【摘要】：椎體成形術(shù)的有效性、微創(chuàng)性和安全性己在世界范圍內(nèi)形成基本共識,但仍有文獻(xiàn)認(rèn)為重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(Severe Osteoprotic Vertebral Compression Fractures,SOVCFs)是椎體成形術(shù)治療的絕對或相對禁忌證。穿刺技術(shù)是椎體成形術(shù)的核心和關(guān)鍵技術(shù),關(guān)系到手術(shù)的成敗。隨著技術(shù)的發(fā)展,學(xué)者在穿刺入路、輔助定位裝置、導(dǎo)航及影像設(shè)備等方面做出富有成效的探索,使近年來椎體成形術(shù)治療重度壓縮性骨折的文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)有所增加。但與輕、中度壓縮骨折相比,此類患者穿刺困難、骨水泥滲漏率高,術(shù)中危險(xiǎn)性更大,學(xué)者不得不采取雙側(cè)椎弓根穿刺方法,從而增加手術(shù)時(shí)間、放射暴露及醫(yī)療費(fèi)用,且鮮有高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對照臨床研究。本研究利用3D打印及數(shù)字化手段,圍繞穿刺困難這一核心難題,依次進(jìn)行了解剖學(xué)與臨床研究,試圖改良穿刺技術(shù)。首先數(shù)字化測量獲得關(guān)鍵相關(guān)參數(shù),完善單側(cè)椎弓根外穿刺的方法,并進(jìn)一步在3D打印數(shù)字技術(shù)的輔助下,結(jié)合中醫(yī)治療,形成改良椎體成形術(shù),探索此改良椎體成形術(shù)治療SOVCFs的有效性及安全性,為臨床提供一個(gè)中西醫(yī)結(jié)合新思路和新方案。第一部分:單側(cè)椎弓根外入路胸椎經(jīng)皮椎體成形術(shù)關(guān)鍵參數(shù)的數(shù)字化測量目的:通過數(shù)字化測量獲得單側(cè)椎弓根外入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)的關(guān)鍵參數(shù),為臨床操作提供參考。1.探討胸椎單側(cè)椎弓根外入路行椎體成形術(shù)的可行性;2.研究老人T5-T10解剖特點(diǎn),探討椎體成形術(shù)的最佳穿刺角度及安全操作范圍;3.建立以椎弓根為參照物的確定骨性穿刺進(jìn)針點(diǎn)方法,為胸椎椎體成形術(shù)準(zhǔn)確穿刺提供依據(jù)。方法:對30例老人的胸椎進(jìn)行CT掃描,將所得數(shù)據(jù)導(dǎo)入計(jì)算機(jī),通過Mimics軟件建立胸椎三維模型。利用軟件測量經(jīng)椎弓根外入路組(觀察組)和經(jīng)椎弓根入路組(對照組)的穿刺點(diǎn)至椎體中線的距離、最大外展角、最小外展角、外展角安全范圍、矢狀面上傾角、穿刺成功值以及穿刺成功率。同時(shí)也測量在保證穿刺成功前提下的最內(nèi)側(cè)穿刺點(diǎn)(最佳穿刺點(diǎn))至中線的距離。1.比較兩組穿刺點(diǎn)至椎體中線的距離、最大外展角、最小外展角、外展角安全范圍、矢狀面上傾角、穿刺成功值以及穿刺成功率等參數(shù)。2.計(jì)算出最佳穿刺點(diǎn)至椎弓根入路穿刺點(diǎn)的距離(EF)及椎弓根外入路穿刺點(diǎn)至椎弓根入路穿刺點(diǎn)的距離(EG),行左右側(cè)參數(shù)比較。3.比較左右側(cè)穿刺點(diǎn)至椎體中線的距離、最大外展角、最小外展角、外展角安全范圍、矢狀面上傾角、穿刺成功值以及穿刺成功率。結(jié)果:1.觀察組的最大外展角變化幅度為35.39～43.63°,最小外展角變化幅度為13.30～21.52°,外展角安全范圍變化幅度為20.27～22.55°,對照組的最大外展角變化幅度為10.68～13.49°,最小外展角變化幅度為5.99～8.99°,外展角安全范圍變化幅度為2.97～7.50°。觀察組各節(jié)段相關(guān)參數(shù)均大于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。左右側(cè)比較,除T10左右側(cè)外展角安全范圍有差異(P0.05),其余各觀察指標(biāo)左右側(cè)均無顯著差異(P0.05)。2.觀察組穿刺點(diǎn)至椎體中線的距離GM為24.64～26.88mm,對照組的穿刺點(diǎn)至椎體中線的距離EM為13.08～15.61mm,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。左右比較無顯著差異(P0.05)。3.