本文關(guān)鍵詞：156例神經(jīng)外科靜脈留置導(dǎo)管并發(fā)癥的描述性研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

腫瘤化療病人留置PICC導(dǎo)管期間發(fā)生并發(fā)癥的原因及預(yù)防措施 首席醫(yī)學(xué)網(wǎng)      2011年11月01日 11:26:24 Tuesday  

作者：張玉榮，董紅娟    作者單位：043000，山西省侯馬市人民醫(yī)院。

【關(guān)鍵詞】  腫瘤化療;并發(fā)癥;護(hù)理

　　腫瘤化療病人往往需要多個療程的全身化療，由于化療藥物對外周靜脈具有刺激性，輕者引起靜脈炎，重者滲出引起局部壞死，給病人帶來極大的痛苦，嚴(yán)重影響化療的正常進(jìn)行。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)，可長期使用，減輕和避免了化療性靜脈炎及藥物外滲的發(fā)生，減輕腫瘤化療病人反復(fù)靜脈穿刺帶來的痛苦，保證了療程的順利進(jìn)行。如何長期有效地維護(hù)導(dǎo)管，，預(yù)防PICC導(dǎo)管留置期間各類并發(fā)癥的發(fā)生，保證導(dǎo)管長期有效使用至關(guān)重要。我科自2009年開展PICC以來，不斷地總結(jié)，并積極尋求相應(yīng)護(hù)理對策，取得了一定的成效�，F(xiàn)報告如下。

　　1　資料與方法

　　1.1　一般資料

　　我科2009年3月—2009年12月共行PICC導(dǎo)管置入34例，其中男23例，女11例;乳腺癌6例，胃癌8例，肺癌6例，食管3例，其他11例;右側(cè)上肢29例，左側(cè)上肢5例;經(jīng)貴要靜脈28例，肘正中靜脈4例，頭靜脈2例，插入長度45 cm～56 cm;出現(xiàn)局部滲血者4例，局部腫痛者3例，導(dǎo)管堵塞3例，自行脫出1例，部分脫出2例，導(dǎo)管前端破裂2例，無一例血栓形成。

　　1.2　材料

　　均選用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC，規(guī)格多選用4Fr，可萊褔接頭，3M透明貼膜，封管液為生理鹽水、20 mL注射器。

　　1.3　方法

　　消毒可萊福接頭用20 mL注射器抽好生理鹽水10 mL以上，用脈沖方式正壓封管(在注射最后0.5 mL生理鹽水時，邊注射邊向后拔針)。自下向上拆除原有敷料，檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出，再次洗手，打開無菌換藥包，戴好無菌手套，用石油醚擦除膠布痕跡，用乙醇消毒皮膚3次，直徑達(dá)20 cm，碘伏消毒3次，直徑達(dá)20 cm待干，貼好新的貼膜。標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式：治療間歇期每7 d沖管更換1次貼膜，在每次靜脈輸注、給藥后生理鹽水沖管。

　　2　并發(fā)癥及發(fā)生的原因

　　2.1　局部滲血

　　從臨床資料上看局部滲血為最常見的并發(fā)癥，多在穿刺后24 h～48 h內(nèi)穿刺點(diǎn)局部可見少量滲血，滲血嚴(yán)重者2例，時間持續(xù)3 d～5 d。原因血小板減少及凝血功能異常，導(dǎo)管的粗細(xì)，穿刺的技巧，穿刺時血管損傷，穿刺后未有效壓迫止血及穿刺后肢體過度活動有關(guān)[1]。

　　2.2　感染

　　穿刺局部皮膚紅腫、有觸痛或有膿性分泌物。置管時間均在8周以上。感染主要與置管的途徑、置管時間、置管方式及穿刺點(diǎn)換藥、更換貼膜的操作方法有關(guān)[2]。另外腫瘤病人免疫力低，使用化療藥進(jìn)一步降低了病人的抵抗力，易發(fā)生感染。

　　2.3　導(dǎo)管堵塞

　　導(dǎo)管堵塞3例均為治療間歇期，帶管離院病人維護(hù)不及時致導(dǎo)管堵塞。其原因可因封管方法不當(dāng)，導(dǎo)管打折、長期不輸液，導(dǎo)管長期留置于血管中對血管內(nèi)皮細(xì)胞存在機(jī)械性的刺激，內(nèi)皮細(xì)胞損傷可釋放組織因子，起到促凝作用[3]，病人胸腔內(nèi)壓力改變?nèi)鐒×铱人缘�。�?例均采用連接三通后利用負(fù)壓注入尿激酶，反復(fù)數(shù)次導(dǎo)管暢通，忌強(qiáng)行沖管。

　　2.4　導(dǎo)管脫出

　　本組有1例為腦瘤晚期病人導(dǎo)管置入后2 d因躁動自行將導(dǎo)管拔除，2例為部分脫出，主要是因為不正確的貼膜固定、出汗松動、肢體過度活動等。

　　2.5　導(dǎo)管破裂

　　2例均為連接翼與導(dǎo)管連接處在沖管過程中發(fā)現(xiàn)有液體外滲，原因為導(dǎo)管固定不正確，致固定翼處反復(fù)打折損傷導(dǎo)管。在無菌操作下截掉斷頭重新連接固定翼后繼續(xù)使用至療程結(jié)束。

