本文關(guān)鍵詞：基于“分子分期”的局部晚期非小細胞肺癌“個體化外科治療”的長期生存結(jié)果，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

局部晚期非小細胞肺癌(Locally Advanced Non-Small Cell Lung Cancer，LANSCLC)由一組高度異質(zhì)性的病例組成，指已伴有縱隔淋巴結(jié)(N2) 和鎖骨上淋巴結(jié)(N3) 轉(zhuǎn)移、侵犯肺尖部和縱隔重要結(jié)構(gòu)(T4) , 用現(xiàn)有的檢查方法未發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移的非小細胞肺癌。其中侵犯縱隔重要結(jié)構(gòu)是指侵犯心包、心臟、大血管、椎體、食管和隆凸。其中大多數(shù)為ⅢA 期、ⅢB 期患者。而對外科在局部晚期非小細胞肺癌治療中得地位，一直存在爭議。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院胸腔外科閆小龍

　　LANSCLC 分類

　　●“偶然性LANSCLC”(incidentally LANSCLC)包括術(shù)前臨床分期Ⅰ、Ⅱ期，但術(shù)后病理檢查才發(fā)現(xiàn)有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例。

　　●“邊緣性LANSCLC”(marginally LANSCLC)是指影像學上有淋巴結(jié)腫大，術(shù)前臨床診斷為ⅢA 期，以及腫瘤已侵犯心臟、大血管、食管和隆凸的ⅢB期肺癌。

　　●“真性LANSCLC”(really LANSCLC)是指通過年剖胸探查術(shù)證實為廣泛侵犯心臟大血管、已不能切除的肺癌。

　　“真性LANSCLC”在不同的醫(yī)院，甚至在相同醫(yī)院的不同醫(yī)療組，其概念可能不完全相同。在某一醫(yī)院經(jīng)剖胸探查認為是不能切除的“真性LANSCLC”，而在另一醫(yī)院再次開胸，能作到腫瘤根治性切除，使其變成為“邊緣性局部晚期肺癌”。

　　治療方法的爭議

　　● LANSCLC 沒有外科手術(shù)指征, 只能應用內(nèi)科治療;

　　●不是外科手術(shù)禁忌證, 可以施行手術(shù)治療。手術(shù)后根據(jù)病理分期和組織學類型, 補充術(shù)后放、化療治療;

　　●嚴格篩選的病例施行新輔助化療+ 外科手術(shù)+ 術(shù)后補充放化療治療的多學科綜合治療。但近年來隨著外科手術(shù)技術(shù)的進步 , 使既往認為不適于手術(shù)治療的部分 Ⅲ A 期和 Ⅲ B 期局部晚期非小細胞肺癌患者經(jīng)過擴大手術(shù)治療, 完全切除腫瘤 , 從根本上改善和消除臨床癥狀 , 提高患者的生存質(zhì)量 , 術(shù)后再輔加化療或放療 , 部分患者可獲得長期生存。

　　T4 非小細胞肺癌的外科治療

　　T4 肺癌包括以下情形：原發(fā)瘤體直接侵犯下列結(jié)構(gòu)：1. 縱隔，包括臂叢神經(jīng)、喉返神經(jīng)、交感神經(jīng)鏈。2. 心臟，包括左心房、右心房、左心室。3. 椎骨，包括椎體、附件。4. 大血管，包括上腔靜脈、無名靜脈、胸主動脈、肺動脈主干。5. 氣管或隆突。6. 食管。7. 同側(cè)不同肺葉內(nèi)轉(zhuǎn)移。

　　T4 非小細胞肺癌的外科治療是胸外科最具挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域之一。周清華等報告了2049 例侵犯心臟大血管的T4 肺癌，施行肺切除擴大部分左心房、上腔靜脈、肺動脈干和部分胸主動脈切除重建的長期隨訪結(jié)果。 全組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.1%;手術(shù)死亡15 例，手術(shù)死亡率為1.02%。全組1、3、5、10 年生存率分別為73.31%、57.93%、31.84% 和22.13%。法國學者Lequalie 等報告了1984-2006 年239 例侵犯心臟大血管局部晚期肺癌的外科治療結(jié)果，手術(shù)死亡率為1%，術(shù)后5 年生存率為38%。法國學者Yildizelli 等報告了271 例T4 肺癌的外科治療經(jīng)驗。肺癌侵犯上腔靜脈、主動脈、食管全組術(shù)后5 年生存率為38%。目前，多數(shù)學者認為侵犯心臟大血管的T4 肺癌，進行有選擇的外科治療具有循證醫(yī)學證據(jù)，長期隨訪結(jié)果證明具有良好的長期生存結(jié)果。對于侵犯大氣道，隆突切除。 Massachusetts General Hospital 報道60 例隆突切除， 5 年生存率51% ( T4N0 )，31% (T4N1)。 北京胸科醫(yī)院，67 例隆突切除1.3.5 年生存率分別為 77.21%,48.23%,32.54%。

