【摘要】：背景由于近幾年我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,人們生活水平的提高和生活節(jié)奏的加快,因受到高能量損傷引起的髖臼骨折患者越來(lái)越多。除了單純髖臼前壁和后壁骨折外,其它絕大多數(shù)髖臼骨折均波及方形區(qū)。諸多學(xué)者研究表明,通過(guò)髖臼方形區(qū)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)來(lái)恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的頭臼匹配關(guān)系,關(guān)節(jié)面的平整,可以使患者術(shù)后獲得較好的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。由于引起外傷的能量較高,累及髖臼方形區(qū)的骨折通常為粉碎性骨折,而且骨折塊多向盆腔內(nèi)移位,暴力強(qiáng)大者甚至引起股骨頭中心性脫位,另外方形區(qū)骨質(zhì)較薄、解剖關(guān)系復(fù)雜、鄰近重要神經(jīng)血管,導(dǎo)致術(shù)中暴露及復(fù)位較為困難。此外,方形區(qū)進(jìn)行內(nèi)固定放置相當(dāng)困難,對(duì)于合并股骨頭中心性脫位,由于股骨頭向上、向內(nèi)的擠壓力,導(dǎo)致髖臼方形區(qū)骨折的良好復(fù)位及維持難度相當(dāng)大。因此,髖臼方形區(qū)骨折的治療一直困擾著創(chuàng)傷骨科醫(yī)生。臨床上應(yīng)用單一入路治療髖臼方形區(qū)骨折,且進(jìn)行有效穩(wěn)定的內(nèi)固定是骨科醫(yī)師追求的目標(biāo)。近些年來(lái),我院骨科蔡賢華教授等首次提出并使用動(dòng)力化前路方形區(qū)鈦板螺釘系統(tǒng)(Dynamic Anterior Plate-screw System for Quadrilateral area,DAPSQ),經(jīng)髂腹股溝單一入路沿“骶髂關(guān)節(jié)前緣-弓狀線-恥骨上支”放置鋼板治療涉及方形區(qū)的髖臼骨折,由于在方形區(qū)采用了獨(dú)特的部分經(jīng)骨表面的多點(diǎn)彈性內(nèi)固定方式,該內(nèi)固定系統(tǒng)安全性極高,無(wú)螺釘進(jìn)入髖關(guān)節(jié)腔之虞且內(nèi)固定可靠,經(jīng)隨訪患者術(shù)后療效滿意。吳詠德等就該內(nèi)固定系統(tǒng)治療髖臼方形區(qū)骨折的穩(wěn)定性進(jìn)行了相關(guān)的生物力學(xué)研究,實(shí)驗(yàn)證明與其它內(nèi)固定系統(tǒng)相比,DAPSQ內(nèi)固定系統(tǒng)具備較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。髖臼形態(tài)結(jié)構(gòu)是髖關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定、發(fā)揮正常運(yùn)動(dòng)功能的基礎(chǔ)。對(duì)于髖臼骨折,解剖復(fù)位是髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的基礎(chǔ),目前臨床上使用的髖臼骨折術(shù)后影像學(xué)評(píng)價(jià)為Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),此評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)利用骨折殘存移位距離來(lái)判定優(yōu)、良、差,由于該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)僅涉及骨折對(duì)位,未考慮骨折旋轉(zhuǎn)移位,存在著明顯的缺陷,而方形區(qū)旋轉(zhuǎn)移位同樣會(huì)造成髖臼骨折失去解剖復(fù)位,影響頭臼匹配關(guān)系,將來(lái)患側(cè)髖關(guān)節(jié)乃至膝關(guān)節(jié)退行性改變加快。臨床常�？梢砸姷�,Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)復(fù)位質(zhì)量?jī)?yōu)良的患者髖關(guān)節(jié)功能不一定滿意,這進(jìn)一步說(shuō)明評(píng)估骨折術(shù)后對(duì)線情況是必須考慮的問(wèn)題,但目前尚無(wú)相關(guān)針對(duì)方形區(qū)旋轉(zhuǎn)移位的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。出于臨床需要,找出能對(duì)髖臼骨折術(shù)后方形區(qū)發(fā)生旋轉(zhuǎn)情況進(jìn)行評(píng)估的指標(biāo)非常重要,進(jìn)一步完善髖臼骨折術(shù)后影像學(xué)評(píng)價(jià)。