　　3　預(yù)防

　　3.1　做好留置PIU導(dǎo)管病人及家屬的健康教育工作

　　置管前取得病人的理解和配合，加強(qiáng)對置管病人術(shù)后活動的宣教及日�；顒拥闹笇�(dǎo)及治療間歇期的導(dǎo)管護(hù)理，除護(hù)士詳細(xì)告知外，每位置管病人隨身攜帶護(hù)理手冊，定期更換敷料及沖管護(hù)理并進(jìn)行登記，發(fā)現(xiàn)局部紅腫、疼痛、不適及貼膜松動、卷邊、導(dǎo)管脫出等及時告知護(hù)士，也可用大于貼膜的長筒襪固定局部，導(dǎo)管肢體避免負(fù)重，洗澡前用塑料保鮮膜纏繞好手臂，上下用膠布貼好，以防進(jìn)水，若貼膜潮濕及時更換。

　　3.2　加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)

　　PICC術(shù)屬于高難度技術(shù)操作，醫(yī)院及相關(guān)科室應(yīng)重視這項工作，加強(qiáng)人員的培訓(xùn)是預(yù)防和控制并發(fā)癥的又一重要因素，培養(yǎng)并認(rèn)證具有該項操作資格的專業(yè)人員，以保證護(hù)理質(zhì)量，制定標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程和術(shù)前簽訂協(xié)議制度[4]。嚴(yán)格掌握穿刺置管術(shù)及適應(yīng)證和禁忌證，凝血嚴(yán)重障礙者、肘部靜脈血管和穿刺區(qū)域有感染或損傷、乳腺癌術(shù)后患側(cè)臂靜脈禁忌使用PICC。熟練掌握PICC的穿刺技術(shù)，避免直刺血管減少滲血及反復(fù)穿刺增加感染機(jī)會，出血時掌握按壓方法，適當(dāng)延長按壓時間，必要時止血繃帶加壓包扎，嚴(yán)格掌握正確的沖管、更換貼膜、克萊福接頭的方法，加強(qiáng)責(zé)任心，勤觀察置管病人的情況并及時記錄。

　　3.3　預(yù)防感染

　　穿刺中嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，置管后次日更換貼膜1次，留置期間每周更換貼膜、克萊褔接頭1次，若局部紅腫不適可縮短更換時間，必要時每日1次，穿刺處可放置絡(luò)合碘棉球至紅腫消失[59]。更換貼膜時嚴(yán)格消毒，待干，貼膜固定牢固，方法正確，防止松動脫落。輸液時嚴(yán)格消毒克萊福接口，持續(xù)輸液者每日更換輸液裝置。鼓勵病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化飲食，以增加機(jī)體免疫力。

　　3.4　導(dǎo)管的維護(hù)及護(hù)理

　　置管后經(jīng)X光檢查確認(rèn)導(dǎo)管前端位置，記錄并建立病人檔案，每次更換貼膜時應(yīng)將體外導(dǎo)管S形固定于敷料下，避免牽拉導(dǎo)管引起斷裂、脫出，每次輸液前后均用生理鹽水20 mL脈沖式?jīng)_管，禁止使用小于10 mL的注射器，以免在導(dǎo)管末端產(chǎn)生過大壓強(qiáng)，導(dǎo)致瓣膜破裂，同時不能用于推注造影劑[4]。對煩躁不安者適當(dāng)約束。正確維護(hù)和及時發(fā)現(xiàn)及時處理并發(fā)癥，會延長導(dǎo)管的使用期限，選擇透明貼膜并認(rèn)真記錄更換敷料的時間，定期換藥及沖管非常重要。

　　PICC導(dǎo)管長期有效的留置對腫瘤化療病人治療的順利完成非常重要，加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，嚴(yán)格操作規(guī)程，做好病人及家屬的宣教指導(dǎo)，能有效預(yù)防和減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

【參考文獻(xiàn)】
  　[1]　宋葵，戴雪松.PICC在腫瘤病人應(yīng)用中的護(hù)理問題與對策[J].中華護(hù)理雜志，2007,42(8)：742

　　[2]　徐倩美，應(yīng)波，張紅梅，等.血透病人中心靜脈置管感染原因分析及護(hù)理對策[J].實用護(hù)理雜志，2001,17(11)：22.

　　[3]　陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：2742.

　　[4]　申屠敏，章水娟.156例神經(jīng)外科靜脈留置導(dǎo)管并發(fā)癥的描述性研究[J].中華護(hù)理雜志，2007,42(7)：586.

　　[5]　王秀麗，郭海燕，蘇桂芳，等.頸內(nèi)靜脈置管在268例腫瘤化療病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2011,25(4A)：911912.

　　[6]　李杰紅，張立杰，景雪冰.腫瘤化療病人癌因性疲乏相關(guān)因素的調(diào)查研究[J].護(hù)理研究，2009,23(7A)：17231724.

　　[7]　路 潛，趙 明，龐 冬.消化道腫瘤化療病人營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量狀況的研究[J].護(hù)理研究，2009,23(4C)：10671069.

　　[8]　柏興華，蘇蘭若.PICC在腫瘤化療病人的應(yīng)用及護(hù)理現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2008,22(5C)：13241326.

　　[9]　錢邦妹，蔣進(jìn)枝，王穎霞.King達(dá)標(biāo)理論在腫瘤化療病人心理護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2007,21(8A)：20222023.

　　(本文編輯 郭海瑞)

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