【摘要】：目的 系統(tǒng)評價加速康復外科理念(Enhanced recovery after surgery, ERAS)在肝切除術圍手術期應用的安全性和有效性。加速康復外科理念是通過采用一整套優(yōu)化了的圍手術期管理措施和更精準、創(chuàng)傷更小的術中操作,來減輕圍手術期病患的手術創(chuàng)傷和應激,從而達到加速外科患者康復的目的。加速康復外科理念自其開創(chuàng)提出以來,已經(jīng)得到了快速的發(fā)展與臨床推廣。目前已經(jīng)被廣泛的應用于胃腸外科、關節(jié)外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科等臨床學科,較傳統(tǒng)的圍手術期管理理念,加速康復外科理念有著自身的特色與優(yōu)勢。肝臟切除術作為肝臟外科的基本術式,是當前肝臟各種原發(fā)性及繼發(fā)性疾病的重要首選治療方法,其安全性和有效性已經(jīng)被各項研究及臨床實踐所證實。同時,肝切除術也是一種應激反應大、術后恢復慢、術后并發(fā)癥多、死亡率較高的腹部大型手術,肝切除術的快速而又良好的康復無疑有著重要的臨床意義,也是今后肝切除術發(fā)展的重要方向。但是當前針對加速康復外科理念與肝切除術的聯(lián)合應用的研究仍然相對較少,其安全性和有效性尚未形成統(tǒng)一的結(jié)論。本文希望通過規(guī)范的檢索、篩選并仔細閱讀國內(nèi)外針對加速康復外科理念聯(lián)合肝切除術應用的相關研究后,系統(tǒng)評價加速康復外科理念在肝切除圍手術期應用的安全性和有效性,為其臨床的推廣應用提供可靠的循證醫(yī)學證據(jù)。方法計算機中英文分別檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫,以及Cochrane Libry、PubMed、EMBASE等英文數(shù)據(jù)庫,檢索時間限制為2005年6月至2015年6月。獲得各數(shù)據(jù)庫中關于加速康復外科理念應用于肝切除術的隨機對照試驗研究和臨床對照試驗研究。按照文獻納入排除標準經(jīng)過嚴格的文獻篩選后,采用Cochrane Reviewer Handbook 5.1偏倚風險評估標準來對納入的文獻進行文獻質(zhì)量評價,評價納入文獻的質(zhì)量及其相應的偏倚來源。并對符合標準的納入文獻在仔細的全文閱讀后,進行數(shù)據(jù)提取(包括基線資料數(shù)據(jù)和最終效應指標),并利用提取的數(shù)據(jù)進行基線數(shù)據(jù)資料對比�；�資料對比無明顯差異后,對最終效應指標采用Review Manager 5.3軟件來進行系統(tǒng)評價。最終效應指標中的計量資料,采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference, WMD)來進行統(tǒng)計；其中的計數(shù)資料則采用比值比(odds ratio, OR)來進行統(tǒng)計。所有統(tǒng)計量計算95%可信區(qū)間范圍。各個效應量在合并效應量計算前應先進行異質(zhì)性檢驗,異質(zhì)性檢驗采用卡方檢驗的方法。若存在統(tǒng)計學異質(zhì)性時(即I250%,P0.05時),采用隨機效應模型合并統(tǒng)計量,若不存在統(tǒng)計學異質(zhì)性時(即I250%,P0.05時),則采用固定效應模型合并統(tǒng)計量。當納入研究較多時,通過文獻漏斗圖分析是否存在文獻發(fā)表偏倚。本研究規(guī)定P值為0.05作為統(tǒng)計學差異的臨界值。結(jié)果按照嚴格的納入和排除標準篩選,并對篩選文獻的摘要和全文進行仔細閱讀和評價后,最終納入了9篇文獻(其中英文文獻6篇,中文文獻3篇)。納入的研究中,RCT研究文獻5篇,CCT研究文獻4篇。納入病例數(shù)共975例,其中加速康復外科理念實驗組457例,傳統(tǒng)理念對照組518例。按照Cochrane Reviewer Handbook 5.1偏倚風險評估標準來對納入的9篇文獻進行質(zhì)量評價,評價后A級質(zhì)量文獻2篇,B級質(zhì)量文獻5篇,C級質(zhì)量文獻2篇。加速康復外科措施執(zhí)行情況分析中,所有的納入文獻均基本執(zhí)行了加速康復外科理念的核心內(nèi)容。但由于當前ERAS的研究仍處于起步和探索階段,各項研究均對加速康復外科理念有著自己的理解,在不同醫(yī)療中心中,他們執(zhí)行的加速康復外科理念雖然大體相近,理念統(tǒng)一,但具體的執(zhí)行細節(jié)上存在著一些差異。經(jīng)數(shù)據(jù)提取后,發(fā)現(xiàn)所有納入研究的加速康復外科理念實驗組和傳統(tǒng)理念對照組的基線資料除少數(shù)評價指標存在統(tǒng)計學差異外,基本具有較好的可比性。最終效應指標采用Review Manager 5.3軟件來進行系統(tǒng)評價后提示：術后住院時間以W M D合并效應量進行分析后,各研究中的數(shù)據(jù)存在著明顯的統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=84%,P0.05),采用隨機效應模型進行術后住院時間的合并分析。軟件分析結(jié)果顯示,ERAS理念組和傳統(tǒng)理念組的術后住院時間存在著明顯的差異(WMD=-1.98,95%CI=-2.68～-1.28,P0.01),其差異具有統(tǒng)計學意義,加速康復外科的措施可以縮短患者的術后住院時間。