為此,我們?cè)贛atta標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,選取于我院行CT掃描的成人完整骨盆原始圖像,借助數(shù)字醫(yī)學(xué)軟件建立骨盆三維模型對(duì)髖臼方形區(qū)進(jìn)行解剖學(xué)測(cè)量研究并觀察髖臼方形區(qū)傾斜角及其變化并收集本院隨訪病例,應(yīng)用髖臼方形區(qū)骨折術(shù)后骨盆CT三維重建從臨床療效方面對(duì)Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和改良Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析對(duì)比,前者從對(duì)位角度評(píng)價(jià)復(fù)位質(zhì)量,后者從對(duì)位對(duì)線角度評(píng)價(jià)復(fù)位質(zhì)量,結(jié)合兩組患者末次隨訪評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能的分布對(duì)Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和改良Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究對(duì)比分析,用以證明改良Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)越性。第一部分髖臼方形區(qū)傾斜角的數(shù)字化測(cè)量及其臨床意義目的通過(guò)數(shù)字化測(cè)量和統(tǒng)計(jì)分析,研究正常成人髖臼方形區(qū)傾斜角,為探索其在骨折術(shù)后影像學(xué)評(píng)價(jià)中的作用、評(píng)價(jià)術(shù)后髖臼方形區(qū)旋轉(zhuǎn)移位奠定基礎(chǔ),為改良Matta標(biāo)準(zhǔn)提供理論依據(jù)。方法收集于我院行CT三維重建檢查的成人正常骨盆DICOM格式文件(男女各20例,平均年齡44.2歲),將收集的數(shù)據(jù)以DICOM格式導(dǎo)人Mimics 10.01軟件,利用該軟件進(jìn)行三維重建,去除周圍軟組織及雙側(cè)股骨,建立完整的三維數(shù)字化骨盆模型,“3線”分區(qū)法將髖臼方形區(qū)進(jìn)行分區(qū),根據(jù)骨盆相關(guān)骨性標(biāo)志定位方形區(qū)前、中、后部?jī)A斜角,利用Mimics軟件的角度測(cè)量功能進(jìn)行測(cè)量,并進(jìn)行男女同名方形區(qū)傾斜角比較。結(jié)果:方形區(qū)存在傾斜角;方形區(qū)前部?jī)A斜角,男:97.11°±2.59。,女:90.63°±2.09°;方形區(qū)中部?jī)A斜角,男:105.57°±1.93°,女:100.64°±2.46°;方形區(qū)后部?jī)A斜角,男:112.62°±2.54°,女:106.37°±2.53°;男女同名方形區(qū)傾斜角數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),同性方形區(qū)前、中、后部?jī)A斜角之間亦有差別且從前到后逐漸增大。結(jié)論:方形區(qū)存在傾斜角,可用于觀察方形區(qū)骨折術(shù)后對(duì)線質(zhì)量,且存在性別差異,方形區(qū)前、中、后傾斜角之間從前到后逐漸增大,方形區(qū)傾斜角能為評(píng)估髖臼骨折術(shù)后方形區(qū)旋轉(zhuǎn)移位提供基礎(chǔ),可能彌補(bǔ)Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之不足。第二部分髖臼方形區(qū)傾斜角在髖臼方形區(qū)骨折術(shù)后復(fù)位質(zhì)量評(píng)價(jià)中的初步應(yīng)用目的通過(guò)Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與改良Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(即Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)+方形區(qū)傾斜角)評(píng)價(jià)髖臼方形區(qū)骨折復(fù)位質(zhì)量以對(duì)比其各自術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)優(yōu)、良、一般與差的分布,探討髖臼方形區(qū)傾斜角用于髖臼方形區(qū)骨折術(shù)后復(fù)位質(zhì)量評(píng)價(jià)可行性。方法回顧性研究2009年6月～2018年3月我院125例髖臼方形區(qū)骨折患者,其中男74例,女51例;年齡22～71歲,平均45.6歲。車禍傷82例,高處墜落傷39例,重物壓砸傷4例。依據(jù)Letournel-Judet分類:簡(jiǎn)單骨折81例,復(fù)雜骨折44例;均屬于閉合性骨折。均采用標(biāo)準(zhǔn)的髂腹股溝入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),所有髖臼方形區(qū)骨折患者術(shù)后評(píng)價(jià)均應(yīng)用術(shù)后骨盆CT三維重建,本研究先對(duì)125例病例進(jìn)行Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià),對(duì)不同等級(jí)的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行方形區(qū)前、中、后部?jī)A斜角的測(cè)量,完善對(duì)方形區(qū)骨折術(shù)后對(duì)線的評(píng)價(jià),測(cè)量方法參照第一部分,對(duì)Matta標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析,評(píng)價(jià)Matta標(biāo)準(zhǔn)的可靠性。