【摘要】：目的探討開(kāi)胸穿刺心尖經(jīng)導(dǎo)管植入雙環(huán)狀主動(dòng)脈瓣支架置換動(dòng)物主動(dòng)脈瓣的可行性和有效性。方法自主研制新型雙環(huán)狀主動(dòng)脈瓣支架。選擇健康實(shí)驗(yàn)山羊3頭,側(cè)開(kāi)胸小切口顯露心尖,穿刺左心室心尖建立軌道,透視下沿加硬導(dǎo)絲經(jīng)22 F輸送鞘管將雙環(huán)狀支架送至主動(dòng)脈瓣上方,利用張開(kāi)的支架外環(huán)準(zhǔn)確定位于主動(dòng)脈瓣竇底,隨后擴(kuò)張球囊釋放支架,置換動(dòng)物主動(dòng)脈瓣。術(shù)后即刻觀察評(píng)估實(shí)驗(yàn)效果。結(jié)果 3頭實(shí)驗(yàn)羊經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入(TAVI)術(shù)均獲得成功,術(shù)后即刻DSA及解剖學(xué)評(píng)價(jià)表明人工主動(dòng)脈瓣膜植入位置理想,代替原瓣膜工作。結(jié)論新型雙環(huán)狀主動(dòng)脈瓣支架經(jīng)心尖途徑TAVI術(shù)可行,效果理想。
【圖文】：

介入放射學(xué)雜志2017年4月第26卷第4期JInterventRadiol2017，Vol．26，No．4①術(shù)前造影；②建立軌道；③鞘管進(jìn)入左心室；④支架外環(huán)三角底部定位主動(dòng)脈竇（箭頭所示）；⑤球囊擴(kuò)張釋放支架；⑥術(shù)后造影支架位置良好，無(wú)返流，冠狀動(dòng)脈清晰顯影圖2小切口開(kāi)胸經(jīng)心尖經(jīng)導(dǎo)管雙環(huán)狀主動(dòng)脈瓣支架植入術(shù)DSA影像TAVI術(shù)在主動(dòng)脈瓣狹窄和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全中應(yīng)用的主要區(qū)別，在于TAVI治療鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，患者鈣化的主動(dòng)脈瓣葉在術(shù)中透視下清晰可見(jiàn)，利于支架植入準(zhǔn)確定位，，而單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者因主動(dòng)脈瓣無(wú)鈣化，透視下主動(dòng)脈瓣不顯影，支架準(zhǔn)確定位很困難。此外，支架在無(wú)鈣化主動(dòng)脈瓣區(qū)域植入易產(chǎn)生滑支而導(dǎo)致移位，客觀上增加了TAVI術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何有效地解決支架在無(wú)鈣化主動(dòng)脈瓣區(qū)準(zhǔn)確定位、穩(wěn)定植入，成為目前TAVI術(shù)能否成功用于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者的技術(shù)關(guān)鍵。目前TAVI手術(shù)廣泛應(yīng)用的支架主要有Edwards-Sapien球囊擴(kuò)張式瓣膜支架系統(tǒng)（美國(guó)Edwards生命科學(xué)公司）和CoreValve自膨式瓣膜支架系統(tǒng)（美國(guó)Medtronic公司）。這兩種支架主要設(shè)計(jì)用于治療嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄。有研究者嘗試將CoreValve自膨式瓣膜支架用于單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)支架植入不到位比例高達(dá)20%［10］。Edwards-Sapien支架在單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者應(yīng)用中同樣難以準(zhǔn)確植入。為提高Edwards-Sapien支架植入主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者的成功率，有研究者采取一些支架輔助定位和錨定措施，即通過(guò)外周血管預(yù)先在主動(dòng)脈竇底置入一Helio自膨脹鎳鈦合金環(huán)，其作用一是為了DSA透視下有一個(gè)準(zhǔn)確定位標(biāo)記，明確主動(dòng)脈瓣位置，二是為了支架植入時(shí)有一“錨定點(diǎn)”，減少支架移位發(fā)生［11］。這樣，支架在主動(dòng)脈瓣返流中植入成功率大為提高。?

介入放射學(xué)雜志2017年4月第26卷第4期JInterventRadiol2017，Vol．26，No．4①支架預(yù)錨定外環(huán)定位在主動(dòng)脈竇；②定位準(zhǔn)確后擴(kuò)張球囊釋放支架圖3可定位雙環(huán)狀主動(dòng)脈瓣支架經(jīng)心尖途徑植入示意圖為鎳鈦記憶合金，其底角比內(nèi)環(huán)底邊高5mm，外環(huán)與內(nèi)環(huán)之間通過(guò)V形鎳鈦記憶合金絲相連接。支架植入時(shí)支架通過(guò)鞘管送入升主動(dòng)脈后，鎳鈦合金外環(huán)會(huì)自動(dòng)恢復(fù)張開(kāi)狀態(tài)，而內(nèi)環(huán)仍為壓縮狀態(tài)。根據(jù)人體主動(dòng)脈瓣區(qū)解剖特點(diǎn)，主動(dòng)脈竇底內(nèi)徑要略大于左心室流出道內(nèi)徑，因此在升主動(dòng)脈打開(kāi)支架外環(huán)后整體回拉支架時(shí)，外環(huán)的3個(gè)底角將會(huì)“卡”主動(dòng)脈竇底而無(wú)法進(jìn)入左心室流出道，此時(shí)適當(dāng)調(diào)整方向，可使外環(huán)3個(gè)角準(zhǔn)確定位在主動(dòng)脈3個(gè)竇底位置（圖3①），標(biāo)志著主動(dòng)脈瓣支架內(nèi)環(huán)底端位于主動(dòng)脈竇下5mm。這正是支架植入最理想位置，此時(shí)擴(kuò)張內(nèi)環(huán)釋放支架，可保證支架植入位置精準(zhǔn)（圖3②），有效解決了支架難以準(zhǔn)確定位的困難。另外，支架擴(kuò)張釋放后內(nèi)環(huán)與鎳鈦合金外環(huán)可像“三明治”一樣夾住3個(gè)主動(dòng)脈瓣葉，外加擴(kuò)張后支架整體緊貼主動(dòng)脈瓣側(cè)壁，使支架牢固固定在主動(dòng)脈瓣區(qū)，術(shù)中術(shù)后均不易出現(xiàn)支架移動(dòng)，有效解決了支架易移位問(wèn)題。大量研究表明，球囊擴(kuò)張式支架術(shù)后傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于自膨式支架［17］。新型雙環(huán)狀主動(dòng)脈瓣支架的主體是球囊擴(kuò)張式支架，目前國(guó)外正在研制和應(yīng)用的主動(dòng)脈瓣返流支架均為自膨式支架，相比較而言，前者相關(guān)傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥發(fā)生率可能更低。另外，目前國(guó)外正在研制和應(yīng)用的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全支架大多只能通過(guò)經(jīng)心尖途徑植入，而新型雙環(huán)狀主動(dòng)脈瓣支架可通過(guò)外周血管和穿刺心尖兩種途徑植入，有效拓展了應(yīng)用范圍。總之，本研究采用自行研制的雙環(huán)狀主動(dòng)脈瓣支架成功完成了經(jīng)心尖TAVI術(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，術(shù)后即

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1 吳守義;汪啟籌;楊根興;宋家其;張和尚;;脛腓骨延長(zhǎng)支架[J];武漢新醫(yī)藥;1978年04期

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