本文關(guān)鍵詞：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的外科治療，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的外科治療體會(huì) 首席醫(yī)學(xué)網(wǎng)      2009年01月14日 09:30:03 Wednesday  

作者：陳松濤，王欣平    作者單位：吉林省人民醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春

【摘要】  目的：對(duì)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PHPT）的臨床診斷和外科治療等問(wèn)題進(jìn)行的研究和討論。方法：對(duì)1996年7月～2006年1月收治的22例PHPT患者治療資料進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果：本組病例中以骨骼、泌尿系病變?yōu)橹饕Y狀，生化檢查中血鈣、堿性磷酸酶、血甲狀旁腺激素（PTH）高于正常值，17例為甲狀旁腺腺瘤，5例為甲狀旁腺增生，22例術(shù)后均出現(xiàn)低血鈣癥狀。結(jié)論：PHPT發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)多樣易誤診，B超、骨X線、CT檢查，結(jié)合血鈣、磷、甲狀旁腺激素測(cè)定對(duì)本病做出正確診斷，診斷明確的PHPT患者，手術(shù)的療效確切。

【關(guān)鍵詞】  原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PHPT）；甲狀旁腺腺瘤；甲狀旁腺增生；骨質(zhì)疏松；高鈣血癥

 Surgical treatment experience of primary hyperparathyroidism

    CHEN Song-tao，WANG Xin-ping (Department of General Surgery，Jinlin Provincial People`s Hospital，Changchun 130021，China)

    Abstract： Objective To discuss the clinical diagnosis and surgical treatment of primary hyperparathyroidism (PHPT). Method  The clinical data of 22 cases of PHPT treated surgically between July 1996 and Jan 2006 were analyzed. Results  Abnormalities in skeletal or urinary systems were the most noticeable symptoms in most patients. Serum calcium，serum alkaline phosphatase（AKP）and parathyroid hormone（PTH）were all over the upper limit. The adenoma of parathyroid was proven in 17 cases， hyperplasia in 5， 22 suffered from hypocalcemia after removal of the sick parathyroids， and calcium was given to ameliorate hypocalcemia. Conclusion  The incidence of PHPT is low， and its clinical manifestations vary greatly， which easily lead to misdiagnosis. Ultrasound， X-ray changes of bones， CT， together with clinical manifestation， detection of blood calculus， phosphor and parathyrine， may make an accurate diagrosis of the disease. The operative effect is good for an accurate diagnosis of PHPT patients.

    Key Words： Hyperparathyroidism； Parathyroid； Hyperplasia； Osteoporosis； Hypercalcemia

    原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PHPT）臨床少見(jiàn)，但表現(xiàn)多樣缺乏特征性，極易引起誤診和漏診延誤治療。我院1996年7月～2006年1月經(jīng)手術(shù)治療PHPT患者22例。本文著重討論該病的診斷特點(diǎn)、手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題、術(shù)后處理及護(hù)理特點(diǎn)。

    1  臨床資料 

    1.1  一般資料：自1996年7月～2006年1月，我院手術(shù)治療PHPT患者22例。其中男9例，女13例。年齡29～58歲，平均42歲。

    1.2  臨床表現(xiàn)：以骨骼改變?yōu)槭装l(fā)癥狀的有15例，主要表現(xiàn)為，雙側(cè)足跟痛、雙髖及腰痛逐漸加重，累及全身骨痛。行走困難，左右搖擺，身高降低，均曾多次就醫(yī)診斷為類風(fēng)濕，按風(fēng)濕治療無(wú)效，1例出現(xiàn)股骨干病理骨折。以泌尿系結(jié)石為首發(fā)癥狀的有6例，表現(xiàn)為雙側(cè)腎結(jié)石反復(fù)發(fā)作（2例行腎結(jié)石手術(shù)，4例行碎石后均有復(fù)發(fā)）。另有6例形體消瘦、矮小、步態(tài)不穩(wěn)，兩指間距離大于身高，上部身體大于下部，還有9例不同程度的骨叩擊痛。本組中8例觸及頸部腫物，大者1.5cm×1.0cm，小者1.0cm×0.5cm。其余者未觸及明顯腫物。