然后再根據(jù)上述結(jié)果,即根據(jù)改良Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本組病例重新進(jìn)行整理分析,得出新的優(yōu)、良、差三個(gè)等級(jí),以正確判斷方形區(qū)骨折復(fù)位后的真實(shí)狀態(tài)。如對(duì)Matta評(píng)價(jià)為優(yōu)的病例的方形區(qū)前半部分和后半部分進(jìn)行評(píng)價(jià),方形區(qū)前、中、后部?jī)A斜角均在正常范圍內(nèi),則說(shuō)明方形區(qū)前半部分和后半部分均對(duì)線良好,則方形區(qū)傾斜角評(píng)價(jià)為優(yōu);如果中部?jī)A斜角在正常范圍,前部?jī)A斜角也在正常范圍,則說(shuō)明方形區(qū)前半部分對(duì)線正常;如同時(shí)后部?jī)A斜角異常,則后半部分對(duì)線異常。反之,為方形區(qū)前半部分對(duì)線異常,后半部分對(duì)線正常。這兩種情況評(píng)價(jià)為良;若方形區(qū)前、中、后部?jī)A斜角均不在正常范圍內(nèi)或僅中部?jī)A斜角不正常,則說(shuō)明方形區(qū)前半部分和后半部分均對(duì)線差,則評(píng)價(jià)為差。其它等級(jí)(包括良、差)也按此類方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。然后根據(jù)方形區(qū)傾斜角結(jié)果對(duì)Matta評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行重新分類(即改良Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)),即將兩項(xiàng)均為優(yōu)者定為優(yōu),Matta與傾斜角僅一項(xiàng)為優(yōu)或兩項(xiàng)為良者或一項(xiàng)為優(yōu)而另一項(xiàng)為差者為良,一項(xiàng)或兩項(xiàng)均為差者定為差。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)比較:先根據(jù)Matta評(píng)價(jià)的病例進(jìn)行Harris評(píng)分,然后根據(jù)改良Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)價(jià),比較兩者之間是否存在差異。結(jié)果1.Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中優(yōu)101例,其中存在方形區(qū)傾斜角優(yōu)37例,良34例,差30;良18例,其中存在方形區(qū)傾斜角優(yōu)6例,良5例,差7;差6例,其中存在方形區(qū)傾斜角優(yōu)1例,良2例,差3例。而加入方形區(qū)傾斜角后的改良Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)則優(yōu)37例,良76例,差12例。2.髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)比較:Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中傾斜角優(yōu)101例,其中髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)存在優(yōu)51例,良20例,一般19例,差11例;良18例,其中髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)存在優(yōu)7例,良4例,一般4例,差3例;差6例,其中髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)存在優(yōu)1例,良2例,一般1例,差2例。而加入傾斜角后的改良Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)則優(yōu)37例,其中髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)存在優(yōu)24例,良5例,一般4例,差4例;良76例,其中髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)存在優(yōu)29例,良27例,一般11例,差9例;差12例,其中髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)存在優(yōu)2例,良1例,一般2例,差7例。Matta評(píng)價(jià)為優(yōu)、良的病例中髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為70.3%、61.1%,Matta評(píng)價(jià)為差的病例中髖關(guān)節(jié)功能欠佳率為50%,改良Matta評(píng)價(jià)為優(yōu)、良的病例中髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為78.4%、73.7%,改良Matta評(píng)價(jià)為差的病例中髖關(guān)節(jié)功能欠佳率為75%。