【摘要】：椎體成形術的有效性、微創(chuàng)性和安全性己在世界范圍內形成基本共識,但仍有文獻認為重度骨質疏松性椎體壓縮骨折(Severe Osteoprotic Vertebral Compression Fractures,SOVCFs)是椎體成形術治療的絕對或相對禁忌證。穿刺技術是椎體成形術的核心和關鍵技術,關系到手術的成敗。隨著技術的發(fā)展,學者在穿刺入路、輔助定位裝置、導航及影像設備等方面做出富有成效的探索,使近年來椎體成形術治療重度壓縮性骨折的文獻報道數有所增加。但與輕、中度壓縮骨折相比,此類患者穿刺困難、骨水泥滲漏率高,術中危險性更大,學者不得不采取雙側椎弓根穿刺方法,從而增加手術時間、放射暴露及醫(yī)療費用,且鮮有高質量的前瞻性隨機對照臨床研究。本研究利用3D打印及數字化手段,圍繞穿刺困難這一核心難題,依次進行了解剖學與臨床研究,試圖改良穿刺技術。首先數字化測量獲得關鍵相關參數,完善單側椎弓根外穿刺的方法,并進一步在3D打印數字技術的輔助下,結合中醫(yī)治療,形成改良椎體成形術,探索此改良椎體成形術治療SOVCFs的有效性及安全性,為臨床提供一個中西醫(yī)結合新思路和新方案。第一部分:單側椎弓根外入路胸椎經皮椎體成形術關鍵參數的數字化測量目的:通過數字化測量獲得單側椎弓根外入路經皮椎體成形術的關鍵參數,為臨床操作提供參考。1.探討胸椎單側椎弓根外入路行椎體成形術的可行性;2.研究老人T5-T10解剖特點,探討椎體成形術的最佳穿刺角度及安全操作范圍;3.建立以椎弓根為參照物的確定骨性穿刺進針點方法,為胸椎椎體成形術準確穿刺提供依據。方法:對30例老人的胸椎進行CT掃描,將所得數據導入計算機,通過Mimics軟件建立胸椎三維模型。利用軟件測量經椎弓根外入路組(觀察組)和經椎弓根入路組(對照組)的穿刺點至椎體中線的距離、最大外展角、最小外展角、外展角安全范圍、矢狀面上傾角、穿刺成功值以及穿刺成功率。同時也測量在保證穿刺成功前提下的最內側穿刺點(最佳穿刺點)至中線的距離。1.比較兩組穿刺點至椎體中線的距離、最大外展角、最小外展角、外展角安全范圍、矢狀面上傾角、穿刺成功值以及穿刺成功率等參數。2.計算出最佳穿刺點至椎弓根入路穿刺點的距離(EF)及椎弓根外入路穿刺點至椎弓根入路穿刺點的距離(EG),行左右側參數比較。3.比較左右側穿刺點至椎體中線的距離、最大外展角、最小外展角、外展角安全范圍、矢狀面上傾角、穿刺成功值以及穿刺成功率。結果:1.觀察組的最大外展角變化幅度為35.39～43.63°,最小外展角變化幅度為13.30～21.52°,外展角安全范圍變化幅度為20.27～22.55°,對照組的最大外展角變化幅度為10.68～13.49°,最小外展角變化幅度為5.99～8.99°,外展角安全范圍變化幅度為2.97～7.50°。觀察組各節(jié)段相關參數均大于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。左右側比較,除T10左右側外展角安全范圍有差異(P0.05),其余各觀察指標左右側均無顯著差異(P0.05)。2.觀察組穿刺點至椎體中線的距離GM為24.64～26.88mm,對照組的穿刺點至椎體中線的距離EM為13.08～15.61mm,兩者差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。左右比較無顯著差異(P0.05)。3.觀察組穿刺成功值為45.32～54.80,穿刺準成功率為96.67%～100%,對照組的穿刺成功值為-26.59～-10.15,穿刺準成功率為23.33%～26.67%,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。