觀察組穿刺成功值為45.32～54.80,穿刺準(zhǔn)成功率為96.67%～100%,對照組的穿刺成功值為-26.59～-10.15,穿刺準(zhǔn)成功率為23.33%～26.67%,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。左右側(cè)比較無顯著差異(P0.05)。4.EF左側(cè)為4.29～5.78mm,右側(cè)為3.78～5.50mm,左右側(cè)比較。無顯著差異(P0.05);EG左側(cè)為9.03～13.32mm,右側(cè)為9.32～12.98mm,左右側(cè)比較。無顯著差異(P0.05)。5.矢狀面上傾角左側(cè)為20.37～27.45°,右側(cè)為20.97～27.19°,左右側(cè)比較,T5、T6、T7及T10無顯著差異(P0.05);T8及T9有顯著性差異(P0.05)。結(jié)論:1.T5-T10行單側(cè)椎弓根外入路椎體成形術(shù)是安全可行的。2.椎弓根入路穿刺至理想靶點(diǎn)的成功率低,而椎弓根外入路穿刺成功率高。3.術(shù)中以椎弓根投影為參照物,確定椎弓根外入路穿刺進(jìn)針點(diǎn),簡單,安全,穿刺準(zhǔn)確性高,可操作性強(qiáng)。4.對于重度壓縮骨折,以椎弓根投影的下緣旁開6-9mm處為進(jìn)針點(diǎn),并適當(dāng)調(diào)整上傾角和外展角,可順利完成穿刺。第二部分:3D打印數(shù)字技術(shù)輔助的改良椎體成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效目的:探討3D打印數(shù)字技術(shù)輔助的改良椎體成形術(shù)在重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折治療中的應(yīng)用價(jià)值。1.觀察3D打印數(shù)字技術(shù)輔助對手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、滲漏率及骨水泥分布等影響。2.明確手法復(fù)位對椎體壓縮率和椎體高度恢復(fù)率的影響。3.觀察中藥強(qiáng)骨膠囊對骨密度、功能狀態(tài)及術(shù)后新發(fā)椎體骨折發(fā)生率的影響。方法:60例胸、腰椎單椎體嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組:兩組均在穿刺前行過伸手法復(fù)位。對照組(30例)采用常規(guī)的經(jīng)皮穿刺方法行椎體成形術(shù)式(Percutaneous Verteroplasty,PVP)。術(shù)后服用鈣爾奇D、骨化三醇及阿侖膦酸鈉抗骨質(zhì)疏松治療。觀察組(30例)術(shù)前在mimics軟件上三維重建骨折椎體,設(shè)計(jì)最佳穿刺路徑,并3D打印椎體模型,行預(yù)操作。術(shù)中按照術(shù)前設(shè)計(jì)的該路徑進(jìn)行穿刺操作。術(shù)后除西藥外,加用強(qiáng)骨膠囊治療。比較兩組患者的性別、年齡、骨折部位、骨密度、骨折類型。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線透視次數(shù)及骨水泥量。術(shù)后采用疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)評估兩組的臨床療效。采用椎體高度壓縮率、椎體高度恢復(fù)率、骨水泥在椎體內(nèi)的分布及骨密度評估兩者的影像學(xué)結(jié)果。采用骨水泥滲漏率及新發(fā)骨折情況來評估并發(fā)癥及遠(yuǎn)期情況。結(jié)果:1.比較兩組患者的性別、年齡、骨折部位、骨密度、骨折類型,無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),兩組之間有可比性。2.觀察組與對照組穿刺定位時(shí)間分別為(7.42±3.29)min、(14.82±5.8)min;觀察組術(shù)中透視次數(shù)(9.41 ±2.58)次,對照組為(14.37±3.72)次,觀察組術(shù)中骨水泥注入量為(3.78±0.55)ml,對照組(3.02±1.22)ml。以上三個(gè)指標(biāo)兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)意義(P0.05)。3.60例患者均順利完成手術(shù),臨床癥狀得到明顯緩解。兩組術(shù)后VAS評分及ODI指數(shù)均有明顯下降,與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。