【摘要】：研究背景目前,皮瓣部分或全部壞死仍然是帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后最主要的并發(fā)癥,也是外科醫(yī)生必須面對(duì)的難題。如何提高帶蒂皮瓣術(shù)后成活面積是皮瓣外科亟待解決的難題之一。目前,國(guó)際學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為帶蒂皮瓣的壞死不僅與皮瓣自身的解剖特點(diǎn)有關(guān),還與患者自身的高危因素有關(guān)。皮瓣壞死常常發(fā)生于相鄰血管體間的choke區(qū)。如果計(jì)劃切取的皮瓣內(nèi)相鄰血管體間的連接模式是血管口徑逐漸減小的choke血管,為了提高皮瓣的成活面積,在帶蒂皮瓣完全轉(zhuǎn)移前需要進(jìn)行一次或多次皮瓣延遲手術(shù)。皮瓣外科延遲是已經(jīng)被證明的能夠提高皮瓣成活面積的可靠而有效的方法,組織學(xué)基礎(chǔ)是choke血管擴(kuò)張和新生血管形成。Choke血管擴(kuò)張?jiān)谄ぐ暄舆t后是永久、不可逆的變化,在術(shù)后48~72小時(shí)內(nèi)擴(kuò)張最劇烈、最明顯;新生血管在血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)作用逐漸形成,因VEGF濃度逐漸減少,部分未被利用的新生血管逐漸退化。這些組織學(xué)基礎(chǔ)說(shuō)明一旦皮瓣延遲期錯(cuò)過(guò)最佳延遲期后,其皮瓣成活面積并不能達(dá)到最大化,因此,根據(jù)傳統(tǒng)的皮瓣延遲時(shí)間,判斷皮瓣所達(dá)到的最大延遲效應(yīng)存在很多缺點(diǎn)與不足�？梢�(jiàn),建立一種可視化和個(gè)體化的方法,來(lái)判斷相鄰血管體區(qū)間的連接模式和皮瓣最大延遲效應(yīng),對(duì)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是至關(guān)重要的。當(dāng)前,關(guān)于皮瓣壞死危險(xiǎn)因素的研究主要集中于下肢帶蒂皮瓣和游離皮瓣。帶蒂島狀穿支皮瓣壞死的高危因素并不明確且存在爭(zhēng)議,為降低皮瓣壞死的幾率,帶蒂島狀穿支皮瓣壞死的非技術(shù)性危險(xiǎn)因素需要進(jìn)一步的研究與證實(shí)。此外,在穿支血管定位和皮瓣灌注評(píng)估的工具中,手持多普勒超聲只能判斷穿支血管的位置;彩色多普勒超聲雖然能判斷血管走形和血流信息,但不能判斷血管體區(qū)間的連接模式和術(shù)后皮瓣監(jiān)護(hù);CT血管成像雖然對(duì)穿支血管的定位精度高,但不能提供血流信息,且有電離輻射、造影劑過(guò)敏、靜脈注射造影劑等缺點(diǎn);磁共振血管成像具有圖像采集時(shí)間長(zhǎng)、靜脈注射造影劑等缺點(diǎn);吲哚菁綠血管造影雖然能評(píng)估皮瓣的灌注,但其有靜脈注射造影劑的缺點(diǎn)。而動(dòng)態(tài)紅外線(xiàn)熱成像技術(shù)具有檢查方便、費(fèi)用低廉、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn),同時(shí)既能精確定位穿支血管,又可以評(píng)估皮瓣血液灌注量,是一種很有臨床應(yīng)用前景的檢查方法。研究目的基于上述的研究背景,本論文的研究目的有3個(gè):第一,評(píng)估紅外線(xiàn)熱成像技術(shù)在皮瓣延遲后choke血管擴(kuò)張研究中的實(shí)用性和有效性;第二,研究皮瓣外科延遲后紅外線(xiàn)熱成像的變化特點(diǎn)和規(guī)律,為應(yīng)用紅外線(xiàn)熱成像技術(shù)預(yù)測(cè)皮瓣最大延遲效應(yīng)提供個(gè)體化、可視化實(shí)驗(yàn)依據(jù);第三,研究帶蒂島狀穿支皮瓣壞死的非技術(shù)性危險(xiǎn)因素。資料與方法第一,以大鼠背部含有3個(gè)血管區(qū)的皮瓣為研究對(duì)象,根據(jù)紅外線(xiàn)熱成像和背部皮膚血管解剖,皮瓣供區(qū)被分為5個(gè)區(qū)域,從頭側(cè)到尾側(cè)依次是胸背動(dòng)脈(TD)血管區(qū)、胸背動(dòng)脈-肋間后動(dòng)脈choke血管區(qū)(TD-PIC)、肋間后動(dòng)脈(PIC)血管區(qū)、肋間后動(dòng)脈-旋髂深動(dòng)脈(PIC-DCI)choke血管區(qū)和旋髂深動(dòng)脈(DCI)血管區(qū)。