術后功能恢復時間以W M D合并效應量進行分析后,各研究中的數(shù)據(jù)存在著統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=79%,P0.05),采用隨機效應模型合并分析術后功能恢復時間。軟件分析結(jié)果顯示,ERAS理念組和傳統(tǒng)理念組的術后功能恢復時間同樣存在著明顯差異(WMD=-2.08,95%CI=-3.27～-0.98,P0.01),其差異具有統(tǒng)計學意義,加速康復外科的措施可以縮短患者的術后功能恢復時間。術后并發(fā)癥發(fā)生率以OR合并效應量進行分析后,各研究中的數(shù)據(jù)未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=3%,P=0.41),可以用固定效應模型來合并分析術后并發(fā)癥發(fā)生率。軟件分析結(jié)果顯不,ERAS理念組和傳統(tǒng)理念組的術后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(OR=0.84, 95%CI=0.61～1.16,P=0.29),其差異不具有統(tǒng)計學意義,加速康復外科的措施并不會增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。再次入院率以OR合并效應量進行分析后,各研究中的數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=0%,P=0.75),則可以采用固定效應模型對再次入院率進行合并分析。軟件分析結(jié)果顯示,ERAS理念實驗組和傳統(tǒng)理念對照組的再次入院率無明顯差異(OR=1.62,95%CI=0.74-3.51,P=0.23),其差異不具有統(tǒng)計學意義。加速康復外科的措施并不會增加出院30天后的再次入院率。住院費用以W M D合并效應量分析后,各研究中的數(shù)據(jù)存在著統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=92%,P0.01),可以用隨機效應模型來合并分析圍手術期住院費用情況。軟件分析結(jié)果顯示,ERAS理念實驗組和傳統(tǒng)理念對照組的圍手術期住院費用存在著明顯差異(WMD=-0.40,95%CI=-0.68～-0.11,P0.01),且其差異具有統(tǒng)計學意義,加速康復外科的措施可以減少患者的圍手術期住院費用的花費。軟件分析9篇文獻的發(fā)表偏倚,9項研究的大致散點分布近似呈一個倒置的漏斗形,并且各散點均勻的分布在漏斗內(nèi),提示文獻發(fā)表偏倚對本次系統(tǒng)評價的結(jié)果影響較小,不存在明顯的發(fā)表偏倚。結(jié)論在肝切除患者的圍手術期管理中,加速康復外科理念的策略較傳統(tǒng)外科理念策略可以明顯縮短術后住院時間,縮短術后功能恢復的時間,減少住院費用的花費。同時,并不增加圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率和術后30天內(nèi)的再次入院率。加速康復外科策略具有較好的安全性和有效性,可以在肝切除病人中進行臨床推廣。但是當前現(xiàn)有的具體針對肝切手術的加速康復外科理念的研究仍然較少,且現(xiàn)有研究經(jīng)過仔細討論評價后,均有一定的缺陷與不足,最終的結(jié)論還需要經(jīng)過更多高質(zhì)量的多中心大樣本的隨機對照臨床試驗來進行證實和不斷完善。討論在經(jīng)過本次系統(tǒng)評價得到評價結(jié)論后,我們還對目前加速康復外科理念與肝切除術的臨床聯(lián)合應用中存在的主要問題進行了詳細的分析和討論。主要討論的問題有,首先,針對肝切除術式的具體的加速康復外科措施學術界還未形成統(tǒng)一意見,當前的加速康復外科研究僅停留在理念方面,不同醫(yī)療中心均有著自己對加速康復外科的認識,未形成統(tǒng)一的指南來指導臨床工作。其次,現(xiàn)有的加速康復外科的研究,其具體實驗設計,基線資料的可比性以及最終評價指標的選取方面,仍然存在很多不足及可以改進的地方,嚴重削弱了當前這些文獻研究結(jié)論的說服力。再次,當今時代微創(chuàng)腹腔鏡技術突飛猛進,以及精準肝臟外科理念的提出和發(fā)展,無疑為我們加速康復外科的發(fā)展提出了更高的要求,也給加速康復外科的發(fā)展提供了良好的機遇。最后,本文對當前肝切除手術的加速康復外科的具體臨床應用方法,應用中存在的誤區(qū),以及其未來的發(fā)展前景進行了討論。作為一名肝臟外科醫(yī)生,以小的創(chuàng)傷獲取最佳的治療效果并使患者最大獲益是我們不懈的追求,也是未來肝臟外科發(fā)展的主旋律。肝切除患者的圍手術期管理的最終目標是使我們的療效最優(yōu)化、全身創(chuàng)傷最輕化、肝功能保護最大化以及術后康復質(zhì)量最佳化,最終實現(xiàn)安全性、有效性、徹底性三者的完美統(tǒng)一。加速康復外科與肝切除術的聯(lián)合應用,一方面改變了以前傳統(tǒng)肝臟外科的思維模式,另一方面也為我們今后肝臟外科的不斷發(fā)展提供了一個更為廣闊的平臺,值得大家深思和做進一步的深入探索與研究。
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R657.3

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本文編號：2551184