋０Ｇ與ＡＦ同在近視平面的方逡逑形區(qū)上，故０Ｇ與ＡＦ兩線之間的區(qū)域也近視一個面，記為ａ面。同理，ＰＥ與ＡＦ逡逑兩線之間區(qū)域也近視一個面，記為Ｐ面。0、Ａ、Ｐ同在弧形骨盆界線上，Ｇ、Ｅ等逡逑高，故ａ面與Ｐ面之間存在角度，因而可以將方形區(qū)劃分為前半部分和后半部分。逡逑如圖１－６：邋Ｇ＼邋Ｅ＼邋Ｆ分別為Ｇ、Ｅ、Ｆ點以骨盆中心為對稱軸投影到對側骨盆上逡逑的點，ＥＥ＇為兩側坐骨棘連線，ＦＦ為兩側坐骨結節(jié)連線，ＧＧ１ＤＥＥ＇及ＦＦ平行，，逡逑前、中、后部傾斜角由前、中、后部傾斜線的一邊和坐骨結節(jié)連線或其平行線逡逑的另一邊組成，故方形區(qū)前、中、后部傾斜角分別為ＺＯＧＧ＇、ＺＡＦＦ＼邋ＺＰＥＥ＇。逡逑運用Ｍｉｍｉｃｓ軟件角度測量功能直接將４０例正常骨盆進行方形區(qū)前、中、后部逡逑傾斜角測量。圖１－７為側面觀。圖１－８為“三線”劃分方形區(qū)原理圖。逡逑為了顯得更加立體，利用Ｍｉｍｉｃｓ軟件ＣＭＦ／Ｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ模塊的“Ｃｕｔ”功能，逡逑找到各骨性標志點進行“Ｃｕｔ”，并借助“Ｓｐｌｉｔ”功能對切割完成的斷面進行逡逑分離

ＷＭｌＳｉ逡逑圖１－２涂層編輯及區(qū)域增長邐圖１－３三維重建原始模型逡逑Ｆｉｇ．邋１－２邋Ｅｄｉｔ邋Ｍａｓｋｓ邋ａｎｄ邋Ｒｅｇｉｏｎ邋Ｇｒｏｗｉｎｇ邐Ｆｉｇ．邋１－３邋Ｃａｌｃｕｌａｔｅ邋ｏｒｉｇｉｎａｌ邋３Ｄ邋ｍｏｄｅｌ逡逑媝W逡逑圖１－４前、中、后部傾斜線；圖１－５邋０、Ｇ、Ｆ、Ａ構成方形區(qū)前半部分，Ｐ、Ｅ、Ｆ、Ａ構成方逡逑形區(qū)后半部分；圖１－６前、中、后部傾斜角（ａ：圖１－４；邋ｂ：圖１－５；邋ｃ：圖１－６）逡逑Ｆｉｇ．邋１－４邋Ｆｒｏｎｔ，邋ｍｉｄｄｌｅ邋ａｎｄ邋ｒｅａｒ邋ｓｌｏｐｅ邋ｌｉｎｅｓ邋；Ｆｉｇ．邋１－５邋Ｏ，邋Ｇ，邋Ｆ？邋ａｎｄ邋Ａ邋ｃｏｎｓｔｉｔｕｔｅ邋ｔｈｅ邋ｆｉｒｓｔ邋ｈａｌｆ邋ｏｆ邋ｔｈｅ逡逑ｑｕａｄｒｉｌａｔｅｒａｌ邋ｐｌａｔｅ；ａｎｄ邋Ｐ，邋Ｅ，邋Ｆ，邋ａｎｄ邋Ａ邋ｆｏｒｍ邋ｔｈｅ邋ｓｅｃｏｎｄ邋ｈａｌｆ邋ｏｆ邋ｔｈｅ邋ｑｕａｄｒｉｌａｔｅｒａｌ逡逑ｐｌａｔｅ邋；Ｆｉｇ．ｌ－６Ａｎｔｅｖｅｒｓｉｏｎ，ｉｎｔｅｎｎｅｄｉａｔｅ，ｒｅａｒ邋ｉｎｃｌｉｎａｔｉｏｎ邋ａｎｇｌｅ邋ｏｆ邋ｑｕａｄｒｉｌａｔｅｒａｌ邋ｐｌａｔｅ邋（ａ：邋Ｆｉｇ邋１－４；邋ｂ：逡逑Ｆｉｇ邋１－５；邋ｃ：邋Ｆｉｇ邋１－６）逡逑７逡逑
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R687.3

【參考文獻】

相關期刊論文 前10條

1 王雷;吳嘯波;齊巍;王永斌;何全杰;徐鳳松;劉弘揚;;四種內固定方法治療髖臼方形區(qū)骨折的生物力學比較研究[J];中國修復重建外科雜志;2015年10期

2 蔡賢華;劉曦明;汪國棟;魏世俊;王華松;李世梁;;涉及髖臼方形區(qū)骨折髂腹股溝入路顯露與開放復位策略分析[J];中國矯形外科雜志;2015年16期

3 彭燁;張立海;唐佩福;;髖臼方形區(qū)骨折的治療及研究進展[J];中國骨傷;2015年05期

4 嚴廣斌;;髖臼四邊體[J];中華關節(jié)外科雜志(電子版);2015年02期

5 蔡賢華;吳詠德;劉曦明;張紅喜;;前路鈦板加方形區(qū)螺釘治療髖臼雙柱骨折的站立位力學分析[J];中國矯形外科雜志;2013年06期

6 吳詠德;蔡賢華;劉曦明;張紅喜;;前路鈦板加方形區(qū)螺釘治療髖臼雙柱骨折的坐位生物力學分析[J];創(chuàng)傷外科雜志;2013年02期

7 劉勇;楊述華;杜靖遠;邵增務;劉佳;魏帥帥;;采用下腹正中切口手術治療骨盆前環(huán)復雜骨折[J];創(chuàng)傷外科雜志;2012年01期

8 呂超亮;方躍;楊天府;王光林;劉雷;張暉;;復雜髖臼骨折手術治療的臨床療效及手術時機分析的病例對照研究[J];中國骨傷;2011年08期

9 賈斌;張勇;曹國慶;劉彥勛;馬雪峰;鄭杰;高迪;;經改良Stoppa入路治療骨盆、髖臼骨折[J];臨床骨科雜志;2011年03期

10 錢金用;徐禎書;胡傳亮;姜景輝;殷磊;楊樂;;復雜髖臼骨折的內固定治療策略[J];中國骨與關節(jié)損傷雜志;2011年06期

本文編號：2625252