本文關(guān)鍵詞：巖斜區(qū)腦膜瘤的顯微外科治療，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

巖斜區(qū)腦膜瘤的顯微外科治療(附60例報(bào)告)

來源：青年人(Qnr.Cn) 更新時間：2010/3/12 16:35:21  【字體： 】

【摘要】目的　通過對60例巖斜區(qū)腦膜瘤 顯微外科治療的分析，探討巖斜區(qū)腦膜瘤的顯微手術(shù)治療方法。方法　總結(jié)60例巖斜區(qū)腦膜瘤的臨床表現(xiàn)、神經(jīng)影像學(xué)特征及顯微 手術(shù)方法和術(shù)后處理。結(jié)果　腫瘤全切除43例，次全切除10例。手術(shù)并發(fā)癥率為51.7%， 死亡2例(3.3%)，均死于術(shù)后腦內(nèi)血腫。結(jié)論　巖斜區(qū)腦膜瘤采用經(jīng)巖骨乙狀竇前入路手術(shù)全切除率明顯高 于 其它入路，顯微外科技術(shù)及熟練掌握顱底顯微解剖，使手術(shù)死亡率及并發(fā)癥大大降低，腫瘤 全切除率明顯提高，大多數(shù)病人能達(dá)到治愈的目的。
　　【關(guān)鍵詞】　腦膜瘤　巖骨斜坡　顯微外科手術(shù)

Microsurgcal treatment of petroclival meningiomas

ZHANG Junting, WANG Zhongcheng, JIA Guijun, et al.
(Beijing Tiant an Hospital, Beijing 100050)

　　【Abstract】Objective　To discusis microsurgc al treatment of petroclival meningiomas through analysis of 60 patients.Methods　Clinical and neuroimaging features, ope rative approaches and postoperative management.Results　Total resection was achieved in 43 cases, and sub t otal resection in 10 cases. Rate of postoperative complications is 51.7%, two p atients (3.3%) died due to postoperative hematoma. Conclusions　Petroclival meningiomas can be resected by tr ans petrosal presgimoid approach. The rate of total resection is higher in presigmo id approach . The rate of total resection is higher in precigmoid approach than in others. Rates of postoperative mortality and complications are more reduced after using microsurgical technique and understanding mcranatom y of skull base. Outcomes are satisfied in most of total section cases.
　　【Key words】　Menigiom　Petroclivus　Microsurgery

　　 巖斜區(qū)腦膜瘤按傳統(tǒng)概念分為巖骨尖及斜坡腦膜瘤。經(jīng)神經(jīng)影像學(xué)和手術(shù)證實(shí)，該區(qū)域的腦 膜瘤常同時累及巖骨和斜坡，故統(tǒng)稱為巖斜區(qū)腦膜瘤。巖斜區(qū)腦膜瘤大多數(shù)發(fā)生在中上斜 坡 ，發(fā)生在面聽神經(jīng)外側(cè)者稱小腦橋腦角腦膜瘤，而位于下斜坡至寰枕交界區(qū)多稱為枕大孔區(qū) 腦膜瘤。巖斜區(qū)腦膜瘤周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜全切除一直受到很大限制，術(shù)后并發(fā)癥也較多。本院自 19 93年6月至1997年6月，利用顯微外科技術(shù)，采取不同的手術(shù)入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤60例，現(xiàn)對該區(qū)域的腦膜瘤顯微外科治療的手術(shù)入路及手術(shù)技巧分析如下。

資料與方法

　　1.一般資料：男19例，女41例。年齡最小16歲，最大67歲，平均46.9歲。病程 最短1.5個月，最長20年，平均7年零9個月。
　　2.臨床癥狀及體征：頭痛、眩暈33例(55%)；復(fù)視8例(13%)；力弱9例(15%)；步態(tài)障礙21例( 35%)；聽力下降16例(27%)；面部麻木18例(30%)；進(jìn)食水嗆咳15例(25%)。顱神經(jīng)損傷45例 ( 75%)；偏癱14例(23%)；感覺障礙12例(20%)；共濟(jì)失調(diào)19例(32%)；眼底水腫15例(25%)。
　　術(shù)前顱神經(jīng)障礙：視神經(jīng)障礙2例(3.3%)；動眼神經(jīng)障礙7例(11.7%)；滑車神經(jīng)障礙1例 ；三叉神經(jīng)障礙27例(45%)；外展神經(jīng)障礙3例(5%)；面神經(jīng)障礙13例(22%)；位聽神經(jīng)障礙2 1例(35%)；后組顱神經(jīng)障礙27例(45%)。
　　3.影像學(xué)檢查：全部病例均行MRI檢查，其中有25例在MRI 檢查前行CT掃描，據(jù)MRI影像改變 ，腫瘤形態(tài)各異，以橢圓型居多，扁平狀較少。腫瘤直徑大�。盒∮诘扔�2cm者4例(6.7%) ；2～3.5cm l5例(25%)；3.5cm以上至6cm 36例(60%)；大于6cm者5例(8.3%)。
　　28例術(shù)前行全腦血管造影(DSA)檢查，腦膜中動脈供血4例，腦膜垂體干供血4例，咽升動脈 、腦膜垂體干及腦膜中動脈混合供血15例，未明確供血動脈5例。
　　4.手術(shù)方法：全部病例均在全麻下行顯微手術(shù)切除腫瘤。手術(shù)入路：幕上下聯(lián)合切口經(jīng)巖 骨 乙狀竇前入路33例，顳枕經(jīng)小腦幕入路14例，乙狀竇后入路7例，幕上下聯(lián)合切口橫竇上 下入路2例，額顳翼點(diǎn)入路4例。