帶蒂島狀皮瓣完全抬高后,皮瓣外科延遲通過(guò)結(jié)扎肋間后動(dòng)脈來(lái)完成。這部分研究共分為正常組(n=8)和延遲組(n=20)。在正常組,關(guān)于血管區(qū)的位置和血管體間的連接模式在紅外線(xiàn)熱圖像和死后動(dòng)脈造影圖像上的相關(guān)性被研究。在延遲組(n=20),不同延遲期(1天組、2天組、3天組、4天組)的延遲皮瓣紅外線(xiàn)熱圖像上的連接模式和溫度變化與正常組進(jìn)行對(duì)比研究。第二,以大鼠背部含有3個(gè)血管區(qū)的皮瓣為研究對(duì)象,一個(gè)長(zhǎng)方形的含有3個(gè)血管區(qū)域的皮瓣在大鼠單側(cè)背部被設(shè)計(jì)和獲取。96只SD成年雄性大鼠基于不同的延遲期被分為6組:正常組和延遲組(3天組、5天組、7天組、9天組和11天組)。每組均進(jìn)行活體紅外線(xiàn)熱成像的組織灌注評(píng)估、死后動(dòng)脈造影choke區(qū)動(dòng)脈密度測(cè)定、血管直徑大于0.1mm血管數(shù)量計(jì)數(shù)、微血管密度測(cè)定、VEGF蛋白濃度的測(cè)定。延遲皮瓣的存活能力用皮瓣存活面積百分比評(píng)估�；趥鹘y(tǒng)方法延遲時(shí)間判斷皮瓣最大延遲效應(yīng)的靈敏度和特異性被計(jì)算。應(yīng)用ROC曲線(xiàn)和最大約登指數(shù)分析個(gè)體化、可視化的紅外線(xiàn)熱成像方法判斷皮瓣最大延遲效應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)計(jì)算其靈敏度和特異性。第三,以單中心四肢帶蒂島狀穿支皮瓣為研究對(duì)象,根據(jù)病人入選標(biāo)準(zhǔn),228例患者被選入這個(gè)研究。記錄病人自身特點(diǎn)、手術(shù)特點(diǎn)和術(shù)后并發(fā)癥等并作為皮瓣壞死的預(yù)測(cè)因子(變量)進(jìn)行研究,應(yīng)用單因素分析和多變量Logistic回歸分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法確認(rèn)皮瓣壞死的危險(xiǎn)因素。結(jié)果第一,死后動(dòng)脈造影顯示真性吻合血管是相鄰動(dòng)脈穿支的分支間的直接連接,而choke吻合血管是間斷性的連接。在紅外線(xiàn)熱圖像上每個(gè)血管體表面存在一個(gè)白色的“熱點(diǎn)”。真性吻合血管表現(xiàn)為一條連續(xù)的白色條帶連接著血管體上的白色“熱點(diǎn)”,然而choke血管表現(xiàn)為相鄰的白色熱點(diǎn)之間存在一段紅色區(qū)域。皮瓣延遲后,choke血管的擴(kuò)張?jiān)诩t外線(xiàn)熱圖像上表現(xiàn)為相鄰熱點(diǎn)間的紅色區(qū)域被白色的條帶所取代。第二,和正常組相比,延遲皮瓣整體的相對(duì)溫度分別在3天、5天和7天延遲期時(shí)明顯的升高,在9天和11天延遲期時(shí)沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;從3天延遲期開(kāi)始,在相同的延遲期內(nèi)血管體和choke區(qū)間的相對(duì)溫度無(wú)明顯差異,表面溫度均勻性分布。從3天延遲期開(kāi)始,choke區(qū)動(dòng)脈血管的密度、血管直徑大于0.1mm的血管數(shù)量、VEGF蛋白濃度和正常組相比明顯增加,但是在血管體和choke區(qū)間并無(wú)明顯的差異;自5天延遲期開(kāi)始,微血管密度和正常組相比明顯增加,但是血管體和choke區(qū)間并無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;隨著延遲期的延長(zhǎng),choke區(qū)動(dòng)脈密度和血管直徑大于0.1mm的血管數(shù)量并沒(méi)有明顯的變化,相反,微血管密度和VEGF蛋白濃度卻明顯減少。皮瓣的最大存活面積百分比發(fā)生在5天延遲組。