左右側比較無顯著差異(P0.05)。4.EF左側為4.29～5.78mm,右側為3.78～5.50mm,左右側比較。無顯著差異(P0.05);EG左側為9.03～13.32mm,右側為9.32～12.98mm,左右側比較。無顯著差異(P0.05)。5.矢狀面上傾角左側為20.37～27.45°,右側為20.97～27.19°,左右側比較,T5、T6、T7及T10無顯著差異(P0.05);T8及T9有顯著性差異(P0.05)。結論:1.T5-T10行單側椎弓根外入路椎體成形術是安全可行的。2.椎弓根入路穿刺至理想靶點的成功率低,而椎弓根外入路穿刺成功率高。3.術中以椎弓根投影為參照物,確定椎弓根外入路穿刺進針點,簡單,安全,穿刺準確性高,可操作性強。4.對于重度壓縮骨折,以椎弓根投影的下緣旁開6-9mm處為進針點,并適當調整上傾角和外展角,可順利完成穿刺。第二部分:3D打印數字技術輔助的改良椎體成形術治療重度骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效目的:探討3D打印數字技術輔助的改良椎體成形術在重度骨質疏松性椎體壓縮骨折治療中的應用價值。1.觀察3D打印數字技術輔助對手術時間、透視次數、滲漏率及骨水泥分布等影響。2.明確手法復位對椎體壓縮率和椎體高度恢復率的影響。3.觀察中藥強骨膠囊對骨密度、功能狀態(tài)及術后新發(fā)椎體骨折發(fā)生率的影響。方法:60例胸、腰椎單椎體嚴重骨質疏松性壓縮骨折患者,采用隨機數字表法分成兩組:兩組均在穿刺前行過伸手法復位。對照組(30例)采用常規(guī)的經皮穿刺方法行椎體成形術式(Percutaneous Verteroplasty,PVP)。術后服用鈣爾奇D、骨化三醇及阿侖膦酸鈉抗骨質疏松治療。觀察組(30例)術前在mimics軟件上三維重建骨折椎體,設計最佳穿刺路徑,并3D打印椎體模型,行預操作。術中按照術前設計的該路徑進行穿刺操作。術后除西藥外,加用強骨膠囊治療。比較兩組患者的性別、年齡、骨折部位、骨密度、骨折類型。比較兩組的手術時間、術中X線透視次數及骨水泥量。術后采用疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)及Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index,ODI)評估兩組的臨床療效。采用椎體高度壓縮率、椎體高度恢復率、骨水泥在椎體內的分布及骨密度評估兩者的影像學結果。采用骨水泥滲漏率及新發(fā)骨折情況來評估并發(fā)癥及遠期情況。結果:1.比較兩組患者的性別、年齡、骨折部位、骨密度、骨折類型,無顯著性統(tǒng)計學差異(P0.05),兩組之間有可比性。2.觀察組與對照組穿刺定位時間分別為(7.42±3.29)min、(14.82±5.8)min;觀察組術中透視次數(9.41 ±2.58)次,對照組為(14.37±3.72)次,觀察組術中骨水泥注入量為(3.78±0.55)ml,對照組(3.02±1.22)ml。以上三個指標兩組之間比較差異有統(tǒng)計意義(P0.05)。3.60例患者均順利完成手術,臨床癥狀得到明顯緩解。兩組術后VAS評分及ODI指數均有明顯下降,與術前比較有統(tǒng)計學差異(P0.05)。兩組間的VAS評分及ODI指數比較,術后1天有統(tǒng)計學意義(P0.05),術后1個月無統(tǒng)計學意義(P0.05),術后12個月VAS評分無統(tǒng)計學意義,術后12個月ODI指數有統(tǒng)計學意義(P0.05)。4.