結(jié)　　果

　　腫瘤切除程度：本組60例顯微鏡下全切除43例，占71.6%；次全切除9例(15%)； 大部切除8例(13%)。采用經(jīng)乙狀竇前入路手術(shù)33例，腫瘤全切除29例，全切率為88%：60例 患者中有29例術(shù)后出現(xiàn)了新的神經(jīng)功能障礙，包括偏癱6例，第Ⅲ顱神經(jīng)麻痹8例，第Ⅴ顱神 經(jīng)障礙11例，第Ⅵ顱神經(jīng)麻痹15例、第Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)麻痹分別為6例和7例，第Ⅸ顱神經(jīng)功能 障礙3例，失語5例，5例有暫時性腦脊液漏，2例腦積水，死亡2例(3.3%)，均為手術(shù)后腦內(nèi) 血腫病例，一例經(jīng)2次手術(shù)清除血腫在術(shù)后第5天死亡，另一例術(shù)后當(dāng)天因巨大腦內(nèi)血腫死亡 。
　　隨訪：術(shù)后存活58例均得到隨訪。隨訪時間6～48月，偏癱6例中4例未能恢復(fù)，另2例術(shù)后1 月肌力恢復(fù)至Ⅳ度。8例動眼神經(jīng)麻痹患者中，5例于3個月內(nèi)恢復(fù)，均為不全麻痹者，5例失 語患者均于術(shù)后3～6個月內(nèi)恢復(fù)。9例次全切除的病人有5例手術(shù)后3～6月對殘留腫瘤基底 部 行r刀治療。9例病人在隨訪期間無腫瘤復(fù)發(fā)。8例大部切除病人中有2例分別在手術(shù)后3年及3 年4月再次手術(shù)行次全切除術(shù)。