兩組間的VAS評分及ODI指數(shù)比較,術(shù)后1天有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),術(shù)后1個(gè)月無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),術(shù)后12個(gè)月VAS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后12個(gè)月ODI指數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。4.兩組在術(shù)前、手法復(fù)位后、術(shù)后1天和術(shù)后12個(gè)月的椎體高度壓縮率差異無明顯差異(P0.05)。兩組組內(nèi)比較:手法復(fù)位后與術(shù)前椎體高度壓縮率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),手法復(fù)位后與術(shù)后1天椎體高度恢復(fù)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。5.觀察組出現(xiàn)1例不良穿刺定位,單側(cè)分布率為3.33%;對照組出現(xiàn)8例不良穿刺定位,單側(cè)分布率為26.67%;兩組之間差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。6.骨密度組間比較,兩組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月的骨密度值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);術(shù)后12個(gè)月觀察組的骨密度高于對照組(P0.05)。組內(nèi)比較:術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月比較,兩組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月比較,兩組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。7.對照組骨水泥滲漏率高于觀察組(滲漏率分別為80.0%與56.7%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。滲漏以向椎間盤內(nèi)滲漏為主。8.在隨訪期間,觀察組有2例病人出現(xiàn)了新發(fā)脊柱壓縮性骨折,發(fā)生率6.7%。對照組有6例病人出現(xiàn)新發(fā)脊柱壓縮性骨折,發(fā)生率為20.0%,其中鄰近節(jié)段的椎體壓縮骨折1例。兩組新發(fā)骨折發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。結(jié)論:1.在PVP中應(yīng)用3D打印數(shù)字技術(shù)輔助,可明顯縮短手術(shù)操作時(shí)間、降低術(shù)中透視次數(shù)、減少放射性損傷、提高骨水泥雙側(cè)分布率、減少骨水泥滲漏。2.手法復(fù)位可以部分恢復(fù)椎體高度。但3D打印數(shù)字技術(shù)對椎體高度恢復(fù)無明顯優(yōu)勢。3.中藥強(qiáng)骨膠囊可以提高骨密度,改善遠(yuǎn)期功能狀態(tài)。4.觀察組新發(fā)骨折率低,可能與中藥和數(shù)字技術(shù)的使用有關(guān)。
【圖文】：

４）穿刺成功率［４，１２，１３］：邋Ｔ點(diǎn)為ＡＰ線的前三分之一交點(diǎn)，一般而言，０點(diǎn)之前，則定義為穿刺失敗。成功穿刺者的穿刺成功值＝邋１００＊邋ＡＯ／ＡＰ＞３４。準(zhǔn)義為０點(diǎn)位于Ａ點(diǎn)和Ｔ點(diǎn)之間，，０邋＜穿刺成功值＜邋３４。逡逑５）矢狀面穿刺上傾角測量：模擬放置直徑為４＿的穿刺通道后，其軸線的夾度，定義為上傾角（Ｚ３）。逡逑、＇線邐ｔ、．線逡逑圖ｉ－ｉ最佳椎體內(nèi)針尖位置逡逑Ｆｉｇ邋１－１邋Ｔｈｅ邋ｂｅｓｔ邋ｐｏｓｉｔｉｏｎ邋ｏｆ邋ｔｈｅ邋ｔｉｐ邋ｉｎ邋ｔｈｅ邋ｖｅｒｔｅｂｒａｌ邋ｂｏｄｙ逡逑

逡逑圖１－３穿刺點(diǎn)至中線距離測量逡逑Ｆｉｇ邋１－３邋Ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ邋ｏｆ邋ｄｉｓｔａｎｃｅ邋ｂｅｔｗｅｅｎ邋ｅｎｔｒｙ邋ｐｏｉｎｔ邋ａｎｄ邋ｍｉｄｌｉｎｅ逡逑圖１－４椎弓根入路穿刺外展角度測量逡逑Ｆｉｇ邋１－４邋Ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ邋ｏｆ邋ｔｈｅ邋ａｂｄｕｃｔｉｏｎ邋ａｎｇｌｅ邋ｉｎ邋ｔｒａｎｓｐｅｄｉｃｕｌａｒ邋ａｐｐｒｏａｃｈ逡逑．：２ｍ？ｘ邋一邋＿＾逡逑？Ｃ－２ｍｔｎ邐？逡逑圖１－５椎弓根外入路
【學(xué)位授予單位】：北京中醫(yī)藥大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R687.3

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2621442