    1.3  臨床輔助檢查：本組22例測(cè)定血鈣均有數(shù)次增高，至2.80～3.28mmol/L，血磷<0.65～0.97mmol/l者15例。本組中測(cè)定血氯磷比例均超過(guò)33。22例血清甲狀旁腺素（PTH）均高于10pmol/L，堿性磷酸酶高于90.0 IU /L者20例，正常者2例。24小時(shí)尿鈣排出量>5mmol者8例，2.5～5mmoL者14例。本組22例術(shù)前均作頸部彩超檢查，20例發(fā)現(xiàn)甲狀腺背面于頸總動(dòng)脈之間有腫塊影與甲狀腺毗鄰。本組行胸部、腹部、骨盆、胸腰椎、顱骨、四肢X線平片檢查17例，CT檢查5例，顯示頭顱骨密度減低（顱蓋骨磨砂玻璃或顆粒樣改變6例），骨板變薄，骨膜下皮質(zhì)吸收，腰椎、骨盆、四肢骨骨質(zhì)疏松、脫鈣，骨小梁模糊不清15例。另有4例骨盆雙髂骨翼多處泡沫樣囊性改變。

    1.4  治療：22例均經(jīng)手術(shù)治療。術(shù)后病理證實(shí)16例為甲狀旁腺腺瘤，14例為單發(fā)腺瘤，2例為多發(fā)腺瘤。單發(fā)腺瘤右上甲狀旁腺3例，右下6例，左下5例，多發(fā)腺瘤2例均為左右側(cè)下極。均行甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)。1例位于胸骨后，取出腫物送快速病檢，報(bào)告為甲狀旁腺腺瘤，主細(xì)胞型。另有4例病理證實(shí)為甲狀旁腺增生，術(shù)中根據(jù)術(shù)前測(cè)定的甲狀旁腺素水平，作相應(yīng)增生旁腺切除。1例子位于胸腺內(nèi)探查到0.5cm×0.3cm左右軟性腫物，呈淡黃色界線清楚，切除腫物送快速病檢，病理報(bào)告為甲狀旁腺增生，探查其余的甲狀旁腺均正常。22例子中有5例術(shù)中染色探查病變腺體。

    2  結(jié)果 

    手術(shù)的22例患者中術(shù)后均出現(xiàn)血鈣明顯下降，部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低鈣血癥，低鈣血癥一般持續(xù)1周以上，本組中有5例持續(xù)2周以上。一般采用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，也可放入液體中靜脈滴注，2～3次/d也可以口服鈣劑同時(shí)給10%硫酸鎂4ml，2次/d肌內(nèi)注射，另外每日口服Vit D 800～1 000IU。

    在手術(shù)切除成功的22例患者中，均進(jìn)行了1～5年的隨訪。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查血鈣、尿鈣、血磷、血堿性磷酸酶均正常�；颊吖趋腊Y狀明顯改變，X線攝片均有明顯的鈣鹽沉著。術(shù)后半年骨骼癥狀消失，能正常行走、勞動(dòng)、恢復(fù)正常工作，泌尿系結(jié)石患者隨訪1～5年結(jié)石未再?gòu)?fù)發(fā)。

    3  討論 

    3.1  診斷的特點(diǎn)：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥不是常見(jiàn)的多發(fā)病，早期無(wú)特有的臨床癥狀，多不引起重視，因此很難發(fā)現(xiàn)。早期診斷主要依靠生化檢查，其實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)：①血鈣增高；②血磷降低；③高尿鈣；④血氯磷比高于33；⑤高甲狀旁腺素血癥。若這5項(xiàng)均具備，診斷正確率可達(dá)90%以上［1］。