討　　論

　　巖骨斜坡腦膜瘤嚴(yán)格說是指生長于Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ及后組顱神經(jīng)出顱部位 內(nèi)側(cè)的中上斜坡腦 膜瘤。下1/3斜坡或舌下神經(jīng)孔內(nèi)側(cè)的腦膜瘤歸于枕大孔區(qū)腫瘤。巖斜腦膜瘤同其它部位的 腦膜瘤一樣，發(fā)病緩慢，癥狀多為頭痛，病史可長達(dá)幾年甚至十幾年，常被誤診為其它非器 質(zhì)性病變。出現(xiàn)顱神經(jīng)功能障礙，也是本部位腫瘤常見特征。本組60例患者主要癥狀包括頭 痛頭暈、復(fù)視、力弱、步態(tài)障礙、聽力減退、面部麻木和進(jìn)食水嗆咳。體征中以顱神經(jīng)損傷 最為常見，共45例，占75%；其次為顱內(nèi)壓增高，眼底水腫，占25%；共濟(jì)失調(diào)占19%，偏癱 及半身感覺障礙分別為14%及12%。病變越大，受累的神經(jīng)越多，直至出現(xiàn)多組顱神經(jīng)功能 損害及顱內(nèi)壓增高癥狀。后期病情發(fā)展較快，是腫瘤壓迫腦干導(dǎo)致腦干功能失代償，腦干缺 血水腫及腦脊液循環(huán)障礙的結(jié)果。
　　隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，巖斜區(qū)腦膜瘤的診斷并不困難，但必須認(rèn)識此病，才不會造成誤診 或漏診。本組有十幾例病人幾年或幾個月前在外院行CT檢查，因未行增強(qiáng)而漏診失去早期手 術(shù)治療的機(jī)會。特別是平掃CT因顱底骨性偽跡多，腫瘤為等密度而可能遺漏增強(qiáng)CT則多可確 診。
　　MRI檢查最為重要，不僅能明確診斷，對判斷預(yù)后也有幫助。如腫瘤形態(tài)，呈圓形或橢圓形 ，較分葉狀腫瘤對腦干的壓迫輕，對血管粘連及包饒的機(jī)會少，但腫瘤質(zhì)硬韌，切除困難， 而分葉狀腫瘤有邊界，無包膜，質(zhì)軟易切除。如果腦干軟膜未被破環(huán)術(shù)后反應(yīng)小。腫瘤與腦 干粘連程度的判斷主要是在MRI的T1，T2像上看腫瘤與腦干間的蛛網(wǎng)膜層是否缺失，腦干水 腫是腦干軟膜受損的指征，對于這一指征，手術(shù)前三天宜應(yīng)用一定量的皮質(zhì)醇及脫水劑治療 。MRI加強(qiáng)像，對判斷腫瘤血供有很大幫助。對血供豐富者行術(shù)前DSA檢查是必要的。本組28 例患者行DSA檢查，證實(shí)巖斜腦膜瘤主要由頸外動脈系統(tǒng)供血。對于供血動脈極為豐富的8例 患者，行頸外動脈結(jié)扎后即行開顱切除腫瘤，對手術(shù)中減少出血有很大幫助(本組沒有手術(shù) 前經(jīng)血管內(nèi)行腫瘤供血動脈栓塞的病例)。
　　巖斜腦膜瘤解剖部位較特殊，手術(shù)入路經(jīng)過了許多變遷。早在1925年Dandy首先提出枕下入 路切除斜坡腦膜瘤。1973年Drake采用顳下入路剪開小腦幕切除斜坡腦膜瘤。1966年Hitsel berger及Horse在原有經(jīng)巖骨乙狀竇后入路的基礎(chǔ)上，磨除巖骨擴(kuò)大骨性暴露范圍，由乙狀 竇前入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤，但因手術(shù)器械及顯微外科技術(shù)的限制，死亡率及并發(fā)癥都很高 。1973年Drake采用顳下入路剪開小腦幕切除斜坡腫瘤。1982年Yasargil經(jīng)改良翼點(diǎn)入路切 除20例斜坡腦膜瘤，并根據(jù)腫瘤生長部位將后顱窩腦膜瘤進(jìn)行分類，提出了巖骨斜坡腦膜瘤 這一新概念，手術(shù)死亡率也降至10%，主要手術(shù)并發(fā)癥20%，然而顱神經(jīng)損傷率仍達(dá)50% ［3］。1990年以來報(bào)告較多利用各種手術(shù)入路切除巖斜腦膜瘤，結(jié)果表明，顯微外科技 術(shù)和選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路是全切除腫瘤的保證。 本組60例采用顯微外科技術(shù)和不同的手術(shù)入路切除腫瘤，取得了滿意的效果。
　　通過本組病例手術(shù)入路與腫瘤切除程度及預(yù)后的比較，我們體會到乙狀竇前入路是最佳的選 擇。本組利用乙狀竇前入路手術(shù)33例，腫瘤全切除29例(88%)，該入路的最大優(yōu)點(diǎn)是將巖骨 磨 除后，，利用骨性空間行腫瘤切除，減少腦組織損傷，直接處理腫瘤基底部減少出血，消除了 斜 坡與巖骨的夾角，而巖斜區(qū)腦膜瘤的基底就在此夾角內(nèi)，增加了手術(shù)野的暴露。巖骨的磨除 ，以暴露充分為目的，過分磨除骨性半規(guī)管及迷路耳蝸不但可使面聽神經(jīng)損傷，而且會增加 術(shù)后腦脊液漏的機(jī)會。
　　影響腫瘤全切除的因素，有以下幾個方面：(1)腫瘤侵及海綿竇，影像學(xué)提示海綿竇受累是 限制腫瘤全切的一個重要因素，如有明顯的復(fù)視或面部感覺受損，是腫瘤侵及海綿竇內(nèi)的指 征。術(shù)后第Ⅲ顱神經(jīng)的損傷會給病人帶來很大的精神痛苦，不顧顱神經(jīng)的損傷，過分追求全 切除腫瘤是不值得提倡的。(2)對于老年人特別是一般狀況較差者，包繞血管及與腦干粘連 緊密的腫瘤，不必勉強(qiáng)全切除，次全或大部切除即可，有資料表明，對未全切除的腫瘤多 年 隨訪，并未發(fā)現(xiàn)腫瘤明顯增大。(3)對有血管及腦干軟膜的侵及，且與腦干粘連緊密 者，故不 必勉強(qiáng)切除，殘留薄層是有價(jià)值的，以利于腦干功能的保護(hù)。(4)侵蝕顱底骨質(zhì)的腫瘤全切 除困難，切除時避免造成顱神經(jīng)或頸內(nèi)動脈的損傷。
　　術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后處理：巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)后，多數(shù)出現(xiàn)新的顱神經(jīng)損害，以三叉神經(jīng)、外 展神經(jīng)、滑車神經(jīng)最常見，腫瘤向CPA發(fā)展時可有面神經(jīng)損害。腦脊液漏主要為巖骨磨除后 創(chuàng)面骨蠟封閉不嚴(yán)密所致，只要注意多可避免；一旦出現(xiàn)應(yīng)取半坐位，并作腰穿持續(xù)外引流 ，均可治愈。因術(shù)野創(chuàng)面大，硬膜縫合不嚴(yán)密，皮下積液并不少見。術(shù)后即用彈力繃帶包扎 是防止積液的有效措施。手術(shù)后3個月或半年復(fù)查MRI，如有腫瘤殘存，提倡行伽瑪?shù)毒植?治療。

作者單位：張俊廷(北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科，100050)
王忠誠(北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科，100050)
賈桂軍(北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科，100050)
吳震(北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科，100050)

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    責(zé)任編輯：劉小蝸 

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