【摘要】：研究目的頸深部感染(Deep neck infection,DNI)的診斷和治療是一個棘手的臨床難題,頸部解剖的復(fù)雜性使該部位感染的診治變得困難。該部位的感染帶來了很大的健康風(fēng)險,造成嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。隨著微生物學(xué)、精確診斷技術(shù)、抗生素的合理使用及外科技術(shù)的發(fā)展,DNI的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率近年來有了很大程度的降低。但是其診治缺乏規(guī)范性的問題仍然存在,尤其是其嚴(yán)重并發(fā)癥下行性壞死性縱隔炎(Descending necrotizing mediastinitis,DNM)的治療仍存在很大爭議。本研究旨在通過總結(jié)我院近年來收治DNI患者的臨床特征,了解DNI患者的一般特點(diǎn),分析其發(fā)病及進(jìn)一步發(fā)展為DNM的危險因素,評價我們所用診療方案的臨床效果。同時,基于meta分析評估低創(chuàng)化手術(shù)方法在DNM治療中的價值,分析低創(chuàng)化手術(shù)與常規(guī)治療相比,在術(shù)后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間三個方面的差異。最后,通過綜合前述研究,為DNI及其嚴(yán)重并發(fā)癥DNM制定一個臨床上簡便易行、經(jīng)濟(jì)有效的診療策略,為臨床醫(yī)生對該病的診治提供有益的參考。研究方法1.按回顧性研究的設(shè)計原則,收集我科2011至2017年診斷為DNI及DNM而收治入院的患者的臨床資料,包括年齡、性別、發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)特征、外科治療手段、治療結(jié)果等。通過統(tǒng)計,分析DNI發(fā)病及進(jìn)展的危險因素,判別影響其預(yù)后的相關(guān)因素。2.通過檢索主要數(shù)據(jù)庫中2000至2017年間國內(nèi)外關(guān)于DNM治療的觀察性研究,選取其中涉及到低創(chuàng)化治療技術(shù)應(yīng)用的文獻(xiàn),使用meta分析的研究方法和技術(shù),以死亡率為主要結(jié)局指標(biāo)、以并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間為次要結(jié)局指標(biāo),合并計算風(fēng)險比(Risk ratio,RR)或均數(shù)差(Mean difference,MD),95%可信區(qū)間(Confidence interval,CI)作為薈萃變量,評估低創(chuàng)化外科技術(shù),應(yīng)用于DNM的治療時,其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、死亡發(fā)生及住院時間,與采用常規(guī)開胸手術(shù)行縱隔清創(chuàng)引流相比,是否存在顯著差異。3.綜合前述臨床回顧性研究及meta分析的結(jié)果,分析低創(chuàng)化手術(shù)在DNI/DNM治療中的可行性。并結(jié)合我國醫(yī)療現(xiàn)狀,總結(jié)DNI及DNM診療的合理化流程和可行策略。研究結(jié)果1.共95名患者納入回顧性研究,平均年齡51.2±12.6歲,男性人數(shù)65名。將所有患者按是否并發(fā)DNM分到I組(單純DNI組)和II組(并發(fā)DNM組)。兩組間糖尿病發(fā)病率及住院天數(shù)存在顯著差異。大部分感染為牙源性及咽源性,有66例為多間隙感染。咽源性感染最易累及咽旁間隙。多間隙感染的患者住院時間明顯長于單間隙感染者。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)超敏C反應(yīng)蛋白(Hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)測量值在兩組間有差異。48例細(xì)菌培養(yǎng)陽性,其中11例為混合菌感染。DNM是最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。糖尿病、多間隙感染及hs-CRP是發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險因素,且hs-CRP是一個獨(dú)立危險因素。增強(qiáng)CT檢查是DNI及DNM明確診斷、監(jiān)測治療效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”。治療的總有效率94.7%�？傮w死亡率,特別是DNM患者的死亡率與文獻(xiàn)報道接近。2.經(jīng)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫,最終有11個研究納入到我們的meta分析中,包含242名患者。將DNM治療低創(chuàng)化手術(shù)作為治療組,常規(guī)開胸手術(shù)作為對照組。6項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)用于評估術(shù)后死亡率,這些研究同質(zhì)性高。結(jié)果顯示低創(chuàng)化治療與術(shù)后死亡率有顯著相關(guān)性,可以降低死亡率。漏斗圖分析未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。有2個研究納入術(shù)后并發(fā)癥的分析,研究間存在異質(zhì)性,結(jié)果顯示低創(chuàng)化治療與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無顯著相關(guān)性。2項(xiàng)研究納入到住院時間的meta分析中,研究之間的同質(zhì)性好。結(jié)果顯示低創(chuàng)化治療與對照組的住院時間沒有顯著性差異。由此可見,低創(chuàng)化手術(shù)在DNM治療中值得推薦。3.結(jié)合低創(chuàng)化手術(shù)治療DNI/DNM在我科應(yīng)用的療效及meta分析的結(jié)果,總結(jié)了合理的診療流程。在DNI及DNM的診療中采取相對低創(chuàng)的手術(shù)方法。DNI患者常規(guī)行頸部切開引流;Ⅰ型及ⅡA型DNM患者采取以經(jīng)頸縱隔清創(chuàng)引流的方法;ⅡB型患者首選后外側(cè)胸廓切開的縱隔清創(chuàng)引流方式。研究結(jié)論DNI及DNM仍有較高的死亡率,采用過于激進(jìn)的治療手段并不一定適合所有患者。經(jīng)頸縱隔引流、縱隔鏡或電視胸腔鏡輔助手術(shù)(Video-assist thoracic surgery,VATS)等低創(chuàng)化的治療被證明在DNM的治療中有效。根據(jù)我們的臨床總結(jié)及基于meta分析的評估,我們提出了 一個低創(chuàng)化的DNI/DNM治療策略。DNI患者接受頸部切開引流;Ⅰ型和ⅡA型DNM患者推薦經(jīng)頸縱隔引流;ⅡB DNM患者則可以行相對低創(chuàng)的后外側(cè)開胸術(shù)。在此基礎(chǔ)上,每一種DNM清創(chuàng)引流術(shù),都可以附加胸腔閉式引流、劍突下縱隔引流、封閉負(fù)壓輔助閉合裝置(Vacuum-assist closure,VAC)等低創(chuàng)的治療手段。相信我們的臨床經(jīng)驗(yàn)和據(jù)此提出的臨床診療策略,有助于提高臨床醫(yī)生DNI/DNM診療的規(guī)范性和有效性,從而降低該疾病的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。
【圖文】：