　　影響T4 非小細胞肺癌的外科治療遠期效果的重要因素有：一、腫瘤是否完全切除; 二、淋巴結(jié)狀態(tài)，N2 較N1、N0 者預后差。

　　專家推薦T4 外科最佳適應癥：

　　●腫瘤只侵及縱隔單個器官;

　　●淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于N0 和N1;

　　●腫瘤可以完全切除;

　　●腫瘤能否完全切除是影響外科療效的最關(guān)鍵因素。

　　T4 非小細胞肺癌的外科治療的成功在很大程度上取決于手術(shù)醫(yī)生的基礎(chǔ)理論知識和手術(shù)技巧能力、病例選擇的嚴格，，以及醫(yī)院的軟件和硬件條件。因此，需要強調(diào)的是并非所有T4 病例均適宜外科手術(shù)。T4 手術(shù)創(chuàng)傷巨大，技術(shù)難度高，手術(shù)風險和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠遠高于常規(guī)肺癌手術(shù)，因此，T4 肺癌的擴大切除均需經(jīng)過高度選擇。而且，還應以尊重本中心的技術(shù)水平，切不可盲目開展。

　　N2 非小細胞肺癌的外科治療

　　不同的N2 狀態(tài)對預后的影響不同，單站N2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多站N2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的五年生存率分別為 33.8%，20.4%(p=0.016).

　　Ruckdeschel 認為其存在不同預后的四種亞型。

　　● IIIa1：術(shù)前和術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，而術(shù)后病理確診為N2;

　　● IIIa2：術(shù)中發(fā)現(xiàn)N2，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為單組;

　　● IIIa3：術(shù)前分期檢查為N2，有單組或多組轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)無固定;

　　● IIIa4：N2 呈大塊狀或多組轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)固定。

　　N2 非小細胞肺癌外科治療的預后影響因素：

　　●腫瘤是否完全切除;

　　●新輔助化療后腫瘤是否降期;

　　●對化療的反應;

　　●病變化療后病理學改變。

　　專家推薦N2 肺癌的外科最佳適應癥：

　　●對于單站N2 NSCLC(IIIA2 或A3) 腫瘤為T1 或T2, 外科治療是最好的選擇;

　　●新輔助化療后為CR 或PR;

　　●新輔助化療后淋巴結(jié)降期 ;

　　●腫瘤的根治性切除以及肺門和縱隔的系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃, 是病變分期和生存率提高的關(guān)鍵所在;

　　●盡量避免全肺切除;

　　●淋巴結(jié)大塊，固定，多站，結(jié)外侵犯N2 為手術(shù)禁忌。

　　就局部晚期NSCLC 而言,“局部”只是一個臨床概念, 絕不能排除全身亞臨床轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移的存在, 而這正是擴大手術(shù)治療不能解決的問題和失敗的主要原因。如何既消滅局部晚期肺癌微轉(zhuǎn)移, 而又加強腫瘤的局部控制, 從而提高外科治療的效果, 正確的方向是多學科綜合治療。周清華等基于“分子分期”的局部晚期非小細胞肺癌“個體化外科治療”的長期生存結(jié)果的研究顯示，基于肺癌微轉(zhuǎn)移“分子分期”有助于指導選擇外科手術(shù)適應癥、術(shù)前新輔助化療和術(shù)后輔助治療的受益者，能明顯改善病人的預后，提高治愈率和長期生存率，是很有意義的研究方向。

　　結(jié)語

　　總體上，局部晚期非小細胞肺癌的遠期生存還不令人滿意，如何提高綜合治療的效果，應該從以下幾方面著手：

　　●首先, 應當將分子生物學技術(shù)應用于局部晚期肺癌手術(shù)適應證的選擇, 以排除這些局部晚期肺癌可能存在外周血、骨髓或其它部位的微轉(zhuǎn)移, 以便進行更精確的術(shù)前分期和選擇手術(shù)適應證;

　　●其次, 應當開展國內(nèi)多中心隨機對照臨床試驗協(xié)作，取得高水平證據(jù);

　　●第三, 制定科學的，局部晚期肺癌多學科綜合治療的診治指南;

　　●第四, 探索更新的、更加有效的局部晚期肺癌多學科綜合治療新模式、新技術(shù)和新方法。

  本文關(guān)鍵詞：基于“分子分期”的局部晚期非小細胞肺癌“個體化外科治療”的長期生存結(jié)果，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。