兩組在術前、手法復位后、術后1天和術后12個月的椎體高度壓縮率差異無明顯差異(P0.05)。兩組組內比較:手法復位后與術前椎體高度壓縮率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),手法復位后與術后1天椎體高度恢復率差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。5.觀察組出現1例不良穿刺定位,單側分布率為3.33%;對照組出現8例不良穿刺定位,單側分布率為26.67%;兩組之間差異比較有統(tǒng)計學意義(P0.05)。6.骨密度組間比較,兩組患者術前和術后1個月的骨密度值無統(tǒng)計學意義(P0.05);術后12個月觀察組的骨密度高于對照組(P0.05)。組內比較:術前與術后1個月比較,兩組均無統(tǒng)計學意義(P0.05),術前與術后12個月比較,兩組均有統(tǒng)計學意義(P0.05)。7.對照組骨水泥滲漏率高于觀察組(滲漏率分別為80.0%與56.7%),差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。滲漏以向椎間盤內滲漏為主。8.在隨訪期間,觀察組有2例病人出現了新發(fā)脊柱壓縮性骨折,發(fā)生率6.7%。對照組有6例病人出現新發(fā)脊柱壓縮性骨折,發(fā)生率為20.0%,其中鄰近節(jié)段的椎體壓縮骨折1例。兩組新發(fā)骨折發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。結論:1.在PVP中應用3D打印數字技術輔助,可明顯縮短手術操作時間、降低術中透視次數、減少放射性損傷、提高骨水泥雙側分布率、減少骨水泥滲漏。2.手法復位可以部分恢復椎體高度。但3D打印數字技術對椎體高度恢復無明顯優(yōu)勢。3.中藥強骨膠囊可以提高骨密度,改善遠期功能狀態(tài)。4.觀察組新發(fā)骨折率低,可能與中藥和數字技術的使用有關。
【圖文】：

４）穿刺成功率［４，１２，１３］：邋Ｔ點為ＡＰ線的前三分之一交點，一般而言，０點之前，則定義為穿刺失敗。成功穿刺者的穿刺成功值＝邋１００＊邋ＡＯ／ＡＰ＞３４。準義為０點位于Ａ點和Ｔ點之間，，０邋＜穿刺成功值＜邋３４。逡逑５）矢狀面穿刺上傾角測量：模擬放置直徑為４＿的穿刺通道后，其軸線的夾度，定義為上傾角（Ｚ３）。逡逑、＇線邐ｔ、．線逡逑圖ｉ－ｉ最佳椎體內針尖位置逡逑Ｆｉｇ邋１－１邋Ｔｈｅ邋ｂｅｓｔ邋ｐｏｓｉｔｉｏｎ邋ｏｆ邋ｔｈｅ邋ｔｉｐ邋ｉｎ邋ｔｈｅ邋ｖｅｒｔｅｂｒａｌ邋ｂｏｄｙ逡逑

逡逑圖１－３穿刺點至中線距離測量逡逑Ｆｉｇ邋１－３邋Ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ邋ｏｆ邋ｄｉｓｔａｎｃｅ邋ｂｅｔｗｅｅｎ邋ｅｎｔｒｙ邋ｐｏｉｎｔ邋ａｎｄ邋ｍｉｄｌｉｎｅ逡逑圖１－４椎弓根入路穿刺外展角度測量逡逑Ｆｉｇ邋１－４邋Ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ邋ｏｆ邋ｔｈｅ邋ａｂｄｕｃｔｉｏｎ邋ａｎｇｌｅ邋ｉｎ邋ｔｒａｎｓｐｅｄｉｃｕｌａｒ邋ａｐｐｒｏａｃｈ逡逑．：２ｍ？ｘ邋一邋＿＾逡逑？Ｃ－２ｍｔｎ邐？逡逑圖１－５椎弓根外入路
【學位授予單位】：北京中醫(yī)藥大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R687.3

【參考文獻】

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本文編號：2621442