浙江大學(xué)博士學(xué)位論文邐并發(fā)癥都有導(dǎo)致患者死亡的風(fēng)險［４，５］。逡逑有不少研究關(guān)注引起ＤＮＩ發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險因素，但得出的結(jié)論并同。有研究表明，性別、頸部腫脹、相關(guān)呼吸道癥狀、糖尿病等是可能的危素【６，７］，而存在有合并癥、非牙源性起源、白細(xì)胞計數(shù)增高、藥物治療和手術(shù)等因素，則被認(rèn)為可能與住院時間延長相關(guān)［８】。逡逑下行性壞死性縱隔炎（Ｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇ邋Ｎｅｃｒｏｔｉｚｉｎｇ邋Ｍｅｄｉａｓｔｉｎｉｔｉｓ，ＤＮＭ）是部感染的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多為急性混合菌性縱隔感染，因其高死亡率而得到

頸深部感染時產(chǎn)生的大量膿液和壞死物沿著這些彼此連通的間隙，在胸腔呼逡逑吸運(yùn)動產(chǎn)生的負(fù)壓和膿液自身重力的共同作用下，快速的下行播散，，造成縱隔內(nèi)逡逑組織炎癥、壞死，促發(fā)膿胸、心包炎等致命后果（圖２）。近年來，廣譜抗生素廣逡逑泛使用，外科清創(chuàng)技術(shù)的改進(jìn)，使得ＤＮＭ的預(yù)后已明顯改善，但仍然是頸深部感逡逑染最值得重視的并發(fā)癥。加之其診療規(guī)范尚未確立，外科處理存在爭議，一直是逡逑口腔頜面外科、急診外科、胸外科臨床研究的熱點(diǎn)。逡逑WW逡逑圖２頸深部膿腫的下行播散逡逑ａ，ｂ：白色箭頭所示頜面頸深部積氣；ｃ：白色箭頭示縱隔積氣、胸腔積液逡逑頸深部感染造成軟組織的明顯水腫，可形成對氣道的推擠和擠壓，嚴(yán)重時引逡逑起呼吸不暢，甚至窒息，是一種可能造成嚴(yán)重后果的臨床并發(fā)癥，而這種呼吸不逡逑暢的實(shí)質(zhì)是鄰近部位炎癥導(dǎo)致的慢性喉水腫及上氣道梗阻（圖３）。ＫａｕｆｆｍａｎｎＰ等逡逑的單中心回顧性研究中，ＤＮＩ出現(xiàn)氣道梗阻的比例達(dá)到３７．１％［ＩＱ］，說明氣道并發(fā)癥逡逑４逡逑
【學(xué)位授予單位】：浙江大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R653

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前2條

1 王永功;侯明;王買全;張繼良;閆峰山;;下頜骨頸胸CT連續(xù)掃描在牙源性下行壞死性縱隔炎診治中的意義[J];口腔醫(yī)學(xué)研究;2012年10期

2 王永功;楊志剛;何苡;;頭頸部感染并發(fā)下行壞死性縱隔炎的診斷和治療[J];醫(yī)藥論壇雜志;2008年14期

本文編號：2595770