本文關(guān)鍵詞：靶向治療時(shí)代胃腸間質(zhì)瘤的外科理念，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

胃間質(zhì)瘤27例診治分析 首席醫(yī)學(xué)網(wǎng)      2010年11月22日 11:39:00 Monday  

作者：胡衛(wèi)東， 于立濤， 梅廣林， 崔小鵬　    作者單位：(南通大學(xué)附屬醫(yī)院普外科2組， 南通 226001)

【摘要】  目的：研究胃間質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)及診治方法。方法：對(duì)2005年1月-2010年1月本院收治的27例胃間質(zhì)瘤患者的臨床表現(xiàn)和診治方法進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本組均行手術(shù)切除治療，行局部切除7例，半胃切除19例，全胃切除1例。CD117(+)100.0%(27/27)，CD34(+)85.5%(23/27)。結(jié)論：手術(shù)完整切除仍是原發(fā)可切除胃間質(zhì)瘤的治療首選，聯(lián)合伊馬替尼治療可顯著改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】  胃間質(zhì)瘤;免疫組化;臨床特征;手術(shù)治療

　胃腸道間質(zhì)瘤的概念由Mazur等[1]于1983年最先提出。該腫瘤過(guò)去往往被診斷為平滑肌瘤或神經(jīng)鞘膜瘤。近年來(lái)臨床病理學(xué)研究表明，胃腸道間質(zhì)瘤是一種獨(dú)立起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞的腫瘤，腫瘤組織對(duì)CD34和CD117(c-kit蛋白)呈陽(yáng)性反應(yīng)[2]。研究顯示胃腸道間質(zhì)瘤在起源、基因表達(dá)、免疫組化檢測(cè)、分子靶向治療等方面具有獨(dú)特性，是一類獨(dú)立的實(shí)體瘤。胃腸道間質(zhì)瘤中又以胃間質(zhì)瘤為最常見(jiàn)，約占到總發(fā)病數(shù)的60%~70%。本文對(duì)南通大學(xué)附屬醫(yī)院普外科2005年1月-2010年1月收治的有完整病理及免疫組化資料的27例胃間質(zhì)瘤患者進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床特征及診治方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組27例，其中男13例，女14例;年齡31~81歲，平均62.8歲;首發(fā)癥狀表現(xiàn)為上腹痛或上腹不適者12例，嘔血或黑便者10例，腹部腫塊者3例，吞咽困難者1例，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)者1例。經(jīng)胃鏡診斷者20例，主要表現(xiàn)為黏膜下隆起性病變，其中經(jīng)內(nèi)鏡下超聲診斷者3例，活檢取得梭形細(xì)胞腫瘤病理者4例，，依據(jù)CT或MRI診斷者6例，1例為術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)。

　　1.2 治療方法

　　本組病例均行手術(shù)治療。其中行局部切除術(shù)7例，行近端胃大部分切除術(shù)12例，行遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)7例，行全胃切除術(shù)1例。

　　2 結(jié) 果

　　所有患者均痊愈出院。腫瘤直徑0.8~30 cm，≤5 cm 15例，>5 cm 12例。行半胃或全胃切除的20例病例中胃周淋巴結(jié)均未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。本組光鏡下可見(jiàn)組織學(xué)上富于梭形細(xì)胞或上皮樣細(xì)胞的間葉源腫瘤(圖1，見(jiàn)封二)。免疫組化CD117陽(yáng)性27例(100.0%)，CD34 陽(yáng)性23例(85.5%)。其中低度侵襲危險(xiǎn)性19例(70.4%)，中度侵襲危險(xiǎn)性6例(22.2%)，高度侵襲危險(xiǎn)性2例(7.4%)(圖2~3，見(jiàn)封二)。

　　3 討 論

　　本組研究發(fā)現(xiàn)胃間質(zhì)瘤有以下特點(diǎn)：(1)常發(fā)生于成年人，但以老年人多見(jiàn)，本組平均年齡達(dá)62.8歲;(2)臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，但以上腹疼痛不適(12/27例)和消化道出血(10/27例)最為常見(jiàn);(3)本病術(shù)前確診困難，胃鏡是診斷胃間質(zhì)瘤最常用的方法。本組有20例通過(guò)胃鏡而獲術(shù)前診斷。胃間質(zhì)瘤胃鏡下往往表現(xiàn)為黏膜下隆起性病變，病變較大者可出現(xiàn)火山口樣潰瘍。病變較小者，黏膜下隆起往往不甚明顯，活檢又難以取到腫瘤組織，可加做胃鏡下超聲，以發(fā)現(xiàn)較小的病灶。對(duì)于以胃腔外生長(zhǎng)為主的病灶，可行CT、MRI等影像學(xué)檢查，了解腫瘤部位、大小和局部侵犯情況，并在術(shù)前初步判斷胃間質(zhì)瘤的侵襲度。