通過(guò)對(duì)上述數(shù)據(jù)的比較分析得知:髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率在Matta評(píng)價(jià)的優(yōu)、良、差病例中散在分布,而在改良Matta評(píng)價(jià)中優(yōu)良率集中分布在復(fù)位質(zhì)量評(píng)價(jià)為優(yōu)和良的病例;髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)為差的病例在Matta評(píng)價(jià)的優(yōu)、良、差病例中散在分布,而在改良Matta評(píng)價(jià)為差的病例卻集中分布。兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),應(yīng)用加入傾斜角后的改良Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的髖臼方形區(qū)骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的優(yōu)、良、一般與差的分布較Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)組更加準(zhǔn)確。結(jié)論髖臼方形區(qū)傾斜角的存在是其結(jié)構(gòu)特殊的重要標(biāo)志之一,用于評(píng)價(jià)髖臼方形區(qū)骨折術(shù)后可明顯提高現(xiàn)廣泛使用的Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確率,更接近術(shù)后復(fù)位的真實(shí)狀態(tài)。在髖臼方形區(qū)骨折術(shù)后應(yīng)用CT三維重建進(jìn)行復(fù)位質(zhì)量評(píng)價(jià)中,改良Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)于Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),不僅考慮骨折中的對(duì)位還進(jìn)一步考慮骨折對(duì)線,彌補(bǔ)了 Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的不足。
【圖文】：

過(guò)Ｅ點(diǎn)作閉孔后緣切線的垂線交于Ｇ點(diǎn)，０Ｇ即為方形區(qū)前部?jī)A斜線。前、逡逑后部?jī)A斜線分別代表方形區(qū)前、后緣，中部?jī)A斜線經(jīng)過(guò)方形區(qū)骨表面，故前、逡逑中、后部?jī)A斜線能代表方形區(qū)大體趨勢(shì)。如圖１－５：邋０Ｇ與ＡＦ同在近視平面的方逡逑形區(qū)上，故０Ｇ與ＡＦ兩線之間的區(qū)域也近視一個(gè)面，記為ａ面。同理，ＰＥ與ＡＦ逡逑兩線之間區(qū)域也近視一個(gè)面，記為Ｐ面。0、Ａ、Ｐ同在弧形骨盆界線上，Ｇ、Ｅ等逡逑高，故ａ面與Ｐ面之間存在角度，因而可以將方形區(qū)劃分為前半部分和后半部分。逡逑如圖１－６：邋Ｇ＼邋Ｅ＼邋Ｆ分別為Ｇ、Ｅ、Ｆ點(diǎn)以骨盆中心為對(duì)稱軸投影到對(duì)側(cè)骨盆上逡逑的點(diǎn)，ＥＥ＇為兩側(cè)坐骨棘連線，ＦＦ為兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)連線，ＧＧ１ＤＥＥ＇及ＦＦ平行，，逡逑前、中、后部?jī)A斜角由前、中、后部?jī)A斜線的一邊和坐骨結(jié)節(jié)連線或其平行線逡逑的另一邊組成，故方形區(qū)前、中、后部?jī)A斜角分別為ＺＯＧＧ＇、ＺＡＦＦ＼邋ＺＰＥＥ＇。逡逑運(yùn)用Ｍｉｍｉｃｓ軟件角度測(cè)量功能直接將４０例正常骨盆進(jìn)行方形區(qū)前、中、后部逡逑傾斜角測(cè)量。圖１－７為側(cè)面觀。圖１－８為“三線”劃分方形區(qū)原理圖。逡逑為了顯得更加立體，利用Ｍｉｍｉｃｓ軟件ＣＭＦ／Ｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ模塊的“Ｃｕｔ”功能，逡逑找到各骨性標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)行“Ｃｕｔ”，并借助“Ｓｐｌｉｔ”功能對(duì)切割完成的斷面進(jìn)行逡逑分離

ＷＭｌＳｉ逡逑圖１－２涂層編輯及區(qū)域增長(zhǎng)邐圖１－３三維重建原始模型逡逑Ｆｉｇ．邋１－２邋Ｅｄｉｔ邋Ｍａｓｋｓ邋ａｎｄ邋Ｒｅｇｉｏｎ邋Ｇｒｏｗｉｎｇ邐Ｆｉｇ．邋１－３邋Ｃａｌｃｕｌａｔｅ邋ｏｒｉｇｉｎａｌ邋３Ｄ邋ｍｏｄｅｌ逡逑媝W逡逑圖１－４前、中、后部?jī)A斜線；圖１－５邋０、Ｇ、Ｆ、Ａ構(gòu)成方形區(qū)前半部分，Ｐ、Ｅ、Ｆ、Ａ構(gòu)成方逡逑形區(qū)后半部分；圖１－６前、中、后部?jī)A斜角（ａ：圖１－４；邋ｂ：圖１－５；邋ｃ：圖１－６）逡逑Ｆｉｇ．邋１－４邋Ｆｒｏｎｔ，邋ｍｉｄｄｌｅ邋ａｎｄ邋ｒｅａｒ邋ｓｌｏｐｅ邋ｌｉｎｅｓ邋；Ｆｉｇ．邋１－５邋Ｏ，邋Ｇ，邋Ｆ？邋ａｎｄ邋Ａ邋ｃｏｎｓｔｉｔｕｔｅ邋ｔｈｅ邋ｆｉｒｓｔ邋ｈａｌｆ邋ｏｆ邋ｔｈｅ逡逑ｑｕａｄｒｉｌａｔｅｒａｌ邋ｐｌａｔｅ；ａｎｄ邋Ｐ，邋Ｅ，邋Ｆ，邋ａｎｄ邋Ａ邋ｆｏｒｍ邋ｔｈｅ邋ｓｅｃｏｎｄ邋ｈａｌｆ邋ｏｆ邋ｔｈｅ邋ｑｕａｄｒｉｌａｔｅｒａｌ逡逑ｐｌａｔｅ邋；Ｆｉｇ．ｌ－６Ａｎｔｅｖｅｒｓｉｏｎ，ｉｎｔｅｎｎｅｄｉａｔｅ，ｒｅａｒ邋ｉｎｃｌｉｎａｔｉｏｎ邋ａｎｇｌｅ邋ｏｆ邋ｑｕａｄｒｉｌａｔｅｒａｌ邋ｐｌａｔｅ邋（ａ：邋Ｆｉｇ邋１－４；邋ｂ：逡逑Ｆｉｇ邋１－５；邋ｃ：邋Ｆｉｇ邋１－６）逡逑７逡逑
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R687.3

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2625252