隨著皮瓣延遲期的逐漸延長(zhǎng),皮瓣在達(dá)到最大存活面積后,其存活面積有減少的趨勢(shì)。應(yīng)用傳統(tǒng)方法延遲時(shí)間判斷皮瓣最大延遲效應(yīng)的最佳延遲時(shí)間是5天延遲期,靈敏度38.5%,特異性90.9%。應(yīng)用可視化、個(gè)體化的紅外線(xiàn)熱成像及其相對(duì)溫度比值預(yù)測(cè)皮瓣最大延遲效應(yīng)的最佳截?cái)帱c(diǎn)≥1.17,靈敏度和特異性分別為84.6%和77.3%。第三,帶蒂穿支島狀皮瓣整體并發(fā)癥比率是21.93%,其中皮瓣部分壞死和完全壞死的比率分別是10.09%(23/228)和5.70%(13/228)。術(shù)后傷口感染的比率是14.91%(34/228)。多變量Logistic回歸分析結(jié)果表明皮瓣面積(OR=1.010,95%置信區(qū)間1.003-1.017,P=0.005)和術(shù)后傷口感染(OR=17.707,95%置信區(qū)間6.300-49.762,P0.001)是有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素。術(shù)前創(chuàng)面污染(OR=18.481,95%置信區(qū)間6.131-55.705,P0.001)是術(shù)后傷口感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)論第一,紅外線(xiàn)熱成像能夠正確的識(shí)別相鄰血管體間的連接模式,同時(shí)能使皮瓣延遲后的choke血管擴(kuò)張的過(guò)程形象化、可視化的呈現(xiàn)。第二,可視化、個(gè)體化的紅外線(xiàn)熱成像能正確的判斷皮瓣最大延遲效應(yīng),其標(biāo)準(zhǔn):相鄰白色(表示較暖溫度)“熱點(diǎn)”之間的紅色(較冷溫度)區(qū)域被連續(xù)的白色條帶取代形成大而亮的白色區(qū)域;相對(duì)溫度比值的最佳截?cái)帱c(diǎn)≥1.17。這一標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度為84.6%,特異性為77.3%。此外,皮瓣外科延遲后的血管擴(kuò)張效應(yīng)和新生血管生成效應(yīng)的重組優(yōu)化共同引起皮瓣最大延遲效應(yīng)。第三,在四肢軟組織缺損的重建中,皮瓣面積和術(shù)后傷口感染是帶蒂島狀皮瓣術(shù)后壞死的兩個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。術(shù)前創(chuàng)面污染是引起術(shù)后傷口感染的主要原因。
【圖文】：

第 1 章 緒 論第 1 章 緒 論.1.皮瓣外科的發(fā)展史正如“現(xiàn)代整形外科之父”Harold Gillies 所言“整形外科史是一個(gè)血供與美觀的交戰(zhàn)史”，即血供與美觀需求的不斷提高是個(gè)矛盾體（“PlasticSurgeryisaconstantbaetween blood supply and beauty”——Astruggle which has not yet been resolved）[1, 2]。隨管造影技術(shù)的發(fā)展、皮膚血管解剖學(xué)和皮瓣血供研究的深入，整形外科歷史可以簡(jiǎn)概括為相應(yīng)皮瓣不斷進(jìn)化與發(fā)展的歷史（圖 1.1）[3, 4]。

第 1 章 緒 論ndirectcutaneousvessels)（圖 1.2）。即，直接皮膚血管主要營(yíng)養(yǎng)皮膚，來(lái)源的血管主干或源動(dòng)脈的直接延續(xù)，走行開(kāi)始階段穿過(guò)肌間隙或肌間隔，穿在皮下組織內(nèi)行走，其走形方向與皮膚組織表面平行，逐漸淺出，沿途分支和皮膚；間接皮膚血管作為動(dòng)脈的末端分支從深筋膜發(fā)出，，主要供養(yǎng)肌肉織，是皮膚供血的次要血管。
【學(xué)位授予單位】：吉林大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類(lèi)號(hào)】：R622

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