    有癥狀型PHPT診斷一般不太困難，臨床上泌尿系病變以尿路結(jié)石為主要表現(xiàn)，其成份是草酸鈣或硫酸鈣，在腎結(jié)石的患者中約4%有甲狀旁腺腺瘤［2］；骨型以骨骼脫鈣為主要表現(xiàn)，本組患者多數(shù)有雙側(cè)足跟痛，逐漸出現(xiàn)全身痛、兩髂及腰痛，行路困難，左右搖擺步態(tài)不穩(wěn)，重癥患者，有不同程度的骨叩擊痛。CT及X線片：骨質(zhì)稀疏、變薄、變形，骨內(nèi)有多處透明的囊腫影，在顱骨、指骨、盆骨、脊柱脫鈣明顯，Ellis［3］認(rèn)為僅憑顱蓋骨的磨砂玻璃和顆粒樣表現(xiàn)，2/3患者可確診本病。實(shí)驗(yàn)室：血鈣超過(guò)3.0mmol/l，血磷低至0.65～0.97mmol/l，血中堿性磷酸酶增高，尿鈣24h超過(guò)5mmol。彩超檢查：在甲狀腺后方或外側(cè)與頸總動(dòng)脈之間有腫塊影，血運(yùn)較豐富，可作參考。對(duì)血鈣間歇性升高者（甲狀旁腺腺瘤的活動(dòng)性呈“脈沖式分泌”），可考慮作锝99甲狀旁腺顯像。甲狀旁腺激素水平超過(guò)正常2倍是PHPT的確診標(biāo)準(zhǔn)［4］。經(jīng)選擇性動(dòng)脈造影取得的血清標(biāo)本，測(cè)定PTH量，可診斷，同時(shí)還可定位。手術(shù)中暗紫色的圓形、質(zhì)軟的腫物不與甲狀旁腺為一體，可考慮甲狀旁腺腺瘤，術(shù)中快速病理檢查是可靠的準(zhǔn)確診斷。

    3.2  手術(shù)的有關(guān)問(wèn)題：典型的甲狀旁腺功能亢進(jìn)或無(wú)典型癥狀而診斷明確，無(wú)手術(shù)禁忌證者應(yīng)手術(shù)治療。PHPT手術(shù)成功的關(guān)鍵在于尋找病變腺體。因此對(duì)異常甲狀旁腺的識(shí)別非常重要，其方法：一是肉眼判斷，正常甲狀旁腺多為扁圓或卵圓形，增生時(shí)呈球形，正常為5mm×3mm×2mm左右，如豆粒大小，紅棕或黃色，富有血管，有時(shí)外觀與脂肪相似，若投入生理鹽水中，甲狀旁腺下沉，脂肪組織漂浮。其二，蘇木素伊紅染色法或鋨胭脂紅染色法，兩者都有判定意義，而鋨胭脂紅染色正確率為100%［5］。鋨胭脂紅細(xì)胞內(nèi)脂肪染色有助于手術(shù)中對(duì)輕度增大的腺體提供正確的功能判斷價(jià)值。另外還可以手術(shù)前1h靜脈輸入美蘭染色（按2～2.5mg/kg加入5%葡萄糖液中輸注），被染色甲狀旁腺呈紫藍(lán)色，偶爾有縱隔淋巴結(jié)和某些甲狀腺腺瘤呈淡藍(lán)色。應(yīng)用美蘭是安全的，它具有較高的特異性。偶爾有惡心和低血壓，而中止輸注后癥狀即消失。文獻(xiàn)報(bào)道，大劑量給藥可引起亞鐵血紅蛋白血癥，亞鐵血紅蛋的正常值<1.5%，通常低于20%的水平不會(huì)產(chǎn)生癥狀［6］。美蘭能使甲狀旁腺染色，但須找到蘭色的腺體，所以術(shù)中仔細(xì)，充分的探查是必要的。因甲狀旁腺腺瘤多系單發(fā)［7］，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯病變腺體，予切除，而同側(cè)另一枚甲狀旁腺正常時(shí)則可結(jié)束手術(shù)而暫不探查對(duì)側(cè)［8］。對(duì)術(shù)前頸部無(wú)腫物觸及的，而術(shù)前又無(wú)法確定甲狀旁腺的形態(tài)改變的PHPT，染色后術(shù)中探查雙側(cè)甲狀腺后側(cè)及其周圍，若有染色結(jié)節(jié)取出送快速病檢，報(bào)告為甲狀旁腺腺瘤即可確定，手術(shù)切除。若報(bào)告為甲狀旁腺增生，需同時(shí)探查雙側(cè)的甲狀旁腺，因?yàn)榧谞钆韵僭錾灰欢ㄊ菃伟l(fā)在一個(gè)腺體，也可能是多發(fā)。若單發(fā)，行病變單腺體切除。若兩側(cè)3個(gè)腺體增生，根據(jù)情況，作3個(gè)病變腺體切除，保留一個(gè)正常腺體。若4個(gè)腺體增生，需根據(jù)甲狀旁腺素的水平，概算切除腺體的量而定，也就是剩余的腺體所產(chǎn)生的甲狀旁腺素應(yīng)在正常的水平。也就是可選擇性病變腺體切除，多能取得滿意的療效。另有文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠期甲旁亢80%出現(xiàn)自發(fā)性流產(chǎn)、死胎、新生兒抽搐等并發(fā)癥，早期者應(yīng)中止妊娠，中晚期者手術(shù)時(shí)間應(yīng)選擇在妊娠3～6個(gè)月期間［9］。