　　近年來(lái)隨著伊馬替尼的臨床應(yīng)用，胃間質(zhì)瘤的外科治療模式發(fā)生了根本改變。但外科完全切除仍是原發(fā)局限可切除胃間質(zhì)瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胃間質(zhì)瘤基本屬于惡性腫瘤的范疇，因此完整切除是外科手術(shù)的主要目標(biāo)。Ahmed等[4]研究發(fā)現(xiàn)顯微鏡下切緣狀態(tài)(陰性或陽(yáng)性)是腫瘤復(fù)發(fā)的重要預(yù)后因素。筆者認(rèn)為對(duì)于<5 cm的腫瘤可行局部切除，并需距腫瘤邊緣3 cm。必要時(shí)術(shù)中送冰凍病理切片以保證切緣陰性。而對(duì)>5 cm的腫瘤或距賁門(mén)或幽門(mén)過(guò)近的胃間質(zhì)瘤可行半胃或全胃切除。明顯侵襲性生長(zhǎng)的，切緣應(yīng)距腫瘤5 cm以上。本組行局部切除7例，半胃切除19例，全胃切除1例，切緣均未見(jiàn)腫瘤累及。手術(shù)中應(yīng)遵循無(wú)瘤原則，避免與腫瘤直接接觸，并應(yīng)盡量防止腫瘤破裂。對(duì)有周圍臟器侵犯的胃間質(zhì)瘤可選擇聯(lián)合臟器切除。胃間質(zhì)瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低(<2%)。除非術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，不必常規(guī)淋巴結(jié)清掃。本組行半胃及全胃切除的20例病例中胃周圍淋巴結(jié)病檢均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，亦證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

　　胃間質(zhì)瘤對(duì)傳統(tǒng)放化療均不敏感。隨著伊馬替尼的臨床應(yīng)用，胃間質(zhì)瘤預(yù)后有了明顯的改觀。伊馬替尼是一種酪氨酸激酶抑制劑，可抑制酪氨酸激酶活化，導(dǎo)致細(xì)胞增殖受到抑制，并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。資料顯示：接受完整切除的胃間質(zhì)瘤患者術(shù)后應(yīng)用伊馬替尼可顯著降低復(fù)發(fā)率[5-6]。因此術(shù)后應(yīng)用伊馬替尼能延緩腫瘤復(fù)發(fā)，提高胃間質(zhì)瘤的療效。對(duì)無(wú)法手術(shù)切除或轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的胃間質(zhì)瘤患者應(yīng)用伊馬替尼也可明顯改善其預(yù)后。

【參考文獻(xiàn)】
  　[1] 姚嬋, 施公勝. CD117 陰性胃腸道間質(zhì)瘤的臨床病理及超微結(jié)構(gòu)分析[J]. 南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2009, 29(3):169-171, 175.

　　[2] Mazur MT, Clark HB. Gastric stromal tumors. Reappraisal of histogenesis[J]. Am J Surg Pathol, 1983, 7(6): 507-519.

　　[3] 葉穎江, 王彬. 靶向治療時(shí)代胃腸間質(zhì)瘤的外科理念[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2010, 30(4):250-253.

　　[4] Ahmed I, Welch NT, Parsons SL, et al. Gastrointestinal stromal tumors(GIST)-17 years experience from Mid Trent Region(United Kingdom)[J]. Eur J Surg Oncol, 2008, 34(4):445-449.

　　[5] DeMatteo RP, Owzar K, Maki R, et al. Adjuvant imatinib mesylate increases recurrence free survival(RFS)in patients with completely resected localized primary gastrointestinal stromal tumor(GIST):North American Intergroup phase III trial ACOSOG Z9001[abstract][J]. ASCO Annual Meeting, 2007, 25(Suppl 18): A10079.

　　[6] 曹鵬, 朱正龍, 張偉. 胃腸道間質(zhì)腫瘤38例臨床病理分析[J]. 南通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版, 2007, 27(2):111-112.

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