    3.3  術(shù)后處理：甲狀旁腺腺瘤的切除，可由高鈣血癥而導(dǎo)致一時(shí)性的低鈣血癥，一般數(shù)小時(shí)后患者口唇、面部感覺(jué)麻木，繼之，手指及肌肉抽搐，拇指強(qiáng)烈內(nèi)收，掌指關(guān)節(jié)屈曲，形如鷹爪狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥或癲癇樣抽搐，還可伴有喉痙攣和喘鳴，頻繁發(fā)作。此時(shí)應(yīng)立即抽血、查血鈣、磷，以了解鈣的水平，為補(bǔ)鈣的量提供參考，經(jīng)靜脈補(bǔ)充鈣、抽搐可緩解。手術(shù)后每日需給補(bǔ)充葡萄糖酸鈣6～12g（按重量含鈣9%），根據(jù)術(shù)后血清鈣的測(cè)定，可大致確定每日補(bǔ)鈣的量，降低血磷也很重要，治療原則是補(bǔ)充鈣和限制磷，每天口服600IU維生素D，逐漸加到每日攝入800～1  000IU，也可給雙氫速變固醇（AT-10）0.5～3.0ml/d，一般將血清鈣保持在2.0～2.5 mmol/L 之間。術(shù)后監(jiān)測(cè)血鈣、尿鈣、血磷及堿性磷酸酶，抽搐發(fā)作時(shí)給補(bǔ)鈣同時(shí)肌內(nèi)注射10%硫酸鎂4ml�；颊叱榇ぞ徑�，血鈣、磷、堿性磷酸酶連續(xù)檢測(cè)數(shù)日均正常，患者可出院。

    3.4  護(hù)理特點(diǎn)：甲旁亢患者手術(shù)前是處于高鈣血癥的情況，而手術(shù)后由原來(lái)高血鈣突然的變成低血鈣，不僅如此，高鈣血癥時(shí)，血氯常升高，血碳酸氫鹽常降低，可出現(xiàn)代謝性酸中毒［10］，內(nèi)環(huán)境的改變對(duì)機(jī)體是嚴(yán)重的打擊，使機(jī)體處于應(yīng)激的狀態(tài)下，患者可出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)，，如電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡。臨床最突出的表現(xiàn)是抽搐、拇指強(qiáng)烈內(nèi)收、掌指關(guān)節(jié)屈曲，形如鷹爪狀，面部肌肉痙攣、發(fā)作時(shí)有疼痛，患者異常的驚恐，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥或癲癇樣全身抽搐。還可伴有喉痙攣和喘鳴，因此必須床頭備好氧氣、氣管切開(kāi)包、吸引器、鎮(zhèn)靜劑（安定、苯巴比妥鈉）、葡萄糖酸鈣等。

    抽搐發(fā)作時(shí)，抽血查血鈣、磷、鎂。靜脈注入10%葡萄糖酸鈣20ml，必要時(shí)可4～6h重復(fù)注射。鎂低時(shí)可給10%硫酸鎂4ml肌內(nèi)注射。

    飲食中要限制含磷高的食物如乳制品、肉類、小米等，必要時(shí)口服氫氧化鋁凝膠，20～30ml/次，3～4次/d，使之與腸道磷鹽結(jié)合，減少磷的吸收。

    認(rèn)真觀察患者，當(dāng)患者自感口唇、面部麻木，震顫時(shí)即應(yīng)靜脈給予鈣劑，最好不等抽搐發(fā)作在要發(fā)作之前用藥為好。作好血鈣、磷、鎂的監(jiān)測(cè)。

    心理護(hù)理尤為重要，甲旁亢患者情緒容易激動(dòng)，需耐心細(xì)致做好心理護(hù)理工作。向患者講解有關(guān)手術(shù)之間的知識(shí)，從而消除緊張情緒利于疾病的早日恢復(fù)。

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